兒科學(xué)2兒科病史采集和體格檢查33病史采集和體格檢查兒科病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點。要運用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維規(guī)范地采集病史和進行體格檢查并正規(guī)書寫病歷。病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。

4兒科病史采集和記錄要點病史采集要準(zhǔn)確。態(tài)度和藹親切，語言通俗易懂；注重與家長的溝通。尊重家長和孩子的隱私并為其保密切不可先入為主，不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長。5成人與兒科問診內(nèi)容成人一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧婚姻史月經(jīng)史家族史兒童一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史(出生史、喂養(yǎng)史、

生長發(fā)育史、預(yù)防接種史）家族史6兒科問診的特殊性—可靠？無法表達或表達不確切—嬰幼兒；隱瞞病情—恐懼心理；夸大病情—希望引起醫(yī)生重視間接提供—可靠性受觀察能力、密切程度影響；供史者多—不同感受、不同時段。7病史采集——1.一般內(nèi)容姓名、性別、年齡（采用實際年齡：新生兒天數(shù)，嬰兒：月數(shù)，1歲以上：幾歲幾個月）種族、父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址及（或）其他聯(lián)系方式（如電話）病史敘述者與病兒的關(guān)系以及病史的可靠程度。8病史采集——2.主訴用病史提供者的語言概括主要癥狀或體征及其時間。例如：“間歇腹痛3天”、“持續(xù)發(fā)燒5天”。9病史采集——3.現(xiàn)病史為病歷的主要部分。詳細描述，包括主要癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過。特別注意：①主要癥狀要仔細詢問癥狀的特征：如咳嗽的詢問包括：持續(xù)性/間斷性、劇烈/輕咳、單聲/連續(xù)性、有無雞鳴樣吼聲、有無伴隨癥狀及誘因等；②有鑒別意義的癥狀包括陰性癥狀；10病史采集—3.現(xiàn)病史③病后小兒一般情況，如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統(tǒng)的癥狀；④已經(jīng)做過的檢查和結(jié)果；⑤已經(jīng)進行治療的病人要詢問用藥的情況，如藥物名稱、劑量、給藥方法、時間、治療的效果及有無不良反應(yīng)等。11病史采采集—4.個人史史包括出出生史史、喂喂養(yǎng)史史、生生長發(fā)發(fā)育史史，根根據(jù)不不同的的年齡齡和不不同的的疾病病在詢詢問時時各有有側(cè)重重詳略略。12病史采采集—4.個人史史（1）出生生史：：母孕孕期的的情況況；第第幾胎胎第幾幾產(chǎn)，，出生生體重重；分分娩時時是否否足月月、早早產(chǎn)或或過期期產(chǎn)；；生產(chǎn)產(chǎn)方式式，出出生時時有無無窒息息或產(chǎn)產(chǎn)傷，，Apgar評分情情況等等。