實施腸內營養的難題與對策南京軍區總醫院全軍普通外科研究所任建安實施腸內營養的難題與對策引論：感悟腸內營養實施腸內營養的難題運動功能障礙消化功能障礙對策腸內營養實施前的準備支持途徑、營養配方的選擇腸道粘膜的營養----粘膜營養30%來自動脈血液供應70%來自腔內營養物質----腔內營養組織特異性營養因子----Gln&Dietfiber缺乏腔內營養導致腸功能障礙MarshallJC，ChristouNV,MeakinsJL:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993胃腸道是沒有引流也無法引流的膿腔，是導致多臟器功能衰竭的主要原因。Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有將效地使用腸內營養，這個重危病人就有救了。腸內營養的意義影響EN實施的兩大癥狀腹脹腹瀉實施腸內營養的難題與對策引論：感悟腸內營養實施腸內營養的難題運動功能障礙消化功能障礙對策支持途徑、營養配方的選腸內營養實施前的準備圍手術期EN難點之一:運動障礙腹部手術后急性胰腺炎腹腔感染腸瘺放射性腸損傷其它危重病------消化功能障礙的癥狀：腹脹講話呑入的氣體（氮氣）碳水化合物分解產氣（二氧化碳）細菌發酵纖維產氣（二氧化碳）蛋白質分解產氣（氨、硫化氫、吲哚等）-----消化功能障礙的癥狀：腹瀉脂肪瀉乳化障礙：膽鹽缺乏酯解障礙：脂肪酶缺乏蛋白質消化不良腹瀉胃內變性障礙：胃酸缺乏蛋白酶缺乏：胰腺分泌不足、腸液丟失消化功能障礙的原因消化液分泌減少胃液分泌減少,胃液堿化淤膽,胰液分泌減少消化液丟失腸瘺T管引流胰腺炎致胰漏實施腸內營養的難題與對策引論：感悟腸內營養實施腸內營養的難題運動功能障礙消化功能障礙對策支持途徑、營養配方的選擇腸內營養實施前的準備針對重危病人消化功能障礙加用膽鹽、胰酶消化液回輸采用EN+PN的聯合支持方調整腸內營養液的配方針對總體消化功能障礙

預消化短肽配方僅需少量消化功能即可吸收富含麥芽糖糊精與葡萄糖氮以短肽形式提供低脂，僅為游離脂肪酸脂肪消化吸收障礙解決方案：MCT配方低脂配方：高糖配方中鏈甘油三酯配方經門脈吸收直接進入線粒體代謝針對腸屏障功能障礙：膳食纖維促進結腸粘膜增殖與分化促進水鈉吸收，減少腹瀉減慢糖的吸收調控菌群失調軟化大便短鏈脂脈酸結腸粘膜減少不合理抗生素的使用(主要在腸道排泄的抗生素)可溶性纖維提供腸道原生菌膳食纖維的作用重危病人的腸內營養配方組件膳氮源為短肽非蛋白質熱卡中含部分MCT含可溶膳食纖維單糖含量減產少富含谷氨酰胺精氨酸為生理劑量適量-3脂肪酸實施腸內營養的難題與對策引論：感悟腸內營養實施腸內營養的難題運動功能障礙消化功能障礙對策支持途徑、營養配方的選腸內營養實施前的準備重視腸壁

水腫所致的腸道運動功能障礙慢性水過多嚴重的低蛋白血癥長期臥床會陰部水腫腹膜后水腫腸壁水腫重危病人腸內營養支持可行嗎?可行，但需要有所選擇：時機：促進腸道功能恢復技巧：途徑與配方的藝術TenyearssurveyofNSinGIFs:days應激性高血糖癥

交感N興奮↑↑兒茶酚胺，皮質醇GH，胰高糖素…胰島素抵抗IRTNF-α，ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應性↓糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高

應激性高血糖

細胞內氧化作用↑自由基與過氧化物產生↑誘導單核細胞炎癥因子表達細胞因子釋放↑損傷中性粒細胞與巨噬細胞的殺傷能力及補體功能應激性高糖血癥對免疫功能的影響

應激性高血糖癥1877年ClaudeBernard首次提出。是與體內應激反應相關聯的代謝、免疫反應的結果，受內分泌激素以及細胞因子調控。是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否合并有糖尿病。血糖升高與應激的嚴重程度相關，并成為一獨立的因素影響著重癥病人的預后。高血糖癥與預后↑心肌梗死、冠心病患者的死亡率↑冠脈手術后心律失常、呼吸衰竭發生率↑外科手術后傷口感染率與創傷燒傷后感染率影響急性缺血性腦卒中的預后影響代謝與內環境平衡影響組織纖溶酶原活化因子的治療的效果（tissue-typeplasminogenactivator）高血糖對SICU病人預后的影響

