*歐陽光明*創編2021.03.07工傷認定申請表、填寫示范、流程、

填寫說明歐陽光明(2021.03.07)工傷認定申報流程工傷認定申報流程申請申請人按規定向勞動行政部門提出工傷認定申請，并提供相關的材料。受理1、保險科接到申請后15日內進行審查。對符合條件的應當受理，對不屬于本管轄的告知申請人。2、申請材料不齊全的，一次性告知申請人在30日內補齊材料。認定1、經審查符合認定條件的60日內(特殊情況可以延長30日)做出工傷認定結論通知書并告知單位和個人。2、對不能提供勞動關系或事實勞動關系證明的，告知申請人提起勞動仲裁以確定勞動關系，仲裁時間不累計在受理的規定時間內。3、對不符合認定條件的要告知申請人。4、對認定為工傷的發工傷證。鑒定停工留薪期滿或經治療傷情基本穩定的，申請人向勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定評定傷殘等級。工傷保險待遇經鑒定符合享受工傷保險待遇條件的，申請人向社保中心申請待遇審核。根據核定的待遇，社保中心在規定的時間內，向工傷職工給付待遇。工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系:填表日期：年月曰職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯系電話單位地址郵政編碼職業、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位職業病名稱接觸職業病危害崗位接觸職業病危害時間受傷害經過簡述（可附頁）申請事項：申請人簽字：年月曰用人單位意見：經辦人簽字（公章）年月曰社會保險行政部門經辦人簽字：審年月曰1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。說明：勞動者或其近親屬申請工傷認定的，單位意見欄經辦人簽字、加蓋公章不是必需的。工傷認定申請表怎么填工傷認定申請表怎么填受傷害職工（或近親屬）申請工傷認定填寫方法工傷認定申請表封皮申請人：受傷害職工姓名（或近親屬姓名）例：王老五受傷害職工：受傷害職工姓名例：王老五申請人與受傷害職工關系：本人（近親屬的，如父子關系）填表日期：xxxx年xx月xx日內頁職工姓名王老五性別男出生日期1966年x月x日身份證號碼12345919660x0x9990聯系電話12345678900家庭地址農工省農民縣好人街11號郵政編碼1234567工作單位Xx公司（工商執照為準）聯系電話法人電話11111111單位地址詳細地址郵政編碼7654321職業、工種或工作岡位操作員參加工作時間到公司時間事故時間、地點及主要原因事故時間:xxxx年x月x日，地點：xxx,受傷主要原因：本什么傷到什么。診斷時間xxxx年x月x日受傷害部位Xxx部位職業病名稱患職業病的，寫職業病名稱（以職業病診斷證明書為準）接觸職業病危害崗位例如：塵肺患者從事的風鉆工接觸職業病危害時間***年**月**日受傷害經過簡述（可附頁）王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業、工廠）務工，職務xxx（什么工種），月平均工資xxx元（工資計件月平均工資xxxx元）。Xxxx年x月x日x時左右，王老五在操作xxx（做什么）時，因xxxx（什么）不慎受傷到什么（部位）。送到哪里治療（先到那里治療，后到那*歐陽光明*創編2021.03.07里確診）。（受傷時最好有現場證明人）職業病患者填寫：王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業、工廠）務工，職務xxx（什么工種），接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業危害。xxxx年x月x日，體檢時，檢查為xxxx，后被xxxx疾控中心（職業病診斷機構）診斷為xxxx。（受傷害職工或親屬意見）申請事項：所填情況屬實，申請工傷認定。申請人簽字：王老五Xxxx年xx月xx日用人單位意見：所填情況屬實，同意申請工傷認定。經辦人簽字:xxxx（公司法人或人事主管）xxxx公司（公章）Xxxx年xx月xx日注：個人申請工傷認定的，單位簽字（或蓋章）不是必需的。工傷認定申請表填表說明工傷認定申請表填表說明1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。*歐陽光明*創編2021.03.07有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。