第一章常見癥狀內科教研室張蘭青上篇診斷學概要第一節發熱思考：何謂發熱？發熱應首先考慮哪類疾病？如何給發熱分度？正常人的體溫受體溫調節中樞調控，使產熱和散熱過程呈動態平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱。2.非感染性發熱無菌性壞死物質的吸收：術后、燒傷、出血等抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結締組織病內分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調節中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現，屬功能性范疇。發病機制

1、致熱源性

(多數患者的發熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內源性致熱源體溫調節中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過血腦屏障發熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調節中樞)產熱>散熱2、非致熱源性發熱體溫調節中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產熱過多的疾病：如癲癇持續狀態、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等臨床表現發熱的分度以口測溫度為標準，按發熱高低分為：

低熱37.3℃--38℃

中等發熱38.1℃--39℃

高熱39.1℃--41℃

超高熱41℃以上低熱中度熱高熱超高熱

37.3℃38℃39℃41℃熱型發熱患者在每天不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將數天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態（形狀）稱為熱型。不同的發熱性疾病常各具有相應的熱型。根據熱型的不同有助于發熱病因的診斷和鑒別診斷。2、馳張熱體溫常在39?以上波動幅度大，24小時內波動范圍超過2℃常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等。4、波狀熱體溫漸升至39?或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布魯菌病。5、不規則熱發熱的體溫曲線無一定規律。常見于結核病、風濕熱等。伴隨癥狀寒戰：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應等。淋巴結腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。昏迷：先發熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結締組織病、藥物熱等。第二節水腫思考:何謂水腫?水腫常見于哪些疾病？人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹——水腫發病機制①鈉與水的潴留；②毛細血管靜水壓升高；③毛細血管通透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；⑤淋巴液或靜脈回流受阻；營養不良性水腫特點：水腫發生前先消瘦。水腫多從組織疏松處開始，然后擴展至全身，以低垂部位顯著。其他原因所致水腫粘液性水腫：特點：非凹陷性，以口唇、眼瞼、下肢脛前明顯經前期緊張綜合征：特點：經前7~14天，行經后逐漸消失。特發性水腫：特點：水腫與體位有關。藥物性水腫：特點：激素類藥物，可能與鈉水潴留有關。局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。常見于：肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎、上、下腔靜脈阻塞綜合癥、絲蟲病致象皮腫、局部炎癥、創傷、過敏等。第三節呼吸困難呼吸困難既是癥狀，又是體征。因通氣需要量超過呼吸器官的通氣能力，患者自感呼吸費力、空氣不足和不適，表現為呼吸頻率、深度和節律的異常，嚴重者出現鼻翼煽動、發紺端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動。病因1.呼吸系統疾病：氣道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神經肌肉疾病、膈運動障礙2.循環系統疾病：各種心臟病出現嚴重心功能不全。3.中毒：理化因素或嚴重代謝障礙。4.血液病：如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥等。5.神經-精神性疾病：如顱腦各種病變致中樞神經功能障礙。（2）呼氣性呼吸困難：呼氣期延長提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣。特點：呼氣費力、延長而緩慢，伴有哮鳴音。臨床見于：哮喘、喘息型支氣管炎等（3）混合性呼吸困難

