目錄TOC\o"1-3"\h9230第一局部核賠概述 ⑥對異地案件的實地查勘，需根據案件所涉金額及實際情況提出申請，機構簽署意見，報總公司理賠部同意后，方可進行異地案件的實地查勘。第五節結案歸檔一、給付案件的處理結案人員根據發生保險金的領取方式分別進行如下處理：1.對于采用現金給付方式領取保險金的，打印?理賠領款通知書?，請客戶簽字后，在系統中進行結案操作，客戶持領款通知至財務領款。2.對于采用轉賬方式領取保險金的，打印?理賠結案通知書?，在系統中進行結案操作，然后財務進行轉賬處理。二、拒付案件的處理結案人員在系統中打印?理賠通知書?，送達申請人，并就客戶提出的疑問給予答復和解釋。三、領款處理〔一〕領款人1.假設領款事項為退還保費、現金價值、未滿期保費或預交保費，那么領款人為投保人或其委托的代領人。2.根據保險金性質的不同，領款人可以是被保險人、連帶被保險人、受益人或被保險人的法定繼承人或其委托的代領人。被保險人或連帶被保險人為未成年人的，由其法定監護人代為領取。3.受益人為多人時，假設合同中已確定受益順序和受益份額，那么受益人按照合同中確定的受益順序和受益份額享有受益權。4.指定多個順序受益人的，前一順序受益人享有全部受益權；次順序受益人只有在前一順序受益人喪失受益權或放棄受益權的情況下，才能享有指定的受益權。5.被保險人死亡后，遇有以下情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由我公司依照?中華人民共和國繼承法?的規定履行給付保險金的義務：〔1〕沒有指定受益人的或者受益人指定不明無法確定的；〔2〕受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；〔3〕受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。〔二〕領款材料1.領款人領款時，應提供?理賠領款通知書?、本人身份證件原件等材料。2.他人代為領款的，除提供上述材料外，還應提供領款委托書與代領人身份證件原件?！踩愁I款步驟1.領款人以現金方式領款的，須先到理賠部門辦理身份確認手續，然后去收付費部門領取款項。2.領款人通過銀行轉賬方式領款的，對于需要簽字的，收到簽字原件后做結案操作，財務可以轉賬?！菜摹硽w檔領款處理完畢后，結案人員將已結案的理賠案卷按以下順序進行疊放歸檔：1.?理賠案件審核報告?；2.?理賠申請書?；3.?理賠委托書?；4.各類理賠申請材料；5.?理賠案件調查報告?及取得的資料；6.?理賠協議書?；7.?領款人身份及金額確認書?；8.保單原件〔適用于保險合同效力因此次理賠而終止的情形〕；9.?理賠調查委托函?；10.其他應歸檔的材料。第三章特殊理賠案件處理第一節預付案件核賠流程一、預付案件分類預付案件可分為法定預付案件和重大賠案預付案件兩類：〔一〕法定預付案件。?保險法?第二十五條規定，“保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額后，應當支付相應的差額〞。〔二〕重大賠案預付案件。對于已發生高額醫療費用、社會影響面大、責任明確的意外傷害保險以及補償性的醫療保險事故，被保險人/受益人存在經濟困難急需預付保險金以維持必需的醫療救治等特殊經濟原因，經審核確定為保險責任，但賠款金額暫不能確定的，可根據被保險人申請，在估計賠償金額的50%內先行預付〔重大突發保險事故等特殊案件可不受此限〕，最終確定賠償金額后，支付相應差額。二、預付案件核賠流程對預付賠款的操作，應當謹慎?！惨弧愁A付賠款要有根本的事實條件：1.根據已掌握材料，明確判定保險責任成立；2.已有一個初步的預估金額；3.被保險人有預付賠款的要求，應書面提出申請〔團險理賠申請書申請保險金類型項注明為預付賠款〕。〔二〕預付賠款操作方法：1.由被保險人填寫?預付賠款審批表?一式二份，詳細說明申請原因和申請預付金額。2.按公司管理權限規定報批，并附上被保險人預付賠款審批表及相關資料。3.保險公司在預付賠款時，預付賠款金額一般控制在預估金額的50%以內。4.保險公司最終確定賠償數額后，在支付賠款時，應當扣減預付賠款，只支付其差額局部。第二節疑難案件核賠流程疑難案件可分為爭議案件、疑點案件和通融案件三類。一、爭議案件爭議案件指保險人和被保險人對責任認定、賠付金額確定有爭議的案件。應由理賠、法律等部門人員組成的疑難案件處理小組集體討論研究，記錄會商意見，并根據會商結果進行處理；必要時向上級公司請示，以保證案件的妥善處理。二、疑點案件疑點案件指賠案要素不完全、定性、審理過程中存在疑點的案件。有欺詐嫌疑、需要繼續調查取證的的案件，提交專門的調查人員處理，或委托獨立調查人、公估機構等社會中介進行調查；必要時，請求司法機關介入。涉及內部人員的虛假賠案應移交稽核監察等相關部門調查處理。調查結束后，對屬于保險責任的，按正常流程核賠；對確定不屬保險責任的，按照拒賠案件處理流程辦理。三、通融案件通融案件是指根據保險合同〔條款〕或法律規定能夠明確界定保險責任不成立，但在權衡了經營業務的得失后，履行一定手續，放寬賠償責任而支付的賠款的案件。對一些案情特殊、具有重大社會影響的理賠件要求給付，可做通融給付處理。此類理賠件應嚴格掌握在極少數的特別理賠件，不得任意“通融給付〞。同時，嚴格按照總公司的通融給付權限進行操作處理?！惨弧惩ㄈ谔幚淼睦碣r件必須掌握以下原那么：1.由于公司在展業、效勞方面確實存在缺乏，客戶一旦提出訴訟公司無望勝訴的；2.給付后確實能穩固和促進業務的開展，不會產生連鎖反響，造成工作被動的；3.給付后不會造成不當得利，引發道德風險；4.通融給付的金額最高為合同約定給付金額的100%；5.對于明顯的惡意保險欺詐案件，不得進行通融給付處理。〔二〕通融給付理賠件處理流程：1.分支機構填寫?通融給付審批表?，詳細說明案由，處理方法及擬給付金額，并由分公司總經理或總經理授權的分管領導簽字，超越分公司權限的需要報總公司業務管理部審批。2.理賠人員在定期分析報告中，一定要詳細分析本機構通融給付案件的情況，便于對此類案件的監控、管理。3.受理機構在履行給付手續前，必須要求受益人與公司訂立?通融給付協議書?，公司以慰問金方式給付受益人，由受益人保證放棄保險合同項下其他所有與本保險事故有關的權利。第三節拒賠案件核賠流程拒賠是保險公司對被保險人提出的索賠要求予以明確拒絕的行為?！惨弧尘芙^的理由應充分。其法律依據為?保險法?、保險公司簽發的保險單以及相關的其他法律和法規等，且事實證據要確鑿?！捕痴J真研究，逐級把關1.提出拒賠可能發生在理賠的任何環節，無論哪個環節提出拒賠，都應提出書面的拒賠意見，并按管理規定報批。2.按照公司有關規定，拒賠案件應征詢法律部門的意見。〔三〕溝通說服。