—byKrinsleyJSKrinsleyJSetal:Mix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預后關系血糖濃度（mean）ICU病死率%80~99mg/dL9.6100~119mg/dL12.5>300mg/dL42.5血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關,存活組平均血糖水平高于非存活組。KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478應激性高血糖的管理傳統血糖控制概念：控制血糖于<200mg/dL；主要目的—改善細胞免疫功能，高滲性利尿與酮癥昏迷，酸堿失衡…當今—強化胰島素治療觀念在血糖嚴密監測指導下，嚴格控制血糖水平于理想或正常水平。目的：改善重癥病人的預后，降低死亡率McCowenKCetal.CritCareClin2001;17:107-124MizockBAetal.AmJMed1995;98:75-84IntensiveInsulinTherapy

—VendanBergheG2001&2002RCT,單中心（Belgium）n=1548，SICU，withMV，62%接受心臟手術目標血糖：-傳統治療組180–200mg/dlifBG>215mg/dl，胰島素輸注

-治療組80–110mg/dl，胰島素輸注GreetVBetal.NEnglJMed2001,345:1359-67NEnglJMed2002;346:1586-8Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients[VanDenBG.NJMed,2001]傳統血糖控制嚴格血糖控制P病例數相關并發癥：低血糖有癥狀低血糖死亡率：ICU死亡（全部病人）ICU死亡（住ICU>5d）醫院死亡（全部病人）醫院死亡（住ICU>5d）死于MOF與Sepsis，并發癥發生：住ICU天（中位數，住ICU>5d）呼吸支持時間（中位數，>5dof住ICU）需要腎替代治療合并高膽紅素血癥在ICU發生Sepsis7830.8%0.0%8.0%20.2%10.9%26.3%4.2%15day12day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%16.8%1.0%12day10.0day4.8%22.4%4.2%<0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.003IntensiveInsulinTherapy

—對ICU存活率的影響不管病人既往是否合并有糖尿病，嚴格控制血糖濃度（<110mg/dl），將有助于：縮短術后呼吸機應用時間，降低感染、高膽紅素血癥、多神經病變以及ARF與MODS的發生率；減少住ICU與住院期間病死率。IntensiveInsulinTherapy

—SummarybyVandenBergheIntensiveInsulinTherapy

—byKrinsleyJS結果（vs.Baselinegp，控制平均血糖濃度于131mg/dl）：腎功能不全的再發生率降低75%(12vs.3)感染性休克發生降低44.9%神經病變發生降低59.5%與普外疾病相關的死亡率下降48.8%需要血細胞輸注的機率下降18.7%(25.2%vs.20.5)住ICU天降低10.8%(1.9vs.1.6)總的醫院死亡率下降29.3%（20.9%vs.14.8%,p<.002）IntensiveInsulinTherapy

—SummarybyKrinsleyJS嚴格血糖控制不單可改善接受機械通氣的SICU病人的預后，并不同程度的改善其它類ICU重癥病人的預后。血糖控制應成為今后ICU病人的一項標準的常規治療項目。采用嚴格血糖管理草案將有助于這一目標的實現。重癥病人的血糖管理推薦意見1

任何形式的營養支持，應配合血糖控制，以改善營養底物利用和減少代謝性并發癥。建議控制目標血糖水平在≤150mg％(8.3mmol/L)【5】【6】【7】。心臟術后病人血糖控制水平應當控制在110mg％(6.1mmol/L)）【1】，并避免低血糖發生。（B級）強化胰島素治療強化胰島素治療原則應當包括在營養支持計劃內。原則上經過積極的原發病處理，合理營養支持后血糖仍不能控制者，應當使用外源性胰島素。推薦2

建議在強化胰島素治療時加強血糖監測，及時調整胰島素用量，防治低血糖發生。營養中常見疑問（1）市售支鏈氨基酸液標示含支鏈氨基酸35%-45%,總氨基酸液濃度為多少？

常用支鏈氨基酸液中總氨基酸液濃度僅為7%-10%,35%-45%指支鏈氨基酸占總氨基酸的比例支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意義？

正常人支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA)4，肝病患者為1.6–3.5,高支鏈氨基酸液F值4.0–8.3,復方氨基酸液F值約為2.3

所有高支鏈氨基酸液均適用于肝病嗎？

--------市售支鏈氨基酸液含4%-8%芳香蔟氨基酸,如芳香蔟氨基酸含量偏高，不適合于肝病。對靜脈營養患者進行血脂監測時，血甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自的意義如何？血甘油三酯、膽固醇高于正常對機體不利而極低密度脂蛋白及低密度脂蛋白低于正常對機體不利對患者輸注靜脈營養時有時可觀察到血液脂濁，為什么？

因為血清甘油三酯在血液中清除半衰期為4小時-6小時什么時候采集血標本檢查血清甘油三酯才有意義？最高不能超過多少？

靜脈營養結束后10小時-12小時可采集血標本檢查血清甘油三酯濃度。超過3mmol/l-4mmol/l需停用脂肪乳營養中常見疑問（2）營養中常見誤解（1）補白蛋白比補氨基酸更直接,更營養X

10%的氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g，相當于20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。白蛋白需要在體內分解生成氨基酸后再被利用。營養不良并低蛋白血癥，在實施營養時主要是補充氨基酸和蛋白質嗎X