提示：呼吸面積減少,肺換氣功能受損特點：為吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。見于重癥肺結核、彌漫性肺間質纖維化、大量胸腔積液、氣胸及廣泛顯著胸膜增厚等。2.心源性呼吸困難（1）左心衰竭提示:由于肺淤血和肺泡彈性減低妨礙了肺組織的擴張與收縮，多由反射性興奮呼吸中樞引起。特點：活動時出現或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，重者被迫取半臥位或端坐位呼吸。急性左心衰竭時，常出現夜間陣發性呼吸困難及心源性哮喘。（2）右心衰竭提示：由于體循環淤血、肝腫大、腹水使呼吸運動受限，或右心房與上腔靜脈壓增高及酸性代謝產物增多興奮呼吸中樞而致。特點：也常取半坐位，以緩解呼吸困難。主要見于慢性肺源性心臟病。4.血源性呼吸困難：嚴重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、CO中毒等，致使紅細胞攜帶氧能力↓→血含氧量↓→呼吸慢而深，心率↑。大量失血（或休克）→刺激呼吸中樞→呼吸困難5.神經精神疾病顱內疾病（腦出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血↓或受壓刺激→呼吸慢而深和節律改變。精神因素（癔病）→頻率快和呼吸表淺伴隨癥狀伴有發熱肺炎、肺膿腫、心包炎、胸膜炎等；伴有哮鳴音支氣管哮喘；伴一側胸痛大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、自發性氣胸等原因；伴咳嗽、咳痰慢性支氣管炎、阻塞性肺膿腫并發感染；伴大量泡沫痰急性左心衰；伴昏迷腦出血、休克性肺炎、肺性腦病、急性中毒等。第四節咳嗽、咳痰與咯血咳嗽、咳痰咳嗽（cough）是一種保護性反射動作，呼吸道內的分泌物或進入氣道的異物可借咳嗽反射排除體外。咳痰（expectoration）是通過咳嗽動作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動作。病因和發病機制1．呼吸道疾病2．胸膜疾病3．心血管疾病4．中樞神經因素咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到呼吸道粘膜及呼吸系統以外器官的刺激，經迷走神經、舌咽神經和三叉神經的感覺神經纖維傳入，然后由傳出神經通過喉下神經、膈神經及脊神經，分別將沖動傳到咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽動作。臨床表現1．咳嗽的性質干咳無痰或少痰為干性咳嗽，見于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期、肺結核等；咳嗽伴有痰液為濕性咳嗽，見于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張、肺膿腫等2．咳嗽的時間與節律咳嗽可于清晨起床體位改變時加劇，伴膿痰，常見于支氣管擴張、肺膿腫；夜間平臥時出現劇烈咳嗽及明顯咳痰，常見于肺結核、左心衰竭；驟然出現的咳嗽，常見于突然吸入刺激性氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物；長期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統疾病。3．咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞見于聲帶或喉部病變；金屬音調咳嗽見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管；咳嗽聲調低微或無聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。4．痰的性狀和量痰的性質可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時痰量較少支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘓時痰量較多，且排痰與體位有關痰量多時靜置后出現分層現象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。日咳數百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌伴隨癥狀1、發熱2、胸痛3、呼吸困難4、大量膿痰5、咯血6、杵狀指(趾)7、哮鳴音咯血咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血經咳嗽由口排出的現象。咯血量多少不一，一般呈鮮紅色，表現為大量咯血、血痰或痰中帶血。病因和發病機制1．支氣管疾病2．肺部疾病3．心血管疾病4．其他：急性傳染病、血液病、風濕病、肺出血、腎炎綜合征等