在向被保險人發出正式書面?拒賠通知書?之前，應向被保險人明確解釋、說明拒賠理由，防止矛盾激化，并根據溝通情況權衡是否正式向被保險人發出?拒賠通知書?。〔四〕起草?拒賠通知書?。說明拒賠的原因、依據，要做到理由充分、證據確鑿、語言平易，態度誠懇。因為它可能會成為將來法庭上的證明，不能存有任何疏漏?！参濉吵鼍?拒賠通知書?拒賠通知書應送交被保險人，并必須有被保險人簽收或送交記錄；以寄送方式發出的，要留存郵寄憑證。同時還應與被保險人加強溝通、爭取理解，維系雙方良好的合作關系?！擦潮９芫苜r資料。拒賠案件所有材料必須妥善保管，必要時應做好應訴的準備。拒賠案件處理應注意時效。新?保險法?第二十四條規定，“保險人依照本法第二十三條的規定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由〞。第四節訴訟、仲裁案件核賠流程訴訟是指當事人將糾紛向法院提出，由法院根據查明的事實和國家的法律法規對爭議作出處理決定。仲裁亦稱“公斷〞，是指爭議雙方根據在發生爭議之前或爭議發生之后達成的協議，自愿將爭議提交給第三者居中作出公正裁決，并對雙方當事人均有約束力的一種解決爭議的方法。在實際工作中，當保險公司與被保險人發生爭議時，保險公司一般不會選擇訴訟或仲裁，絕大多數是由被保險人提出的。在處理訴訟或仲裁賠案時，保險公司應慎重對待?！惨弧碃幦‰p方協商解決。這樣可簡化手續節省訴訟或仲裁費用?！捕硣栏癖O控。訴訟或仲裁案件發生后，應報公司領導或上級公司審理，得到指導或協助?！踩匙骱米稍?。咨詢公司法律部門或法律參謀，并委托法律參謀開展訴訟或仲裁工作?！菜摹尘膽獙?。站在維護公司合理利益的立場上，本著實事求是的原那么，充分尊重法律和保險條款，針對與被保險人矛盾的焦點，寫出有理、有事實、有說服力的辯論書。我公司涉訴的訴訟、仲裁案件按公司?陽光人壽保險股份訴訟案件管理方法?相關規定處理。第五節涉及分保的賠案處理流程從理賠部門的角度來講，對涉及分保的賠案應解決好公司理賠處理與再保處理的銜接問題?！惨弧臣皶r通知再保部門。理賠人員接到涉及分保業務的出險報案后，應及時將有關出險資料報再保部門，以便其及時進行有關再保險處理?！捕吃俦ｋU人參與查勘。有的重大賠案，再保險人按分保合同規定可以參與事故查勘工作，或者提供技術支持，公司理賠人員要予以積極配合?！踩迟r款攤回。賠款結案后，理賠部門應將相關理賠資料報公司再保部門，以便其及時進行再保賠款攤回工作。第六節理賠合議流程一、以下理賠件須提交合議小組合議：〔一〕重大、疑難、社會影響較大、易引起糾紛與訴訟的理賠件；〔二〕先后在多家保險公司投保人身保險且出險時間臨近生效日的；〔三〕協議給付、責任免除有爭議的；〔四〕行政領導或公司其他部門對理賠結論提出異議要求復議的；〔五〕需借鑒相關崗位經驗數據和意見的；〔六〕其他需要提交討論的事項。二、合議小組成員的組成及要求：〔一〕總公司合議小組成員的組成：包括總公司團險管理部負責人、運營處負責人、理賠崗負責人、理賠件承辦人員、核保崗負責人、公司法律人員、及其他部門的相關人員?！捕撤止竞献h小組成員的組成：包括分公司團險業務管理部負責人、理賠人員、調查人員、分公司法律崗人員及其他部門的相關人員。視案件性質決定是否請分公司團險分管總參加合議。〔三〕每次合議小組進行合議時，由理賠負責人召集，由參會人員中最高權限人主持，合議人數必須為單數，并實行少數服從多數的原那么決定合議結論?！菜摹忱碣r件合議時，須做?理賠合議筆錄?，記錄下每位成員的意見、理由及表決結果和合議結論。并由參加人員簽名確認后存檔。〔五〕總公司合議小組的結論只適用于團險管理部最高權限人能夠處理的理賠件；分公司合議小組的結論只適用于分公司最高理賠權限內能夠處理的理賠件；超權限合議理賠件或本級合議小組不能做出合議結論的理賠件須報上級機構處理，上報時須附合議筆錄。第七節理賠件送審和上報流程一、超權限送審但凡超過理賠人員個人權限的理賠件必須逐級上報送審，在最終簽批前不得對客戶做任何承諾?！惨弧诚到y送審或上報總公司團險管理部理賠崗權限內的理賠件，各級理賠人員可以在各自授權額度內直接通過核心業務系統操作。超過分公司權限的理賠件，必須由分公司最高權限理賠人上報給總公司團險管理部。〔二〕文書送審或上報總公司團險管理部理賠崗權限以上的理賠件，理賠處人員應將理賠材料備齊后，填寫?超理賠崗權限案件審批表?提交給團險管理部總經理或分管團險管理部的副總裁審批。理賠崗負責人按照上級領導的書面批示內容在電腦系統中代為操作。二、大額理賠件的報備與回復〔一〕省級公司對以下案件要及時報備1、一次事故給付金額在5萬元以上〔含〕的；2、一次事故死亡本公司被保險人3人以上〔含〕或受傷人數5人以上的；3、災情、事故及社會影響巨大尚不夠啟動應急處理預案的〔可參見本章第八節?重大保險事故理賠應急處理?。請于3個工作日內，填寫?大額理賠件報備表?注明理賠件的情況、特點及擬采取的處理方法，向總公司團險管理部報備。〔二〕總公司對大額理賠件的回復總公司團險管理部在接到?大額理賠件報備表?后，24小時內將理賠件處理意見以書面或口頭形式通知呈報機構。三、訴訟理賠件的報備與回復〔一〕報備：凡因理賠糾紛而提起民事訴訟的理賠件，各分支機構在接到應訴通知書后1個工作日內上報分支機構總經理室，同時填寫?訴訟案件呈報表?寫明應對方案后向總公司團險管理部和合規/監察審計部的法律處報備?！捕郴貜停喝缈偣緢F險管理部和合規/監察審計部法律處對訴訟理賠件的應對方案有意見，應及時與分支機構的理賠人員進行溝通并發出書面或口頭的建議，必要時總公司可以派人參與具體訴訟。報備流程及節點設置詳見?關于加強理賠案件管理的通知?。第八節重大保險事故理賠應急處理流程一、重大保險事故的概念重大保險事故指涉及我司業務的重大自然災害或事故等的重大理賠事件，標準如下：(一)因自然災害和事故造成被保險人5人以上死亡，或死亡缺乏5人但災情及社會影響巨大的，如地震、空難、海難、惡性交通事故、爆炸、火災、山體滑坡、塌方、集體中毒等平安事故。(二)其他在國內甚至國際具有重大影響，可能引起媒體高度關注的突發保險理賠事件。二、重大保險事故的理賠原那么〔一〕特事特辦：是指打破常規流程、簡化理賠手續，變被動受理為主動獲取客戶信息；表達公司人文關心，為客戶提供快速、便捷、高效的理賠效勞。〔二〕統籌安排：是指公司理賠政策統一制定、效勞舉措統一標準、理賠人員統一調配、內外關系統一協調、理賠數據統一上報。〔三〕顧全大局：是指要顧全政治大局、維護行業形象，承當社會責任、樹立公司品牌；放棄個人利益、服從組織安排?！菜摹承侣勥m當：是指建立新聞審核制度，統一新聞報道口徑；主動與媒體保持良好溝通，掌握新聞報道尺度；正面疏導，杜絕負面新聞報道。三、組織管理及上報方式〔一〕應急預案的啟動。