免疫性疾病

——川崎病

概述川崎病(Kawasakidisease，KD)于1967年由日本川崎富作首先報告，曾稱為皮膚黏膜淋巴結綜合征，約15％-20％未經治療的患兒發生冠狀動脈損害。本病呈散發或小流行，四季均可發病。發病年齡以嬰幼兒多見，87.4％在5歲以下。男：女為1.83:1。病因

病因不明，流行病學資料提示立克次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、逆轉錄病毒、支原體感染為其病因，但均未能證實。發病機理

本病的發病機理尚不清楚。推測感染原的特殊成分，如超抗原(熱休克蛋白65，HSP65等)可不經過單核／巨噬細胞，直接通過與T細胞抗原受體(TCR)Vβ片段結合，激活CD30+Ｔ細胞和CD40配體表達。在T細胞的誘導下，B淋巴細胞多克隆活化和凋亡減少，產生大量免疫球蛋白和細胞因子。抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、抗內皮細胞抗體和細胞因子損傷血管內皮細胞，使其表達細胞間粘附分子-1和內皮細胞性白細胞粘附分子-1等粘附分子，導致血管壁進一步損傷。病理本病病理變化為全身性血管炎，好發于冠狀動脈；病理過程可分為四期各期變化如下：

I期小動脈周圍炎癥，冠狀動脈主要分支血管壁上的小營養動脈和靜脈受到侵犯。心包、心肌間質及心內膜炎癥浸潤。（約1-9天）Ⅱ期冠狀動脈主要分支全層血管炎，血管內皮水腫、血管壁平滑肌層及外膜炎性細胞浸潤。可形成血栓和動脈瘤。（約12-25天）Ⅲ期動脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內膜明顯增厚，導致冠狀動脈部分或完全阻塞。（約28-31天）Ⅳ期病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動脈可能再通。（數月至數年）臨床表現

(一)主要表現

1．發熱39～40℃，持續7～14天或更長，呈稽留或弛張熱型，抗生素治療無效。2．球結合膜充血于起病3～4天出現，無膿性分泌物，熱退后消散。3．唇及口腔表現唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌。4．手足癥狀急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑，恢復期指、趾端甲下和皮膚交界處出現膜狀脫皮，指、趾甲有橫溝，重者指、趾甲亦可脫落。5．皮膚表現多形性皮斑和猩紅熱樣皮疹，常在第1周出現。肛周皮膚發紅、脫皮。6．頸淋巴結腫大單側或雙側，堅硬有觸痛，但表面不紅，無化膿。病初出現，熱退時消散。Swellingofthehands

erythema

Strawberrytonguedrycrackedlips臨床表現（二)心臟表現于疾病1-6周可出現心包炎、心肌炎、心內膜炎、心律失常。發生冠狀動脈瘤或狹窄者，可無臨床表現，少數可有心肌梗塞的癥狀。冠狀動脈損害多發生于病程2-4周，但也可于疾病恢復期。心肌梗塞和冠狀動脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。臨床表現(三)其他可有間質性肺炎、無菌性腦膜炎、消化系統癥狀(腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸等)、關節痛和關節炎。輔助檢查

1．血液檢查周圍血白細胞增高，以中性粒細胞為主，伴核左移。輕度貧血，血小板早期正常，第2～3周增多。血沉增快，CRP等急性時相蛋白、血漿纖維蛋白原和血漿粘度增高；血清轉氨酶升高。

2．免疫學檢查血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循環免疫復合物升高；TH2類細胞因子如IL-6明顯增高，總補體和C3正常或增高。3．心電圖早期示非特異性ST-T變化；心包炎時可有廣泛ST段抬高和低電壓；心肌梗死時ST段明顯抬高、T波倒置及異常Q波。輔助檢查4．胸部平片可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴大。

5．超聲心動圖急性期可見心包積液，左室內徑增大，二尖瓣、主動脈瓣或三尖瓣返流；可有冠狀動脈異常，如冠狀動脈擴張(直徑>3mm；≤4mm為輕度；4～7mm為中度)、冠狀動脈瘤(≥8mm)、冠狀動脈狹窄。６．冠狀動脈造影超聲波檢查有多發性冠狀動脈瘤、或心電圖有心肌缺血表現者，應進行冠狀動脈造影，以觀察冠狀動脈病變程度，指導治療。診斷標準

發熱5天以上，伴下列5項臨床表現中4項者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病：(1)四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復期指趾端膜狀脫皮(2)多形性紅斑(3)眼結合膜充血，非化膿性(4)唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血，呈草莓舌(5)頸部淋巴結腫大

如5項臨床表現中不足4項者，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可診斷。IVIG非敏感型KD KD患兒在發病10天內接受IVIG2g/kg治療，無論一次或分次輸注48小時后體溫仍高于38℃，或給藥2-7天（甚至2周）后再次發熱，并符合至少一項KD診斷標準，可考慮為IVIG非敏感型KD。鑒別診斷

本病需與滲出性多形紅斑、幼年類風濕性關節炎全身型、敗血癥和猩紅熱相鑒別。治療

阿司匹林：每日30-50mg/kg，分次服用，熱退后3天逐漸減量,2周左右減至3-5mg/kg，維持6-8周。如有冠脈病變，延長用藥時間，直至冠脈恢復正常。靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：1-2g/kg，8-12小時內靜脈緩慢輸入，發病10天以內輸入，可迅速退熱，預防冠脈病變的發生。糖皮質激素治療抗血小板聚集：雙嘧達莫(潘生丁)3-5mg/kg對癥治療心臟手術IVIG非敏感型KD的治療預后川崎病為自限性疾病，多數預后良好。復發見