咯血常見四大疾病：肺結核、支氣管擴張、肺癌、風濕性心臟病二尖瓣狹窄咯血的發生多由于炎癥、腫瘤、壓力增高或機械的因素，使支氣管、肺毛細血管滲出、充血、水腫和破裂出血，或支氣管小靜脈曲張破裂，支氣管動脈、肺動脈破裂。少數可由于凝血因子缺乏或凝血功能障礙、血小板質和量的改變，或先天性胚胎組織異位分布等繼發性咯血臨床表現年齡特征：青壯年咯血多見于肺結核、支氣管擴張癥、風濕性心臟病二尖瓣狹窄。40歲以上有長期吸煙史的咯血者，除見于慢性支氣管炎外，應警惕支氣管肺癌的發生。咯血量：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml-500ml以上。大量咯血：每日咯血量在＞500ml，或每次咯血量＞300ml，或不管咯血量多少只要出現窒息者均為大咯血。少量咯血為痰中帶血；急性中等量以上咯血，病人咯血多為鮮紅色，伴泡沫或痰液呈堿性；短時間內反復大量咯血可發生窒息、肺不張、繼發感染、失血性休克等嚴重并發癥。大咯血病人常見并發癥有：窒息、失血性休克、肺不張、繼發感染伴隨癥狀伴發熱或大量膿臭痰，應考慮肺化膿性癥或支氣管擴張伴感染。伴低熱、盜汗、乏力，提示有肺結核可能。伴胸痛，可見于肺炎、肺梗塞、肺癌等。伴慢性咳嗽、大量膿痰，應考慮支氣管擴張。伴彌漫性干、濕性羅音，可能為慢性支氣管炎。伴局限性、持續性、固定性濕羅音，可能為支氣管擴張。伴局限性哮鳴音，應考慮支氣管肺癌，伴心尖部病理性舒張期雷鳴樣雜音，提示咯血源于二尖瓣狹窄。第五節胸痛、心悸胸痛胸痛主要由胸部疾病所致，少數由其他部位的病變引起。痛閾因個體差異性大，故胸痛的程度與原發疾病的病情輕重并不完全一致。病因和發病機制胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發性骨髓瘤等。心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病變、主A瘤、肺A高壓、心臟神經官能癥等。呼吸系統疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等。縱膈疾病：縱膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等。其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。各種刺激因子(缺氧、炎癥、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因子)刺激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮質的痛覺中樞引起胸痛。放射痛(牽涉痛)：非胸部內臟疾病引起的胸痛，是因為病變內臟與分布體表的傳入神經進入脊髓同一節段并在后角發生聯系，來自內臟的痛覺沖動直接激發脊髓體表感覺神經元，引起相應痛感。臨床表現1．發病年齡青壯年胸痛中老年胸痛2．胸痛部位胸壁疾病帶狀疤疹非化膿性肋骨軟骨炎食管及縱隔病變心絞痛和心肌梗塞夾層動脈瘤自發性氣胸、胸膜炎和肺梗塞肺尖部肺癌3．胸痛性質刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍燒灼痛絞窄性并有重壓窒息感劇烈并有恐懼、瀕死感尖銳刺痛或撕裂痛胸部悶痛，火灼樣，夜間尤甚突然發生胸背部難忍撕裂樣劇痛突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發紺4．持續時間及節律性陣發性持續性時間短暫，或持續時間很長且不易緩解5．影響疼痛因素發生誘因、加重與緩解因素勞累、體力活動、精神緊張深呼吸與咳嗽餐后、體位伴隨癥狀1、伴發熱：支氣管炎、肺炎、胸膜炎2、伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發性氣胸、大量胸腔積液3、伴休克、心力衰竭：心肌梗死、主動脈瘤破裂、大面積肺栓塞4、伴吞咽困難：食管癌、返流性食管炎心悸心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。當心率加快時感到心臟跳動不適，心率緩慢時則感到搏動有力。心悸時，心率可快，可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。病因與發生機制一、心臟搏動增強生理性、病理性二、心律失常沖動形成異常、沖動傳導異常三、心臟神經癥心悸發生機制尚未完全清楚，一般認為心臟活動過度是心悸發生的基礎，常與心率及心搏出量改變有關。在心動過速時，舒張期縮短、心室充盈不足，當心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸；心律失常如過早搏動，在一個較長的代償期之后的心室收縮，往往強而有力，會出現心悸。心悸可見于心臟病者，但心悸≠心臟病，心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發生心悸，如無癥狀的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，就無心悸發生。伴隨癥狀伴心前區疼痛冠心病、心肌炎、心包炎伴發熱風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內膜炎伴暈厥或抽搐緩慢、快速心律失常伴貧血急性失血、慢性貧血伴呼吸困難急性心梗、心肌炎、心力衰竭伴消瘦及出汗甲狀腺功能亢進第六節黃疸黃疸：是由于血清膽紅素濃度增高，超過34.2μmol/L時致皮膚、粘膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。隱性黃疸：正常血清膽紅素最高為17.1μmol/L，膽紅素在17.1～34.2μmol/L時，雖然高于正常，但是臨床上不易察覺。病因和發病機制溶血性黃疸凡能引起溶血的疾病都可產生黃疸。肝細胞性黃疸各種使肝細胞廣泛損害的疾病均可發生黃疸阻塞性黃疸①肝內性，②肝外性。膽紅素正常代謝圖