1、重大保險事故發生后，分支機構必須立即啟動應急處理預案，設立應急處理領導小組，負責制定具體處理方案、協調當地各種關系、統一效勞口徑、定時向總公司匯報事故處理進展等工作。2、分公司領導小組組長由分公司總經理室成員擔任，組員由業管部、客戶效勞部、財務部等相關部門負責人擔任?！捕成蠄髸r效及方式。1、重大突發理賠事件發生后，分支機構必須于事件發生后24小時內上報總公司，遇有特別緊急重大情況時必須在6小時內報告；2、在分支機構轄內發生死傷人數大于10人的重大人身傷亡事故后，經排查無公司客戶出險的，機構也要在情況明確后的24小時內進行零出險匯報。3、報告內容通過KOA形式上報，遇有特別緊急情況時，可以采取先口頭后KOA的報告方式。4、報告內容一般包括事件簡要情況、應急處理方案、指定聯絡人、聯系方式及其他應當報告的情況。分支機構的信息報送必須指定專人負責，每日至少一報，多那么不限。5、事件處理結束后3個工作日內以報告書形式向總公司報送事故處理總結報告。如地震等特大自然災害歷時較長的，應每周以小結方式向總公司報告階段性工作成果。報送當地保監辦的文件材料須與上報總公司的口徑一致。6、總公司接到報告后，業務管理部應立即對事件處理做出判斷，提出處理意見，必要時總公司可派員前往協助?！踩沉P那么。對重大突發性理賠事件不重視、不認真履行職責，或在處理過程中責任心不強，未能迅速處理，給公司聲譽造成不良影響的，追究當事人責任。四、特殊處理事項〔一〕出險信息，主動獲取1、通過當地媒體對外公布統一報案，除公司統一的400—8895510報案外，分支機構還應提供最少一部24小時效勞的當地報案。2、主動開展客戶回訪活動，通過、短信、營銷員等途徑回訪客戶，及時發現出險客戶。3、通過各種渠道及早獲取傷亡人員名單，及時進行排查，主動發現公司出險客戶?！捕痴{查快速，記錄詳實1、分支機構應在重大突發理賠事件發生后，立即組織人員在第一時間〔一般指4小時內〕到達事故現場開展理賠調查工作。2、理賠調查的重點為“二核一尋〞工作，即核實投保人、被保險人身份，核實客戶在公司的投保情況，如確定保險事故屬于責任范圍內的應立即尋找保單受益人。3、每個調查案件，理賠調查人員都要認真做好相關證據收集、記錄和保管工作，并詳細如實書寫調查報告，作為理賠人員審核處理的主要參考依據?！踩忱碣r手續，適度簡化1、對因保險事故造成的保單滅失或損毀的，如果申請人提供的被保險人根本信息與保險公司信息庫相吻合，可進行無保單理賠。2、根據保險事故涉及范圍的大小，按照公司統一要求可以適度簡化局部理賠手續?！菜摹迟r款預付，人文關心1、在做好“二核一尋〞的前提下，可以先預付賠款，最高預付金額以該項保險責任的應給付金額為限。2、預付金額在分公司理賠權限內的，業管部負責人簽署理賠意見，分管總經理簽字后即可給付；超過分公司理賠權限的需上報總公司。3、預付案件，只需填寫?預付賠款確認書?，并由所有受益人簽字確認后即可給付預付款。4、其余未盡事宜參照本章第一節?預付案件核賠流程?執行。第二局部意外險、健康險核賠要點本局部對意外險、健康險核賠的內容、要點和難點進行闡述和解析。第一章意外險核賠第一節意外身故、傷殘案件一、審核保單承保相關情況〔一〕核對出險案件保險險別、適用保險條款以及賠款計算方式，應特別注意責任擴展及特別約定、批單內容；〔二〕核對被保險人身份以及保單投保方式，對于投保人及被保險人并非同一人的，應核實投保人與被保險人有無保險利益；以法人為投保人的應核實出險人員是否在被保險人清單范圍內；建工團意險，應核實出險人員是否與法人單位具備勞動合同關系，其從事工作是否針對所投保建筑標的，據此判斷出險人是否在保單保障范圍；〔三〕核對保單保費繳納情況。二、審核出險情況〔一〕核對出險時間是否在保單保險期限范圍，審查出險時間是否接近保單的保險起訖期，以及出險時間與出險原因之間的關聯性；〔二〕了解報案情況，審查出險案件是否及時報案，是否存在報案延遲情況，以及索賠時效是否已經結束。對于不及時報案的，或報案延遲時間較長等可疑情況的，應加大調查力度；〔三〕對于事故發生地點有明確規定的保單，應注意嚴格審核出險地點是否為保單約定的承保區域范圍；此類保單較易發生欺詐行為，投保人常常通過改變并偽造事故現場、延遲報案等行為欺騙保險人，以期到達騙取保險金的目的；〔四〕核實出險原因。審核出險事故是否屬于保險合同約定的責任范圍之內，或是否為保險合同責任免除條款約定的情形之一；針對出險原因的判斷應遵循近因原那么，對于難以判斷或有疑點的應催促調查人員進行深入調查，以幫助厘清真相；〔五〕了解案件前期處理過程，根據現場查勘報告或調查報告了解出險案件前期的處理情況，重點審查沒有進行現場查勘或理賠調查的出險案件。三、審核單證〔一〕審核確認保險金申請人提供的單證、證明材料是否齊全有效，有無涂改、偽造；〔二〕審核經辦人員是否標準填寫賠案有關單證并簽字；審核所有索賠單證是否嚴格按照單證填寫標準認真、準確、全面地填寫；〔三〕審核案件必備單證是否齊全。意外傷害死亡案件的有效證明材料，包括公司指定或認可的公立醫療機構出具的意外傷害死亡原因證明，交通事故應有交警部門出具的?道路交通事故責任認定書?，工傷死亡一般需要勞動部門出具的工傷死亡事故處理證明或安檢部門的調查報告，刑事案件應有公安刑偵部門出具的案情證明等，以及公安、司法部門出具的戶籍注銷證明或尸體檢驗報告、殯葬部門出具的火化證明等相關材料；意外傷殘案件應審核傷殘評定機構的資質以及傷殘評定結論是否客觀合理；〔四〕審核賠案資料中的簽章是否齊全；〔五〕授權委托索賠案件需審核授權委托手續是否齊全、真實、有效；核賠人對以上單證審核后，對于真實性有所疑心的、證明材料相互矛盾的，或核賠人認為現有材料不充分的，應催促進行資料再收集或展開相關調查工作。四、核定保險責任〔一〕審核事故發生是否符合“意外〞范疇意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。意外傷害的構成包括上述外來的、突發的、非本意的、非疾病的四個必要條件。意外險與其他險種一樣，依據近因原那么確定保險責任，即只有當意外是死亡或殘疾的直接原因或近因時，才構成保險責任。在意外險理賠實際中，意外傷害與保險事故之間還較普遍的存在第三種因果關系：意外傷害是死亡或殘疾的誘因。即意外傷害使被保險人原有的疾病發作，從而加重后果，造成被保險人死亡或殘疾。例如：被保險人原患有血友病，受輕微外傷后血流不止而死。由于意外傷害為誘因時，意外傷害不是保險事故最直接、最有效、起決定性作用的原因，不符合保險近因原那么，所以意外傷害誘發的殘疾或死亡不屬于保險責任，保險人不負責賠償。但是，如果身體健康的正常人遭受此種意外傷害也會殘疾或死亡，保險人應該負責給付相應的保險金?！捕骋馔馍砉时ｋU責任的審核意外身故責任的核賠重點在于準確區分意外身故與疾病身故，其關鍵點在于近因原那么的把握。