在這種情況下必需補充足夠的非蛋白熱卡（由糖脂提供）及氨基酸。

Omega-3脂肪酸減輕應激，而Omega-6脂肪酸加重應激,只含Omega-3的脂肪制劑最好---X

Omega-3脂肪酸為亞麻酸，Omega-6脂肪酸為亞油酸及花生四烯酸，均為必需脂肪酸，兩者缺一不可。

中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，長鏈脂肪乳加重肝臟負擔，肝衰時不能輸入長鏈脂肪乳---X

雖然中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，但3種必需脂肪酸（亞麻酸、亞油酸及花生四烯酸）均為長鏈脂肪乳，缺乏時將加重肝脂變，需用中長鏈脂肪乳營養中常見誤解（2）短鏈脂肪乳最短鏈，利用最好，對肝病最有利---X

短鏈脂肪乳主要作用為營養結腸粘膜，亦可能營養小腸粘膜，為腸內營養制劑脂肪在體內的沉積主要是因為攝入過多脂肪---X

機體75%的脂肪由碳水化合物合成，為肥胖的主要原因營養中常見誤解（3）營養中常見原則錯誤忽視術前營養，依賴術后營養忽視腸內營養，依賴靜脈營養不配制三升袋，不注意輸入速度不觀察并發癥，不監測營養效果

國際指南背景加拿大危重病學會加拿大危重病協作研究組加拿大營養家協會加拿大危重病護理協會加拿大臨床營養學會加拿大健康研究學會的營養代謝糖尿病分會ICU醫師外科醫師胃腸病學家營養醫師藥劑師營養學家2003年加拿大機械通氣的危重病人營養支持應用指南參與制定的機構人員組成瑞能?

—降低呼吸商，改善肺功能華瑞制藥市場部2007年6月呼吸系統的生理功能呼吸系統的生理功能是通氣和換氣通氣和換氣的完成需要：呼吸肌、呼吸中樞、心血管系統、神經系統、內分泌系統共同參與>60%(營養不良發生率:%)100%80%60%40%20%0%住院的CF呼吸衰竭COPD>35%21%-74%74%機械通氣住院的呼吸功能不全患者營養狀況惡化達75%(營養不良原因)消化吸收功能障礙攝入不足呼吸肌氧耗增加應激呼吸功率下降CHO攝入過多能量供求失衡使呼吸功能不全

的患者更容易發生營養不良11《實用臨床營養學》2006年2月吳國豪營養不良對呼吸系統的影響呼吸中樞：通氣驅動呼吸肌的結構和功能肺的防御機能營養不良對于全身的損害不受是否存在基礎肺病而影響肺部感染↑肺表面活性物質減少細胞免疫機能↓呼吸肌纖維體積↓呼吸肌力↓損害呼吸道上皮細胞再生↑呼吸肌疲勞↓通氣驅動力《實用臨床營養學》2006年2月吳國豪營養性高碳酸血癥-肺部疾病營養支持時 最主要的代謝并發癥1蔣朱明蔡威<<臨床腸外與腸內營養>>P482呼吸功能不全的病人急需營養支持！呼吸功能不全的患者需要高脂、低糖、富含ω-3脂肪酸的腸內營養制劑提供給組織器官代謝需要的氧，排出二氧化碳，影響全身營養狀況的恢復過多攝入碳水化和物使呼吸肌疲勞加重，高呼吸商增加患者營養性高碳酸血癥的風險；有研究表明高脂膳食可增加肺表面活性物質產量；必需脂肪酸的攝入可使乙酰輔酶A羥化酶和脂肪酸合成酶活性顯著增加ω-3脂肪酸可以下調炎性反應，增強機體免疫“Alldeathsarehatefultomortals,butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer人類痛恨死亡，但最可悲的是被餓死所以：及早喂養你的病人，選擇適合他的營養制劑！瑞能?肺部疾病適用型瑞能?滿足呼吸功能不全患者營養需求高能量，130Kcal/100ml，少量即可提供充足能量；脂肪中1/3占MCT，更快速供能，相對減少輸注和護理時間高能量密度，降低心臟負荷，減輕肺水腫患者入量高脂肪50en%，高必需脂肪酸，降低氧耗和呼吸商，提供肺表面活性物質生成底物；低碳水化合物32en%，減少碳水化合物攝入，降低呼吸肌做工，改善肺功能，防止營養性高碳酸血癥發生高脂低糖，降低呼吸商，符合呼吸功能不全患者代謝特點高蛋白18en%，為正常機體補充丟失蛋白，預防和糾正低蛋白血癥增強免疫功能高蛋白質，補充機體蛋白,增強免疫瑞能?調節機體免疫富含ω-3

脂肪酸，0.3g/100ml，ω-6：ω-3=2.5：1

下調炎性反應、增強免疫富含ω-3脂肪酸，調節免疫補充呼吸功能不全患者消耗的大量抗氧化維生素調節機體免疫，防止呼吸功能不全患者自由基的形成富含抗氧化性維生素A、C