溶血性黃疸代謝圖肝細胞性黃疸代謝圖阻塞型黃疸代謝圖臨床表現1．溶血性黃疸黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬色。急性溶血時可有發熱、寒戰、頭痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的貧血。血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）。嚴重者可發生腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，可有貧血和脾大。2．肝細胞性黃疸皮膚、粘膜淺黃至深黃色，伴乏力、惡心、食欲減退、腹脹、肝區脹痛等癥狀，嚴重者有出血傾向。3．膽汁淤滯性黃疸皮膚呈暗黃色，膽道完全梗阻者可呈黃綠或綠褐色。皮膚瘙癢及心動過緩。尿色深如茶水。糞便顏色變淺或呈白陶土色。由于膽汁不能進入腸道，可使食物中脂肪的消化和吸收障礙而致腹脹、消化不良。因脂溶性維生素K吸收障礙，影響某些凝血因子合成，常有出血傾向。伴隨癥狀伴高熱、寒戰、肝脾腫大、腹痛、膽囊腫大、腹水等。第七節頭痛、眩暈頭痛頭痛：指額，頂，顳及枕部的疼痛。病因和發病機制一、顱腦病變感染：如腦膜炎，腦膜腦炎，腦炎，腦膿腫等血管病變：SAH，腦出血，腦血栓形成，腦栓塞，高血壓腦病，腦供血不足，腦血管畸形，血栓閉塞性脈管炎等，靜脈竇病變占位性病變：如腦腫瘤，顱內轉移瘤，顱內白血病浸潤，顱內囊蟲病或包蟲病等顱腦外傷：如腦震蕩，腦挫傷，硬膜下血腫，顱內血腫，腦外傷后遺癥。其他：如偏頭痛，叢集性頭痛，頭痛型癲癇。二、顱腦外病變顱骨疾病：如顱底凹入癥，顱骨腫瘤頸椎病及其他頸部疾病神經痛：如三叉神經痛，舌咽神經痛及枕神經痛眼，耳，鼻和齒疾病所致的頭痛：如青光眼，中耳炎，鼻竇炎，顳頜關節病三、全身性疾病急性感染：如流感，傷寒，肺炎等發熱性疾病心血管疾病：如高血壓病，心力衰竭。中毒：如鉛，酒精，一氧化碳，有機磷，藥物中毒等其他：如尿毒癥，低血糖，貧血，肺原性腦病，系統性紅斑狼瘡，月經期及絕經期頭痛，中暑等。四、神經官能癥如神經衰弱及癔癥性頭痛頭痛多數是有致同因子物理或化學性的作用與頭顱疼痛敏感組織內的傷害感受器，經痛覺傳導通路至中樞神經系統進行分析，整合產生痛覺。心因性因素所致頭痛則純屬于患者的主觀體驗。臨床表現不同病因所致頭痛，其臨床表現各不相同1.發病情況2.頭痛部位3.頭痛的程度與性質4.頭痛出現的時間與持續時間5.加重、減輕或激發頭痛的因素問診項目內容頭痛的可能類型或原因起病年齡青春期或青年偏頭痛，緊張性頭痛老年高血壓性頭痛，顳動脈炎頭痛出現時間早晨腦腫瘤，副鼻竇炎午后緊張性頭痛晚上，入睡后叢集性頭痛，睡后痛醒多為顱內器質性疾病頭痛發作頻度發作性偏頭痛持續性緊張性頭痛，腦腫瘤，SAH連日發作叢集性頭痛頭痛持續時間數秒至數分顱，頸神經痛2-3小時或1-2天偏頭痛，緊張性頭痛數天低顱壓頭痛，耳，鼻性頭痛持續進行性腦腫瘤卒中樣發作，持續劇痛SAH，硬膜下血腫頭痛部位全頭痛腦腫瘤，腰穿后頭痛，緊張性頭痛一側頭痛偏頭痛，顳動脈炎，顱內動脈瘤，耳，鼻性頭痛前頭痛叢集性頭痛，眼性頭痛，三叉神經第一支痛后部頭痛SAH，緊張性頭痛，枕大神經痛，后顱凹腫瘤，頸性頭痛部位不定精神性(心因性）頭痛問診項目內容頭痛的可能類型或原因頭痛性質搏動樣偏頭痛，各種原因致血管擴張性頭痛頭部發緊似鉗夾緊張性頭痛電擊樣顱，頸神經痛刀割，鉆痛樣SAH，硬膜下血腫頭痛誘發及加重因素用力，咳嗽，噴嚏顱內壓增高性頭痛與體位關系血管擴張性頭痛，臥位常加重低顱壓頭痛，臥位減輕或消失第三腦室腫瘤，因體位改變加重或減輕用眼眼性頭痛精神緊張緊張性頭痛頭痛合并癥狀嘔吐偏頭痛，顱內壓增高頭痛焦慮，失眠緊張性頭痛，神經功能性頭痛眩暈小腦腫瘤，椎基動脈供血不足神經系統局灶性體征腦腫瘤，硬膜下血腫，顱內動脈瘤等顱內器質性疾病伴隨癥狀1、伴發熱：感染性疾病2、伴劇烈嘔吐：顱內壓增高3、伴視力障礙：青光眼或腦腫瘤4、伴腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網膜下腔出血5、伴眩暈：小腦腫瘤或椎-基底動脈供血不足6、伴意識障礙：腦疝眩暈Areyouvertigo?眩暈（vertigo）是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤，病人主觀感覺自身或外物旋轉、擺動、升降及傾斜。眩暈的解剖基礎—平衡三聯維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統，這三部分稱“平衡三聯”：1）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系。2）深感覺：傳導肢體關節與體位姿勢的感覺。3）前庭系統：傳導辨認機體的方位和運動速度。雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。前庭性眩暈的分類1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經顱外段（未出內聽道）病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經顱內段（出內聽道）、前庭神經核、核上纖維、內側縱束、小腦和皮層前庭代表區病變引起。