另外，還應注意身故時間與意外事故發生時間的間隔，一般條款約定，此間隔不超過180天，假設被保險人在遭受意外事故后，超過180天死亡的，保險人將不承當身故保險金的給付責任。〔三〕意外傷殘保險責任的審核核賠人應正確使用?人身保險殘疾程度與保險金給付比例表?、?意外傷害事故燒傷保險金給付比例表?，不要與其他傷殘等級評定標準混淆。例如?人身保險殘疾程度與保險金給付比例表?共列明7級34項傷殘，只有符合該表中某一項或多項的傷殘情況時，才能根據該表領取對應等級的傷殘保險金。如傷殘情況在其他傷殘評定中〔如?道路交通事故受傷人員傷殘評定?〕有對應項，但不符合?人身保險殘疾程度與保險金給付比例表?中任一項的，那么保險人在該意外險保單項下不承當殘疾保險金的給付責任?！菜摹池熑蚊獬马椀膶徍素熑蚊獬椫袘攸c理解“成心行為〞的概念。成心行為包括投保人、被保險人及受益人的成心行為，對于投保人與被保險人的成心行為，保險人不承當保險責任。受益人成心行為造成的保險事故，保險人仍承當保險賠償責任，但該受益人喪失受益權。成心行為的判斷標準在于：假設一個理智的人置身于被保險人的立場上進行判斷，該事故結果是否可以預料到。如果該結果可以預料到，而被保險人具有民事行為能力，且本身并無精神疾病，那么其行為為成心行為，保險責任不成立，應予以拒賠處理。“成心行為〞不包括見義勇為行為、職務行為等。五、核定理算結果〔一〕審核身故保險金身故保險金的理算較簡單，按照身故保險金額給付即可。但應注意的是，假設被保險人在同一保單項下已領取殘疾或燒傷保險金的，那么身故保險金為保險金額扣除已給付保險金的余額。核賠人應充分理解受益人的概念。被保險人生前有指定受益人且被保險人死亡后受益人仍生存的，身故保險金給付對象為受益人。受益人有多個的，按各受益人的受益順序和受益份額確定各自份額的保險金。未確定受益順序、受益份額的，身故保險金平均分配給各受益人。無指定或沒有受益人的，身故保險金作為被保險人的遺產，給付對象為被保險人的法定繼承人。根據新?保險法?，投保人為與其有勞動關系的勞動者投保時，投保人不得指定被保險人本人及其近親屬以外的其他人為保單受益人?！捕硨徍藗麣埍ｋU金的計算依照條款，審核傷殘評定機構資質、傷殘評定等級以及賠償比例是否準確。應重點注意合并殘疾及屢次事故的殘疾給付的計算。應準確理解以下條款規定的本意：1．一次意外事故，在同一肢多處殘疾，且以前未曾發生意外事故殘疾的，保險金按殘疾中最高的給付比例計付，即：保險金=保險金額×殘疾中最高的給付比例例：某被保險人保險金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關節機能永久完全喪失〔殘疾程度百分比為20%〕，并在同一肢喪失一拇指〔殘疾程度百分比為10%〕，那么保險人應給付保險金為1000元，即：5000元*20%=1000元2．一次意外事故，在不同肢多處殘疾，且以前未曾發生意外事故殘疾的，那么保險金按各殘疾給付比例之和計付，即：保險金=保險金額×每項殘疾給付比例之和例：某被保險人保險金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關節機能永久完全喪失〔殘疾程度百分比為20%〕，右上肢喪失一拇指〔殘疾程度百分比為10%〕，兩眼眼瞼顯著缺損〔殘疾程度百分比為20%〕，那么保險人應給付保險金為2500元，即：5000元×〔20%+10%+20%〕=2500元假設本例中同時還導致被保險人右上肢三大關節全部機能永久喪失〔殘疾程度百分比為50%〕，那么保險人應給付保險金為4500元，即5000元×〔20%+50%+20%〕。3．一次意外事故殘疾，合并以前殘疾，可領較嚴重殘疾程度的殘疾保險金，那么保險金按較嚴重殘疾程度的給付百分比減去以前殘疾的給付百分比計付，即：保險金=保險金額×〔合并殘疾后的給付百分比—以前殘疾給付百分比〕例：某被保險人保險金額10000元，在保險期間內，第一次意外傷害造成一手喪失一拇指〔殘疾程度百分比為10%〕，給付殘疾保險金1000元，第二次意外傷害在同一手喪失一食指〔殘疾程度百分比為10%〕，合并第一次殘疾喪失一拇指，在給付表中可查到，在同一手喪失一拇指及一食指的殘疾程度百分比為15%，那么該被保險人第二次可獲得的保險金為500元，即：保險金=10000元×〔15%-10%〕=500元〔三〕審核燒傷保險金的給付計算1．一次意外事故燒傷或殘疾的，按殘疾或燒傷中最高的給付比例計付保險金，即：保險金=保險金額×最高的給付比例例：某被保險人保險金額5000元，發生一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%〔燒傷給付比例50%〕，軀干及四肢表皮燒傷面積18%〔燒傷給付比例75%〕，那么應支付的保險金為3750元，即5000元*75%。但假設被保險人同時雙目永久完全失明〔殘疾程度為100%〕，那么應支付的保險金不是3750元，而是5000元，即5000元×100%。2．屢次意外事故在同一部位燒傷，且本次燒傷比例高于前次燒傷比例的，那么：本次燒傷保險金=保險金額*〔本次燒傷給付比例-前次燒傷給付比例〕例：某被保險人保險金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%〔燒傷給付比例50%〕，已付燒傷保險金2500元，第二次頭部表皮燒傷面積7%〔燒傷給付比例75%〕，那么本次燒傷保險金為1250元，即：5000元×〔75%-50%〕=1250元3．屢次意外事故在不同部位燒傷，且本次燒傷比例≤〔100%－前幾次燒傷給付比例之和〕，那么：本次燒傷保險金=保險金額×本次燒傷給付百分比例：某被保險人保險金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%〔燒傷給付比例50%〕，已付燒傷保險金2500元，第二次軀干及四肢燒傷面積13%〔燒傷給付比例50%〕，那么本次燒傷保險金為2500元，即：5000元×50%=2500元4．屢次意外傷害在不同部位燒傷，且本次燒傷比例＞〔100%－前幾次燒傷給付比例之和〕，那么：本次燒傷保險金=保險金額—已給付的燒傷保險金例：某被保險人保險金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積7%〔燒傷給付比例75%〕，已付燒傷保險金3750元，第二次軀干及四肢燒傷面積25%〔燒傷給付比例100%〕，那么第二次燒傷保險金為1250元，即：5000元－3750元=1250元六、審核直接理賠費用審核賠案中所列支的直接理賠費用是否客觀合理。第二節意外醫療案件一、審核保單承保相情況〔一〕核對承保險別。