新生兒兒和小小嬰兒兒疑有有中樞樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)發(fā)育育不全全或智智能發(fā)發(fā)育遲遲緩等等患兒兒，更更應(yīng)詳詳細了了解圍圍生期期的有有關(guān)情情況。。13病史采采集—4.個人史史（2）喂養(yǎng)養(yǎng)史：：母乳乳喂養(yǎng)養(yǎng)/人工喂喂養(yǎng)/混合喂喂養(yǎng)，，配制制方法法，喂喂哺次次數(shù)及及量，，斷奶奶時間間，添添加輔輔食時時間、、品種種及數(shù)數(shù)量，，進食食及大大、小小便情情況。。年長長兒還還應(yīng)注注意了了解有有無挑挑食、、偏食食及吃吃零食食的習(xí)習(xí)慣。。14病史采采集—4.個人史史（3）生長長發(fā)育育史：：常用用的指指標(biāo)有有：體體重和和身高高以及及增長長情況況，前前囟關(guān)關(guān)閉及及乳牙牙萌出出的時時間等等；發(fā)發(fā)育過過程中中何時時能抬抬頭、、會笑笑、站站立和和走路路等；；學(xué)齡齡兒童童：在在校學(xué)學(xué)習(xí)成成績和和行為為表現(xiàn)現(xiàn)等。。15病史采采集—5.既往史史（1）既往往患病病史：：既往往患過過的疾疾病、、患病病時間間和治治療結(jié)結(jié)果;著重了了解傳傳染病病史；；藥物物或食食物過過敏史史。在在年長長兒或或疑難難病例例，應(yīng)應(yīng)進行行系統(tǒng)統(tǒng)回顧顧。（2）預(yù)防防接種種史：：常規(guī)規(guī)接種種的疫疫苗(何時、、何種種、具具體次次數(shù)，，有無無反應(yīng)應(yīng)）；；非常常規(guī)的的疫苗苗等。。16病史采采集—6.家族史史有無遺遺傳性性、過過敏性性或急急、慢慢性傳傳染病病患者者；父父母是是否近近親結(jié)結(jié)婚、、母親親分娩娩情況況、同同胞的的健康康情況況（死死亡者者應(yīng)了了解原原因和和死亡亡年齡齡）。。家庭成成員及及親戚戚的健健康狀狀況、、家庭庭經(jīng)濟濟情況況、居居住環(huán)環(huán)境、、父母母對患患兒的的關(guān)愛愛程度度和對對患兒兒所患患疾病病的認認識等等。17兒童計計劃免免疫程程序（衛(wèi)生生部））出生—BCG/乙肝疫疫苗1個月—乙肝疫疫苗2個月—脊髓灰灰質(zhì)炎炎糖丸丸3個月—脊髓灰灰質(zhì)炎炎糖丸丸/百白破破混合合制劑劑4個月—脊髓灰灰質(zhì)炎炎糖丸丸/百白破破混合合制劑劑5個月—百白破破混合合制劑劑6個月—乙肝疫疫苗8個月—麻疹減減毒活活疫苗苗1.5~2歲—百白破破混合合制劑劑復(fù)種4歲—脊髓灰灰質(zhì)炎炎糖丸丸復(fù)種7歲—百白破破復(fù)種/麻疹疫疫苗復(fù)種12歲—乙肝疫疫苗復(fù)種18兒童預(yù)預(yù)防接接種（計劃外外）乙型腦炎炎疫苗流行性腦腦脊髓膜膜炎疫苗苗風(fēng)疹疫苗苗流感疫苗苗腮腺炎疫疫苗甲型肝炎炎疫苗19病史采集集—7.傳染病接接觸史疑為傳染染性疾病病者，應(yīng)應(yīng)詳細了了解可疑疑的接觸觸史，包括患兒兒與疑診診或確診診傳染病病者的關(guān)關(guān)系、該該患者的治療經(jīng)經(jīng)過和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸、患患兒與該該患者的的接觸方方式和時間等。。了解父父母對傳傳染病的的認識和和基本知知識也有助于診診斷。20體格檢查查—（一）注注意事項項1.和患兒建建立良好好的關(guān)系系；2.增加患兒兒的安全全感；可可坐或躺躺在家長長的懷里里檢查，，檢查者者順應(yīng)患患兒的體體位；3.檢查的順順序靈活活掌握。。