周圍性中樞性眩暈突然發作，性質劇烈，持續時間短，頭部或體位改變眩暈加劇。性質較周圍性輕，持續時間長，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。眼震發作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉，決無垂直向。持續時間長，方向為水平、垂直和旋轉。垂直性眼震為前庭神經核損害。植物神經嚴重的惡心、嘔吐、出汗植物神經癥狀不明顯前庭功能冷熱水試驗無反應或反應弱冷熱水試驗正常伴隨癥狀聽力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征伴隨癥狀伴有惡心、嘔吐、聽力下降伴有體位改變時加重伴有感染史伴有小腦、腦干損害癥狀伴有復視、共濟失調、意識障礙第八節意識障礙意識障礙：是指人體對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙的一種精神狀態。病因和發病機制意識由意識內容和其“開關”組成。意識的“開關”系統：經典的感覺傳導徑路（特異性上行投射系統）及腦干網狀結構（非特異性上行投射系統）。意識的“開關”系統激活大腦皮質并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態。意識內容就是大腦皮質功能活動，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動，通過視、聽、語言和復雜運動等與外界保持緊密聯系的能力。在意識覺醒狀態下產生。任何原因導致大腦皮質彌漫性損害或腦干網狀結構損害，均可發生意識障礙。1．感染性因素：顱內感染全身嚴重感染2．非感染性因素：①顱腦疾患②內分泌與代謝障礙③心血管疾病④水、電解質平衡紊亂⑤外源性中毒⑥物理性或缺氧性損害臨床表現1.嗜睡（somnolence）：是程度最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者處于持續睡眠狀態，可被喚醒，醒后能正確回答問題和作出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。2.意識模糊（confusion）：是程度深于嗜睡的意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發生障礙，思維和語言不連貫。3.昏睡（stupor）：是接近于不省人事的意識狀態。患者處于深度睡眠狀態，不容易喚醒。但在壓迫眶上神經、晃動身體等強烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時答話含糊或答非所問。4．昏迷（coma）為最嚴重的意識障礙，按其程度不同可分為：（1）輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對強烈刺激可出現防御反應，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。（3）深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對外界任何刺激完全無反應。深、淺反射均消失。譫妄（delirium）：一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態。臨床表現：意識模糊、定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安、言語雜亂等。常見于急性感染高熱期、肝性腦病、中樞神經系統疾病、某些藥物中毒等，由于病因不同，有些患者可發展為昏迷。Glasgow昏迷評分量表評分項目反應得分睜眼反應正常睜眼（自動睜眼）對聲音刺激有睜眼反應對疼痛刺激有睜眼反應對任何刺激無睜眼反應