在我公司條款中，涉及意外醫療保險責任的條款根本均屬于附加險條款，其主險一般為意外險〔承保身故、殘疾燒傷等保險責任〕，因此應注意核對主險與附加險的保險期限、承保對象等是否吻合?！捕澈藢ο嚓P保險條款適用性、賠款計算方式。醫療費用報銷型險種，其免賠額、賠付比例等常常有所不同，除關注條款外，還應注意保單有無特別約定，或批單，保險責任是否進行更改?！踩澈藢Ρ槐ｋU人身份以及保單投保方式。一般而言，對于醫療費用報銷型保險，其保險金受益人均為被保險人本人。以法人機構為投保人的，應了解出險人員是否在承保清單范圍內。對于如建工團意險〔以建筑面積或工程總報價承?！?，應要求提供被保險人的工資發放證明、勞動關系合同等?！菜摹澈藢Ρ伪ＹM繳納情況。二、了解出險情況〔一〕核對出險時間是否在保單保險期限范圍，審查出險時間是否接近保單的保險起訖期，以及出險時間與出險原因之間的關聯性；〔二〕了解報案情況，審查出險案件是否及時報案，是否存在報案延遲情況，以及索賠時效是否已經結束。對于延遲報案時間較長的，應詳細了解報案延遲的原因；〔三〕了解出險地點是否為保單約定的承保區域范圍；〔四〕了解出險原因，審核出險事故是否在保險合同約定的責任范圍之內，或是否為保險合同責任免除條款約定的情形之一；〔五〕了解案件前期處理過程，根據現場查勘報告或調查報告了解出險案件前期的處理情況，重點審查沒有進行現場查勘或理賠調查的出險案件。三、審核單證〔一〕審核確認被保險人〔索賠申請人〕提供的單證、證明材料是否齊全有效，有無涂改、偽造；〔二〕審核經辦人員是否標準填寫賠案有關單證并簽字；審核索賠單證是否嚴格按照單證填寫標準認真、準確、全面地填寫；〔三〕審核賠案資料中的簽章是否齊全；單證審核中，重點在于審核病歷主訴、搶救記錄等與保險金申請書中案件經過描述是否一致。假設有矛盾處，應重點注意。四、核定保險責任根據調查報告和相關索賠資料核定保險責任是否成立。五、核定理算結果對醫療審核過程中醫療費用剔除的準確性、合理性，以及賠款理算的準確性等進行認真核定。主要包括如下內容：〔一〕就診醫院：被保險人的就診醫院須為二級以上〔含二級〕醫院或保險人認可的醫療機構?！捕池熑纹谙蓿阂馔鈧︶t療費用條款只負責發生事故日起給定日期內的責任。對于保險期滿后的一定期間而支出的醫療費也給予負責，一般規定為：事故日起180天內的醫療費用。對于同次事故治療超過事故日后180天的，應注意將180天期滿后所發生的所有醫療費用剔除。旅意險規定為：保險期屆滿次日起門診為15天，住院為90天?！踩翅t療范圍：被保險人的醫療費用工程僅包括診察費、治療費、化驗費、檢查費、藥品費、住院費等醫治人身傷害的費用。上述費用的支出必須符合以下規定：1．須為治療因發生保險事故損害的支出，與保險事故損害無關的醫療費用支出應予剔除。尤其應注意區分被保險人搭便車治療疾病的情況；2．須符合當地社會醫療保險規定的醫療范圍，超出社保規定的診療工程及費用支出不予賠付；3．在治療醫院以外的醫院、藥店購置藥品，必須經治療醫院批準并符合上述規定；4．每次事故，保險人在扣除保單約定免賠額后，按保單約定的賠付比例計算應賠償保險金。一次或累計給付的意外醫療保險金到達條款規定的醫療費保險金額時，該項保險責任終止。六、審核賠案中所列支的直接理賠費用是否客觀合理第三節特殊案件處理一、重大傷亡事故重大案件是指后果嚴重、社會影響大、輿論關注等的案件。包括共同災難案件、高額案件。共同災難案件限定在同一事故中被保險人傷、亡5人以上案件，主要有爆炸、火災、山體滑坡、塌方、中毒、海難、惡性交通事故等；高額案件是指預計賠付金額超過5萬元的案件。二、預付賠款案件人身意外傷害保險，原那么上不能預付賠款。對于特殊案件確實需要預付賠款的，應從嚴掌握?！惨弧潮槐ｋU人因特殊原因提出預付賠款請求，并提交有關證明材料后，經審核確屬保險責任，方可預付；〔二〕保險責任已經確定，但保險給付金額暫時不能確定的，可根據已有證明材料所能確定的最低金額預付，最終金額確定后，再支付相應差額?！踩愁A付賠款應由被保險人填寫?預付賠款申請書?〔團險理賠申請書申請保險金類型項注明為預付賠款〕，詳細說明申請理由，由業務承保單位簽署意見后并附有關材料交核賠人員審查、簽署意見，送經理室審批，并按規定權限報上級公司核準后支付。三、有道德危險的疑難案件以下為常見的有道德風險事故在投保時或在事故發生時的一些征兆，核賠人員應注意識別并采取有效措施防范可能的欺詐風險?！惨弧潮ｋU金額太高，與被保險人的情況〔如收入、保險利益等〕不符合；〔二〕分別向多家保險公司購置為數眾多的保單，而總保額相對其收入狀況有過高之嫌；〔三〕被保險人或受益人經濟狀況差，或負債累累；〔四〕有關健康狀況及是否從事危險職業均隱匿不告知或告知避重就輕；〔五〕投保時成心誤填被保險人的年齡；〔六〕在同業的理賠記錄不良而遭婉拒續保；〔七〕被保險人近期曾經遭受一些內在或外在的突發事件影響而意志消沉；〔八〕在核保中或保險合同生效后不久即申請理賠；〔九〕受益人在理賠過程中采取不合作的態度或是理賠申請書的事故經過內容非常詳盡且“專業化〞；〔十〕被保險人的死因不單純或在國外旅行時不明原因死亡。第四節意外險核賠常見問題一、意外險的立案原那么意外健康險的立案處理，應該按照“多險一案、合險處理〞的原那么進行?！惨弧骋淮问鹿省⒍嗳顺鲭U的情況。假設一次事故造成多個保單的被保險人出險，此時應該按人分別立案處理。〔二〕一人投保、多張保單出險的情況。同一被保險人分別投保不同險種，那么由賠款申請人填寫一張申請書，且按照“多險一案、合險處理〞的原那么立案?！踩钞敱槐ｋU人與連帶被保險人同時出險。由于被保險人與連帶被保險人實際上是投保一個險種、持有一份保單，所以理賠人員只建立一個報案號，一個立案號。〔四〕團體保險，一起事故多人出險。假設該事故導致同一保單多名被保險人傷亡的，應只產生一個報案編號，分人分案處理。二、遺體火化后再報案的理賠處理目前出現很多案例，即被保險人因病死亡后，家屬不及時報案，在遺體火化或下葬后，以意外身故向保險人索賠。此類案件的處理應遵循以下處理方式：首先，應要求保險金申請人充分舉證被保險人確因意外死亡，對于事故發生經過應詳細描述，核賠人員需重點關注其中前后不一處。其次，調查人員應對案情進行充分調查，對于“見證人〞應做詳細詢問筆錄，要求其簽字確認并承當法律責任；此類案件核賠應要求調查環節充分掌握被保險人生前的既往病史情況及醫院治療記錄，以備訴訟需要。再次，根據索賠材料及調查結果，初步判斷被保險人身故原因，假設一旦明確被保險人為疾病死亡，應拒賠處理。假設現有證據難以判斷的，可以“投保人或受益人未通知或通知延遲致使必要的證據喪失或事故性質、原因無法認定〞為由協商比例解決。三、猝死案件的理賠處理在意外險理賠過程中經常會遇到“猝死〞的案件發生，在核賠工作中，對于猝死是否屬于意外常常存在錯誤判斷。猝死在法醫學上的定義是“因患有潛在的疾病或機能障礙、突發急速、意外的自然死亡。