安靜時時先行心心、肺聽聽診或腹腹部觸診診等易受受哭鬧影影響的項項目；對對患兒有有刺激的的部位最最后查，，如口腔腔、咽部部、有疼疼痛的部部位等；；21體格檢查查—（一）注注意事項項4.態(tài)度和藹藹，動作作輕柔，，雙手溫溫暖。注注意保暖暖；照顧顧年長兒兒害羞心心理和自自尊心；；5.急癥或危危重搶救救病例，，應(yīng)先重重點檢查查生命體體征或與與疾病有有關(guān)的部部位，全全面的體體格檢查查最好在在病情稍稍穩(wěn)定后后進行，，也可邊邊搶救邊邊檢查；；6.防止交叉叉感染。。22體格檢查查—（二）檢檢查方法法1.一般狀況況營養(yǎng)發(fā)育育情況、、神志、、表情、、對周圍圍事物的的反應(yīng)、、皮膚顏顏色、體體位、行行走姿勢勢和孩子子的語言言能力等等。232.一般測量量包括體溫溫、呼吸吸、脈搏搏、血壓壓、身長長、體重重、頭圍圍、胸圍圍等。（1）體溫：：①腋下測測溫法。。②口腔腔測溫法法，用于于神志清清楚而且且配合的的6歲以上小小兒。③③肛門內(nèi)內(nèi)測溫法法，1歲以內(nèi)小小兒、不不合作兒兒童及昏昏迷、休休克患兒兒可采用用此方法法。④耳耳內(nèi)測溫溫法：準(zhǔn)準(zhǔn)確、快快速。體格檢查查—（二）檢檢查方法法242.一般測量量（2）呼吸、、脈搏：應(yīng)在小小兒安靜靜時進行行。要同同時觀察察呼吸的的節(jié)律和和深淺。。年長兒兒選擇較較淺的動動脈如橈橈動脈來來檢查脈脈搏，嬰嬰幼兒亦亦可檢查查股動脈脈或通過過心臟聽聽診來對對比檢測測。要注注意脈搏搏的速率率、節(jié)律律、強弱弱及緊張張度。體格檢查查—（二）檢檢查方法法25體格檢查查各年齡小小兒呼吸吸、脈搏搏（次數(shù)數(shù)/分）年齡呼吸脈搏呼吸∶脈搏新生兒40～45120～1401∶3＜1歲30～40110～1301∶3～1∶41～3歲25～30100～1201∶3～1∶44～7歲20～2580～1001∶48～14歲18～2070～901∶426體格檢查查—（二）檢檢查方法法2.一般測量量——（3）血壓不同年齡齡——不同寬度度袖帶（（應(yīng)為上上臂長度度的1/2—2/3）。嚴(yán)重重貧血、、水腫及及明顯低低溫，可可影響觀觀察結(jié)果果。新生兒：：心電監(jiān)監(jiān)護儀或或簡易潮潮紅法。。小兒血壓壓正常值值公式：：收縮壓壓（mmHg）=80+（年齡×2）；舒張張壓為收收縮壓的的2/3。27體格檢查查——（二）檢檢查方法法3.皮膚和皮皮下組織織應(yīng)在自然然光線下下；在保保暖的前前提下（（有無蒼蒼白、黃黃染、發(fā)發(fā)紺、潮潮紅、皮皮疹、色色素沉著著等，注注意毛發(fā)發(fā)、觸摸摸皮膚彈彈性、皮皮下組織織及脂肪肪的厚度度、水腫腫及水腫腫性質(zhì)等等。4.淋巴結(jié)大小、數(shù)數(shù)目、活活動度、、質(zhì)地、、有無粘粘連和（（或）壓壓痛等。。28體格檢查查——（二）檢檢查方法法5.頭部（1）頭顱：：大小、、形狀，，頭圍；；前囟大大小及緊緊張度、、有無凹凹陷或隆隆起；枕枕禿和顱顱骨軟化化、血腫腫或顱骨骨缺損等等。（2）面部：：特殊面面容、眼眼距，鼻鼻梁、雙雙耳位置置和形狀狀等。（3）眼、耳耳、鼻：：眼瞼、、眼球、、結(jié)膜、、角膜、、瞳孔、、對光反反射等。。雙外耳耳道分泌泌物、紅紅腫及牽牽拉痛；；耳鏡檢檢查鼓膜膜情況。。鼻形、、鼻翼扇扇動、鼻鼻腔分泌泌物及通通氣情況況。29體格檢查查——（二）檢檢查方法法5.頭部（4）口腔：：口唇色色澤、口口腔內(nèi)頰頰黏膜、、牙齦、、硬腭等等，腮腺腺開口處處有無紅紅腫及分分泌物，，牙齒數(shù)數(shù)目及齲齲齒數(shù)，，舌質(zhì)、、舌苔顏顏色。