4321運動反應可按指令動作對疼痛刺激能定位對疼痛刺激有肢體退縮反應疼痛刺激時肢體過度屈曲（去大腦強直）疼痛刺激時肢體過度伸展（去大腦強直）對疼痛刺激無反應

654321語言反應能準確回答時間、地點、人物等定向問題能說話，但不能準確回答時間、地點、人物等定向問題言語不當，但語意可辨言語模糊不清，語意難辨任何刺激無語言反應

54321伴隨癥狀伴有發熱、伴呼吸緩慢、伴血壓改變、伴皮膚黏膜改變、伴心動過緩。第九節腹痛、腹瀉、便秘腹痛腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。多數由腹腔臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。病因和發病機制1.急性腹痛（1）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。（2）空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石梗阻等。（3）臟器扭轉或破裂：腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。（4）腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部份為自發性腹膜炎。（5）腹腔內血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主A瘤和門V血栓形成。（6）腹壁疾病：腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。（8）全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、DKA、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。2.慢性腹痛（1）腹腔臟器的慢性炎癥：反流性食道炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、TB性腹膜炎、潰瘍性結腸炎。（2）空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣或胃、腸、膽道運動障礙等。（3）胃、十二指腸潰瘍。（4）腹腔臟器的扭轉或梗阻：慢性胃、腸扭轉，十二指腸壅滯，慢性假性腸梗阻。（5）臟器包膜的牽張：肝炎、肝淤血、肝膿腫、肝癌等。（6）中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。（7）腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫和浸潤感覺神經有關。（8）胃腸神經功能紊亂：胃腸神經癥。腹痛內臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛1.疼痛部位不確切,接近腹部中線；2.疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；3.常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經興奮的癥狀1.定位準確，2.程度強烈而持續3.可有局部腹肌強直；4.腹痛可因咳嗽、體位變化加重。腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應相應脊髓節段而定位于體表。腹痛發生的三種基本機制臨床表現PQRST腹痛的誘因及緩解因素（Provocative-palliativefactors）腹痛的性質（Quality）腹痛的部位（Region）腹痛的嚴重度（Severity）時間特點（Temporalcharacteristics）P（Provocative-palliativefactor）誘因和緩解因素進食油膩食物酗酒、暴飲暴食史腹部手術史腹部外傷后出現劇烈腹痛伴休克史膽囊炎、膽石癥急性胰腺炎腸梗阻肝脾破裂Q（Quality）腹痛的性質和程度中上腹刀割樣痛、燒灼樣痛劇烈陣發性絞痛中上腹持續性劇痛或陣發性加劇陣發性劍突下鉆頂樣疼痛持續廣泛性的劇烈腹痛伴腹壁肌緊張隱痛鈍痛脹痛胃十二指腸穿孔膽石癥或泌尿系結石急性胃炎或急性胰腺炎膽道蛔蟲癥急性腹膜炎內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或隱性疼痛引起多為實質性臟器病變R（Region）腹痛的部位胃十二指腸胰腺疾病膽囊炎、膽石、肝膿腫結腸疾病闌尾疾病膀胱、盆腔及異位妊娠各種絞痛的常見部位膽絞痛小腸痛闌尾絞痛腎絞痛髂窩膿腫的過敏區大腸絞痛膽囊炎、膽石癥、胃十二指腸穿孔膽囊炎、膽石癥左腎絞痛、急性胰腺炎子宮直腸痛右腎絞痛與急性腹部疾病有關的背部疼痛區急性腸梗阻異位妊娠破裂急性穿孔性闌尾炎急性肝破裂膽絞痛急性胃潰瘍穿孔急性脾破裂較常引起休克的腹痛S（Severity）腹痛嚴重度急性胰腺炎十二指腸潰瘍穿孔T（Temporalcharacteristics）時間特點餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發作成周期性、節律性：胃竇、十二指腸潰瘍；子宮內膜異位癥引發的腹痛與月經周期有關；卵泡破裂痛發生在月經間期伴隨癥狀1、發熱、寒戰：多見于急性炎癥性腹部疾病或腹腔外疾病。2、黃疸：肝、膽、胰疾病或急性溶血性貧血。3、休克：