〞因此對照意外的四要素——外來的、突發的、非本意的、非疾病的，可以明確，猝死不屬于意外傷害的范疇。對于猝死案初期的處理重點在于：1、及時進行理賠調查，充分掌握死者生前的病史記錄。2、及時向被保險人家屬出具尸體檢驗通知，并要求其簽收。拒絕簽收并尸檢的，應保存證據，以備訴訟。四、建工團意險不同承保方式下的理賠處理我公司建筑施工人員團體意外傷害保險可按照被保險人人數、按照建筑施工面積和按照工程總造價三種承保方式承保。對于按照被保險人人數承保的業務的出險情況，理賠處理比擬簡單，主要是比對被保險人清單，并按一般處理方式進行理賠。對于按照建筑施工面積和按照工程總造價承保的業務，由于施工企業人員流動性較大，因此理賠時面臨被保險人不確定等潛在風險，因此，核賠環節應重點掌握以下：〔一〕出險時保險合同是否有效。投保人是否繳納全額或首期保險費；〔二〕發生意外事故是否真實。出險地點是否為承保區域內，事故發生時出險人是否正從事與保單約定的建筑工程相關的工作；〔三〕意外事故是否在保期內發生。應注意，條款一般約定工程停工期間不屬于保險責任；〔四〕出險人是否為被保險人。審核重點在于查驗投保人單位近期的工資發放表，并審核被保險人是否與投保人簽訂勞動合同；〔五〕根據保單承保方式核定是否足額投保。按照建筑施工面積承保的，需核定該項工程實際建筑施工面積，如大于保單承保時約定的施工面積，那么應按比例分攤方式計算賠付金額；按照建筑施工總造價承保的，需根據該項工程的工程造價合同核定實際工程總造價，如大于保單承保時約定的工程造價，那么應按比例分攤方式計算賠付金額。五、關于建工險保險責任終止日確認依據〔一〕我司條款保險期間描述：本附加合同的保險期間為1年，或根據施工工程期限的長短確定，自生效日零時起至約定的工程竣工驗收合格日的二十四時止。本附加合同的保險期間在保險單上列明。假設實際竣工驗收合格日在保險期間屆滿之前，本公司不退還任何保險費；假設實際竣工驗收合格日在保險期間屆滿之后一個月以內，本公司仍承當保險責任，并不加收任何保險費；假設在保險期間屆滿一個月以后，工程仍未竣工驗收合格的，本附加合同終止。建設工程停工和重新開工的，投保人應及時以書面形式通知本公司。工程停工期間，本公司不承當給付保險金的責任。工程重新開工后，本附加合同的保險期間相應順延?！捕澄宜颈ｋU期間時長有以下情形：通常為1年；也可根據施工工程期限的長短確定。具體在合同的保險期間在保險單上列明?！踩辰K止日期確認：自生效日零時起至約定的工程竣工驗收合格日的二十四時止?！菜摹潮ｋU責任在保險期間屆滿之前終止依據及操作：1.實際竣工驗收合格日在合同列明保險期間屆滿之前；2.本公司不退還任何保險費?！参濉潮ｋU責任在保險期間屆滿之后終止依據及操作：1.實際竣工驗收合格日在合同列明保險期間屆滿之后一個月以內，本公司仍承當保險責任；2.并不加收任何保險費；3.在合同列明保險期間屆滿一個月以后，工程仍未竣工驗收合格的，本附加合同終止?！擦潮ｋU責任中止與順延：1.工程停工期間，本公司不承當給付保險金的責任；投保人應及時以書面形式通知本公司。2.工程重新開工后，本附加合同的保險期間相應順延；投保人應及時以書面形式通知本公司?！财摺澄宜窘üるU保險責任明確：在本合同有效期間內，被保險人在建設工程施工現場從事管理和作業過程中遭受意外傷害，或在施工期限指定的生活區域內遭受意外傷害。綜合以上所述：約定的工程竣工驗收合格日是我司是否履行保險責任的必要判斷點，該合格日發生在合同列明保險期間內，本合同提前終止；假設該合格日發生在合同列明保險期間屆滿之后一個月以內，本合同在該月內終止；假設該合格日發生保險期間屆滿一個月以后，工程仍未竣工驗收合格的，本合同該保險期間屆滿一個月時終止。所以要提前終止合同或延長一個月內保險責任都需明確“約定的工程竣工驗收合格日〞，提前終止是我司的主動行為，需理賠人員查實，延期那么是投保單位的主張，需提供相關的“約定的工程竣工驗收合格〞的證明文件證明該合格日是在延長的一個月以內還是以外，事故出險日是在該合格日之前還是之后。六、團意險中被保險人離職后出險的責任認定在團意險業務中，被保險人離職后未作承保批改的情況較多，對于此類情況，假設被保險人出險并索賠的，不應采取拒賠處理，原因如下：根據保險法的有關規定，人身保險的保險利益那么必須于合同成立時就存在，否那么合同不發生法律效力，至于合同成立后，投保人是否失去保險利益，對合同的法律效力不產生影響。在團意險業務中，投保單位與我公司訂立保險合同時，與被保險人存在保險利益。被保險人離職后，投保人對被保險人不再具有保險利益，但保險合同仍然有效。七、對責任免除中因“被保險人醉酒，主動吸食或注射毒品〞導致事故的正確理解只有確定被保險人身故、傷殘、住院或支出醫療費用的事故是全部或局部由醉酒，主動吸食或注射毒品導致或引起的情況下，該條責任免除才適用。例如：如果被保險人醉酒但只是車內的一名乘客，交通事故的發生及因此而遭受的損失將不適用責任免除條款，因為被保險人的醉酒不是交通事故的原因或結果。但如果被保險人是車輛駕駛員，那么免責條款適用。第二章健康險核賠第一節疾病醫療案件一、了解承保根本情況〔一〕核對承保險別。在我公司條款中，涉及疾病醫療保險責任的條款根本均屬于附加險條款，其主險一般為意外險〔承保身故、殘疾燒傷等保險責任〕，因此應注意核對主險與附加險的保險期限、承保對象等是否吻合；〔二〕核對相關保險條款適用性、賠款計算方式。醫療費用報銷型險種，其免賠額、賠付比率等常常有所不同，除關注條款外，還應注意保單有無特別約定，或批單等對責任范圍有無改動；〔三〕核對被保險人身份以及保單投保方式。一般而言，對于醫療費用報銷型保險，其保險金受益人均為被保險人本人。以法人機構為投保人的，應了解出險人員是否在承保清單范圍內。對于如建工團意險〔以建筑面積或工程總報價承保〕，應要求提供被保險人的工資發放證明、勞動合同等；〔四〕核對是否續保。一般而言，只有前后兩年度保單之間無時間間隙，才能認為屬于續保保單；〔五〕核對保單保費繳納情況。二、了解出險情況〔一〕核對出險時間是否在保單保險期限范圍，審查出險時間是否接近保單的保險起訖期，以及出險時間與出險原因之間的關聯性；由于疾病的開展過程較長，不能單純的認為出險時間即首次診斷確診時間；〔二〕了解疾病確診日期是否遠離觀察期。疾病醫療保險首次承保均設置觀察期〔一般時間為30天〕，對于疾病確診時間在觀察期內的，應予拒賠處理；對于疾病確診時間接近觀察期的，應根據保險金申請人提供的索賠資料，如病歷、診斷證明、住院志、出院小結等，合理科學的推斷被保險人的實際患病時間，如該時間在觀察期截止前，那么應作拒賠處理；續保情況，如能合理推斷患病時間在續保保單起始日之前，首保保單所設觀察期之后，那么應在患病時間所對應保單年度內予以賠付，不可使用本保單年度內的保險金額〔原因在于對于本保單年度，該病已屬既往未治愈疾病〕；〔三〕了解報案情況，審查出險案件是否及時報案，是否存在報案延遲情況，以及索賠時效是否已經結束。