淺議胃癌的治療策略河南省腫瘤醫院普外科謝建國現代外科治療概念病人的全身狀態病期早晚腫瘤生物學特點合理治療方案+規范術式(D2●D3手術)制定合理方案的依據全身狀態—手術安全的基礎病期早晚—制定方案的原則生物學特點—個體化治療的條件手術分類（日本胃癌研究會）絕對性治愈：沒有腹膜和肝轉移，沒有累及漿膜，淋巴清掃超出轉移范圍。相對性治愈：同上，淋巴清掃與轉移相同。相對性非治愈：完全切除所見腫瘤，但未達到治愈標準。絕對非治愈：有癌殘留。胃癌現代外科治療的進步手術切除率↑根治切除率↑5年生存率↑手術死亡率↓術后并發癥↓胃癌治療成績的時代性變化

1881-1950年胃大部切除術階段。手術風險極大,術后死亡率很高1950年后日本開展了胃癌規范化手術,胃癌治療成績發生了時代性變化早期胃癌的淋巴結轉移規律及手術的擴大與縮小早期胃癌的淋巴結轉移率日本10.8%(全國）我國12.4%（1147例）進展期胃癌的生物學特點及治療方案的設計

過去，臨床醫生僅能根據術后病理報告分型，無益指導外科治療。40年來，我們一直從事胃癌生物學行為的研究，力圖使外科醫生在術前、術中能判斷胃癌類型，選擇合理術式。

Borrmann（1923）為病理分型。外科分型是適用于臨床應用的分型Borrmann分型外科分型限局型浸潤型12345胃癌類型1.胃癌外科分型

胃癌漿膜分型

基于癌腫前沿生長活躍，能代表其生物學特性的原理通過術中大體觀察、術后掃描電鏡、病理形態學、生長方式與臨床應用的研究，確立了六種類型：

正常型反應型突出結節型扁平結節型多彩彌漫型腱狀型}漿膜型掃描電鏡大體型生長方式正常反應突出結節扁平結節腱狀多彩彌漫臨床意義縮小手術標準根治（效佳）標準根治（效佳）擴大手術根治+殺滅ECC+綜合（效差）根治性手術的基本原則充分切除原發病變徹底清除胃周淋巴結完全消滅腹腔游離癌細胞胃下部癌手術方案的設計ⅠbD2手術5年生存率80%↑（日本）ⅡD2手術5年生存率80%（日本）ⅢaD3手術5年生存率50%（日本）ⅢbD3手術限局型較浸潤型好Ⅳ聯合切除療效差↓胃底賁門癌：

全胃切除5年生存率45%。近端胃切除33.9%。（中國醫大）全胃切除5年生存率43.6%。近端胃切除29.2%.（福建醫大）主動脈旁淋巴結清掃單獨D2淋巴結切除與加主動脈旁淋巴結清掃術比較結論：不能提高可根治性胃癌病人的存活率。

2008新英格蘭醫學雜志日本國立癌癥中心胃外科。胃切除造成解剖與消化功能的損害1.胃容減小或無胃食管-賁門直線化、His角（圖1）變鈍或消失，膈肌食道韌帶切斷、消失或損害了防止食道-胃逆蠕動功能；胃蛋白酶↓或（－）；鐵、鈣吸收不良（貧血、骨代謝）。圖1

胃His角胃切除后常見并發癥1.傾倒綜合征早期：飯后30′以內發生，常見，占10~40%（血容量↓）原因：綜合因素——胃排出快，腸蠕動快，擴張循環血量減少體液因素神經因素晚期：飯后2~3h，5%↓（血糖↓）原因：高血糖食物迅速入腸→一時性高血糖→胰島素↑→低血糖2.返流性食管炎發病率：全胃切除（Schlatter術）30~40%遠側大部胃切除20~30%近側部分胃切除，對端吻合80%↑Roux-y型，空腸間置明顯減少，且輕原因：遠側大部胃切除賁門切跡鈍化，胃泌素減少全胃切除賁門切跡消失，切除食管下近側胃切除皺襞、括約肌、食管周圍韌帶結果形成：消化液返流入食管內（主）返流物排出延遲（次）胃癌切除選擇重建術的三原則1.把癌的根治性放在首位，避免切除不充分、癌殘留切斷緣癌殘留原因：癌腫廣泛，估計不足，便于重建，切除不充分。2.預防并發癥，提高生活質量

預防近期傾倒綜合征、返流性食管炎遠期殘胃炎、殘胃癌、膽囊炎、膽石癥骨代謝紊亂、貧血3.重建術結構與操作方法不應貪求過簡，亦應避免過繁如全胃切除：食管-十二指腸吻合術，過簡（圖1）。食管炎發生率極高且嚴重。

Dziadeck’s代胃術，過繁（圖2）。三腔代胃術，過繁（圖3）。遠側大部胃切除術：Moynihan等，簡化，弊大。圖1食管-十二指腸吻合術圖2Dziadeck’s代胃術圖3三腔代胃術推薦幾種重建術1.胃體部節段切除，胃對端吻合術（圖5）適應證：胃體部較大（>4cm）M癌圖4胃節段切除術a.食管-空腸吻合，雙Braun吻合，上Braun