(1)有貧血者：腹腔臟器破裂(肝、脾、異位妊娠破裂)。

(2)無貧血：胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎、腹腔外疾病：急性心梗、肺炎。4、反酸、噯氣：胃、十二指腸潰瘍或胃炎。5、嘔吐：食管、胃腸疾病、腸梗阻。6、血尿：泌尿系結石。腹瀉腹瀉是指排便次數增多，糞質稀薄，或帶有未消化的食物、黏液、膿血等異常成分的現象。可分為急性和慢性兩種。病程在兩個月以內者為急性腹瀉，超過兩個月者為慢性腹瀉。

病因和發病機制病因1、急性腹瀉：（1）腸道疾病：如細菌性痢疾、傷寒、阿米巴痢疾等。（2）急性中毒：見于化學毒物中毒、生物毒物中毒等。（3）其他：見于變態反應性疾病，服用某些藥物等。2、慢性腹瀉：（1）胃部疾病：見于慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術后胃酸缺乏等。（2）腸道疾病：見于慢性痢疾、腸結核、吸收不良綜合征等。（3）胰腺疾病：見于慢性胰腺炎、胰腺癌等。（4）肝膽疾病：見于肝硬化、慢性膽囊炎等。（5）藥物副作用：見于洋地黃類藥物、利血平等。發病機制分泌性腹瀉：由于胃腸黏膜水、電解質分泌過多或吸收受抑制而引起的腹瀉。滲出性腹瀉：由于炎癥、潰瘍等病變使腸黏膜的完整性受到破壞，形成大量滲出，引起腹瀉。滲透性腹瀉：由于食入大量不能吸收的溶質，致使腸腔內滲透壓升高，大量液體被動進入腸腔而導致的腹瀉。動力性腹瀉：由于腸蠕動過快，致食物在腸內停留時間過短，未被吸收而引起的腹瀉。吸收不良性腹瀉：由于腸黏膜吸收面積減少或中草藥吸收障礙所致的腹瀉。臨床表現（一）急性腹瀉：起病急驟，大便次數多（可達10次/天以上），糞質稀薄成水樣，常含黏液、膿血等，伴有腸鳴音亢進、腹痛、里急后重等。嚴重腹瀉時可發生水、電解質紊亂及代謝性酸中毒。（二）慢性腹瀉：起病緩慢，反復發作，病程超過2個月。每天排便數次或腹瀉與便秘交替出現，易導致體重減