對于延遲報案時間較長的，應詳細了解報案延遲的原因；〔四〕了解出險地點是否為保單約定的承保區域范圍。疾病醫療險大局部均為附加保險，因此應注意主險條款對此是否有特殊限制；〔五〕核實出險原因。審核出險事故是否屬于保險合同約定的責任范圍之內，或是否為保險合同責任免除條款約定的情形之一；此處核賠重點在于對既往病史的判斷，核賠人員應充分理解既往病史的概念。既往病史一般是指在健康險保單觀察期結束前，即已產生的能導致一個正常的、審慎的人尋求診治的病癥或疾病。對于是否既往病史的判斷很大程度上將依賴于被保險人相關病史的調查；〔六〕了解預估金額及案件前期處理過程，對于符合快速處理程序的簡易案件，理賠調查可不作硬性要求。假設案件不屬簡易案件，那么應詳細核查前期處理過程，尤其是理賠調查報告是否真實合理。三、審核單證〔一〕審核確認被保險人〔索賠申請人〕提供的單證、證明材料是否齊全有效，有無涂改、偽造。〔二〕審核經辦人員是否標準填寫內部單證并簽字；審核所有索賠單證填寫是否準確、全面；〔三〕審核案件必備單證是否齊全；〔四〕審核賠案資料中的簽章是否齊全；〔五〕審核調查報告，調查報告的審核主要包括以下兩方面：1．真實性審查核賠人員應認真審核調查報告的真實性，對于調查報告敷衍了事的，應要求重新進行調查。為核實其真實性，核賠人員可回訪被調查人，詢問是否接受過調查人員的詢問。2．科學性審查針對案件本身的特殊情況，理賠調查報告是否進行認真設計，圈定特定采訪對象及話題。理賠調查報告的內容如未涉及、或調查不合理的，應要求重新調查。四、核定保險責任根據醫療跟蹤報告或醫療調查報告及相關資料核定保險責任確定是否準確。對于明確不屬于保險責任的，應予以拒賠處理。對于有重大疑心，但相關調查難以搜集到有力證據的，可考慮協商處理。五、核定理算結果對醫療審核過程中醫療費用剔除的準確性、合理性，以及賠款理算的準確性等進行認真核定?！惨弧尘驮\醫院：被保險人的就診醫院必須為二級以上〔含二級〕醫院；〔二〕責任期限：對于疾病醫療保險，條款對于保險責任的終止時間一般均有明確限制，僅負責發生事故日起給定日期內的責任。對于保險期滿后的一定期間而支出的醫療費也給予負責，責任的延續規定為：對于等待期后本合同到期日前發生的且延續至本合同到期日后30天內的住院治療，本公司仍然按本條款規定承當給付保險金的責任?！泊颂帒⒁?，只有保險期滿前后為一次性連續住院，保險人才承當最多30天的延長責任，如中途出院且又在保險期屆滿后住院的，此次住院所發生的醫療費用，保險人將不予承當〕。對于一次連續住院，超過保險期間屆滿后30天的，應注意將30天期滿后所發生的所有醫療費用剔除。?陽光人壽學生、幼兒住院醫療保險條款?責任的延續規定為：對于等待期后本合同到期日前發生的且延續至本合同到期日后90天內的住院治療，本公司仍然按本條款規定承當給付保險金的責任?！踩翅t療費用范圍：被保險人的醫療費用工程僅包括診察費、治療費、化驗費、檢查費、藥品費、住院費等醫治人身傷害的費用。對被保險人支出的交通費、住宿費、護理費〔護工〕、營養費、未經保險人許可轉院的醫療費以及裝配假眼、假牙、假肢或助聽器等支出的費用，不予負責。而且，上述費用的支出必須符合以下規定：1．醫療費用的發生是針對所患疾病的，與該疾病無關的〔如健康護理、投保前已有殘疾的治療和康復等〕支出應予剔除；此處還應注意，假設被保險人所患病確為責任范圍內，但治療過程中兼治其他既往疾病的，應注意對相關費用的剔除。2．符合當地社會醫療保險規定的醫療范圍，對于超出社保規定的診療工程及費用支出應先行剔除，剔除后的費用才能進入理算；3．在治療醫院以外的醫院、藥店購置藥品，必須經治療醫院批準并符合上述規定。六、審核直接理賠費用認真核對費用發票，審核相關費用是否為針對該案件，費用是否真實發生，是否存在瞞報、誤報等，第二節疾病身故案件疾病身故案件的核賠過程與疾病醫療案件根本類似。疾病身故案件無需審核醫療費用，重點在于所患疾病是否屬于保險責任范圍內，且身故原因是否為該疾病。單證審核應注意核對死亡醫學證明，戶口注銷證明等文件。對于身故責任，應注意保單中受益人欄是否填寫，如已填寫，被保險人是否簽字認可。如未填寫，那么疾病身故保險金受益人應為被保險人的法定繼承人。賠付時，應要求保險金領取人提供身份證原件及其與被保險人關系的法定證明。第三節健康險核賠常見問題一、承保?附加意外傷害醫療保險?和?附加住院醫療保險?的理賠計算如果投保人同時投保附加學生、幼兒意外傷害醫療保險和附加學生、幼兒住院醫療保險，當發生意外住院醫療費用時，被保險人〔監護人〕可以在兩個附加險中選擇先在哪個條款項下進行賠付：如果實際賠付中到達了該附加險的保險金額，那么該保險責任終止，未足額局部在另外一個附加險中按條款約定進行理賠。例：學生王某2003年1月1日購置了一份學生、幼兒意外傷害保險，保險期間12個月，保險金額4萬元，同時購置了一份附加學生、幼兒意外傷害醫療保險，保險金額1萬元；一份附加學生、幼兒住院醫療保險，保險金額3萬元。2003年4月15日，王某在騎自行車上學途中不慎摔倒，造成左臂嚴重摔傷，住院51天，共用去醫藥費23000元〔其中符合規定的醫藥費22500元〕，出院時經縣級醫療機構鑒定左拇指完全殘疾。那么：1．保險公司應給付王某的殘疾保險金=40000元×10%=4000元2．被保險人先申請由附加學生、幼兒意外傷害醫療保險賠付，保險公司應給付王某的意外傷害醫療保險金=意外傷害醫療保險金額=10000元〔注：〔22500-50〕×80%＞10000，所以按保額給付保險金〕。3．剩余22500-10000=12500元申請由附加學生、幼兒住院醫療保險賠付，計算所得保險公司應給付王某的住院醫療保險金為8350元。如客戶申請先在附加住院醫療項下索賠，該案還可以按如下方式理算：1．保險公司應給付王某的殘疾保險金=40000元×10%=4000元2．被保險人先申請由附加學生、幼兒住院醫療保險賠付，計算所得保險公司應給付王某的住院醫療保險金16350元3．剩余22500-16350=6150元申請由附加學生、幼兒意外傷害醫療保險賠付，計算所得保險公司還應給付王某的意外傷害醫療保險金=〔6150-50〕×80%=488元。兩種方式計算的最終賠付金額結果并不相同，因此應以被保險人的申請順序為準。二、有第三方給付的醫療費用保險金的計算我司條款已將費用補償原那么明確寫入，因此，醫療費用理算適用費用補償原那么?！惨弧逞a償原那么條款存在2種描述：1.本附加險是費用補償型醫療保險，適用補償原那么，即假設被保險人已從任何其他途徑〔包括社會醫療保險、其父母的醫療保險方案、本公司在內的任何商業保險機構等〕取得補償，那么本公司在扣除取得補償局部后按本條款規定給付保險金。