咽咽部檢查查放在體體格檢查查最后進進行，觀觀察雙側(cè)側(cè)扁桃體體及咽部部。30體格檢查查——（二）檢檢查方法法6.頸部頸部是否否軟，有有無斜頸頸、短頸頸或頸蹼蹼等畸形形，頸椎椎活動情情況；甲狀腺有有無腫大大，氣管管位置；；頸靜脈充充盈及搏搏動情況況，有無無頸肌張張力增高高或弛緩緩等。31體格檢查查——（二）檢檢查方法法7.胸部（1）胸廓：注意有無無雞胸、、漏斗胸胸、肋骨骨串珠、、肋膈溝、、肋緣外外翻等佝佝僂病的的體征；；胸廓兩兩側(cè)是否對稱稱，心前前區(qū)有無無隆起，，有無桶桶狀胸，，肋間隙飽滿滿、凹陷陷、增寬寬或變窄窄等。32體格檢查查——7.胸部（2）肺：視診：呼呼吸頻率率、節(jié)律律、呼吸吸困難和和呼吸深深淺改變變；觸診：在在年幼兒兒可利用用啼哭或或說話時時進行；；叩診：用用力要輕輕或可用用直接叩叩診法；；聽診：呈呈支氣管管肺泡呼呼吸音，，注意聽聽腋下、、肩胛間間區(qū)及肩肩胛下區(qū)區(qū)。33體格檢查查——7.胸部（3）心：視診：心心前區(qū)隆隆起、心心尖搏動動強弱和和范圍等等；觸診：心心尖搏動動的位置置、震顫顫；叩診：心心界（3歲以內(nèi)：：一般只只叩心臟臟左右界界）；聽診：安安靜環(huán)境境。小兒兒時期P2＞A2。學(xué)齡前前期及學(xué)學(xué)齡兒童童可聽到到生理性性收縮期期雜音或或竇性心心律不齊齊。34體格檢查查各年齡小小兒心界界年齡左界右界＜1歲左乳線外1~2cm沿右胸骨旁線1~4歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5~12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5~1cm接近右胸骨線＞12歲左乳線內(nèi)0.5~1cm右胸骨線3535體格檢查查—8.腹部視診：腸腸型或腸腸蠕動波波，新生生兒應(yīng)注注意臍部部有無分分泌物、、出血、、炎癥，，臍疝大大小。觸診：爭爭取小兒兒的合作作;檢查者的的手應(yīng)溫溫暖、動動作輕柔柔。檢查查有無壓壓痛時主主要觀察察小兒表表情反應(yīng)應(yīng)。正常常嬰幼兒兒肝臟:肋緣下1~2cm處；6~7歲后不應(yīng)應(yīng)在肋下下觸及。。小嬰兒兒偶可觸觸及脾臟臟邊緣。。3636體格檢查查—8.腹部叩診:可采用直直接叩診診或間接接叩診法法，其檢檢查內(nèi)容容與成人人相同。。聽診:有時可聞聞及腸鳴鳴音亢進進，如有有血管雜雜音時應(yīng)應(yīng)注意雜雜音的性性質(zhì)、強強弱及部部位。3737體格檢查查—9.脊柱和四四肢有無畸形形、軀干干與四肢肢的比例例和佝僂僂病體征征，如“O”形或“X”形腿、手手鐲、腳腳鐲樣變變、脊柱柱側(cè)彎等等。手、足指指（趾））有無杵杵狀指、、多指（（趾）畸畸形等。。3838體格檢查查—10.會陰、肛肛門和外外生殖器器觀察有無無畸形（（如先天天性無肛肛、尿道道下裂、、兩性畸畸形）、、肛裂；；女孩：有有無陰道道分泌物物、畸形形；男孩：有有無隱睪睪、包皮皮過長、、過緊、、鞘膜積積液和腹腹股溝疝疝等。3939體格檢查查—11.神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)根據(jù)病種種、病情情、年齡齡等選擇擇必要的的檢查。。（1）一般檢檢查：觀觀察小兒兒的神志志、精神神狀態(tài)、、面部表情、、反應(yīng)靈靈敏度、、動作語語言能力力、有無無異常行為等。。4040體格檢查查—