2.假設被保險人的醫療費用已從任何其他途徑〔包括社會醫療保險機構、工作單位、本公司在內的任何商業保險機構等〕取得補償，本公司給付的保險金僅以約定范圍內費用未取得補償的剩余局部為限。〔二〕計算方法如下：1.第1種情形那么對于第三方給付金額要先進行扣除再按約定給付。費用責任通常的計算公式是：A=min[〔申請金額-第三方給付金額-扣減金額-免賠額〕*賠付比例,有效保額]；2.第2種情形那么首先根據被保險人發生的醫療費用進行剔除并理算，可計算出應賠償金額，將該金額與被保險人未獲賠償局部進行比擬，以較小者給付。舉例：被保險人發生的合理醫療費用〔已扣除目錄外等費用〕為A，根據被保險人在我公司所投保的條款，經剔除免賠并按比例理算后得B，假設被保險人在第三方〔包括其他保險公司〕已獲得賠償為C，假設B＞〔A-C〕,那么實際賠償金額為A-C；假設B＜〔A-C〕，那么實際賠償金額為B。注意：第三方給付金額錄入核心系統時，要匹配到正確的位置，以支持系統進行自動理算。三、先天性疾病的責任認定該問題主要涉及的條款有?陽光人壽學生、幼兒住院醫療保險條款?、?附加住院團體住院津貼?、?附加團體住院費用醫療保險A款?、?團體重大疾病?。上述條款將“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常〞列為責任免除項。并將脊柱畸形、脊柱側彎也列入免除。〔一〕條款釋義遺傳性疾?。荷臣毎蚴芫训倪z傳物質〔染色體和基因〕發生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。先天性畸形、變形或染色體異常：指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織?疾病和有關健康問題的國際統計分類?〔ICD-10〕確定。先天性疾病指被保險人一出生時就具有的疾病〔病癥或體征〕，這些疾病可能是因為遺傳因素，也可能是因為非遺傳因素導致的〔如懷孕期間母體內環境變化引起胎兒病變導致的先天性疾病就不存在遺傳因素的影響〕?！捕硺嫵梢?.臨床診斷符合世界衛生組織?疾病和有關健康問題的國際統計分類?〔ICD-10〕的分類標準。多數條款中明確約定：“先天性畸形、變形或染色體異常：指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形或染色體異常依照確定。〞對該類險種，應以ICD-10的分類為準，如果ICD-10中沒列明的、而其他書籍中歸入到先天性畸形、變形或染色體異常的情況，不能以免責條款拒付。對某些疾病而言，其病因可能為先天性的或遺傳性的，也可能為后天性的。例如小兒腦癱瘓，既可發生于出生前〔先天性〕，如各種原因所致的胚胎期腦發育異常等；也可發生在出生時，如新生兒窒息、產傷等；還可發生于出生后，如某些心肺功能異常疾病〔先天性心臟病、呼吸窘迫癥等〕引起的腦損傷。在理賠處理時，對于未能明確診斷為先天性疾病或遺傳性疾病的，那么要征詢臨床主治醫生或醫學專家的意見，排除發病過程中的后天性致病因素?！踩程幚硪幠敲磳τ诿鞔_診斷為遺傳性或者先天性疾病的情況，按照條款約定進行免責；對于雖有明顯的遺傳傾向或先天性發病傾向，但臨床診斷不能明確為遺傳性疾病或先天性疾病的，保險人不能予以免責?！菜摹晨记绊氈獙τ谝恍┌l病比擬遲的遺傳性或先天性疾病，投保時投保人和被保險人可能對自身隱而未發的潛在疾病并不知情，投保人、被保險人主觀上并無過失，理賠實踐中權利人往往從合同公平角度進行主張。實際上，從專業分辨的角度而言，投保人及被保險人處于相對弱勢的一方，因此法院有時會以保險人投保時未盡到審查義務為由判決保險人敗訴，對此提醒保險人在承保時對于一些具有地域性的常見遺傳病〔如廣東地區的地中海貧血〕或者先天性疾病等要加大檢出力度。第三局部理賠及調查管理本局部包括對理賠及調查人員的管理，涉及理賠授權、用戶管理、理賠及調查人員的考核指標。第一章理賠授權及用戶管理第一節理賠權限設置表一、總公司權限表團險核賠審批權限表核賠級別理賠類別

權限類別壽險意外險系列(L)健康險系列(H)身故/高殘殘疾/重疾/失能豁免/醫療/津貼兩核委員會〔9〕全部權限公司上限高級8給付50萬元30萬元30萬元拒賠50萬元30萬元30萬元調整20萬元20萬元5萬元7給付30萬元20萬元15萬元拒賠15萬元10萬元75,000元調整10萬元5萬元2萬元中級6給付20萬元15萬元5萬元拒賠10萬元75,000元25,000元調整5萬元3萬元1萬元5給付15萬元10萬元2萬元拒賠75,000元5萬元1萬元調整2萬元1萬元3,000元4給付10萬元5萬元1萬元拒賠5萬元25,000元5,000元調整1萬元5,000元800元初級3給付5萬元3萬元5,000元拒賠5萬元15,000元5,000元調整0002給付3萬元2萬元2,000元拒賠3萬元1萬元3,000元調整0001給付001,000元拒賠2萬元1萬元3,000元調整000說明：1金額單位：元2理賠決定單位：每出險人每案3給付：包括正常給付，協議給付，預付，給付后終止保險合同4拒賠：包括拒賠后終止保險合同、解約、退費5調整權限：對審核形成之理算金額進行調整之權限，該額度為可在原賠付方案上進行“正負調整〞之額度，為每人每案件下各保項可進行調整額度之總和。6每個理賠人的權限按兩個系列分別設置，例如理賠人A，有壽險意外險系列權限4，同時還有健康險系列權限8，那么其權限為：L4H8二、權限申請及管理權限申請：各機構理賠人的權限申請由機構團險運營經理先報機構團險分管總簽字，然后向總公司團險管理部批準，并由總公司團險管理部進行設置。權限管理：總公司團險管理部定期總結各機構理賠數據，并根據情況對各機構理賠人的權限進行調整。具體管理規定詳見?陽光人壽團險核賠機構授權管理方法?。第二節理賠人員的考核指標理賠人員的考核包括行政考核和專業考核兩局部。一、行政考核結合分公司年度考核，每年度年終進行，具體考核方式及評分權重由分公司自行確定。行政考核指標考核理賠人員的日常工作作風、工作態度、工作技能及出勤情況等。二、理賠人員專業考核指標包括：理賠時效指標、理賠質量指標、理賠程序標準指標和理賠業務量指標?！惨弧忱碣r時效指標：考核理賠人員處理賠案的時效性。理賠時效指標按理賠人員所在崗位的賠案平均審理時間考核。審理時間是指從收到理賠案件到處理結束〔提出處理意見或作出理賠結論〕的時間?！捕忱碣r質量指標：考核理賠人員賠案處理的正確性和合理性?？己藘热莅ǎ豪碣r認定過失率＝理賠認定過失件／已完成立案件*100%保險欺詐是指投保人、被保險人、受益人或保險公司工作人員采取隱瞞事實、虛構或制造保險事故、夸大損失程度等手段騙取保險金的行為?！踩忱碣r程序標準