急性胸痛診斷思路和運行模式丁榮晶北京大學人民醫院心臟中心第一頁，共四十一頁。胸痛相關的疾病心臟心絞痛心包炎呼吸系統氣胸肺炎消化系統胃食管返流食管痙攣

膽囊炎胃潰瘍胰腺炎肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸爆發性心肌炎食管氣管瘺第二頁，共四十一頁。急性胸痛急診科常見就診癥狀如何建立高效鑒別診斷流程是難點第三頁，共四十一頁。我國急性胸痛病因組成24%11%北京進行的一項急診胸痛注冊研究第四頁，共四十一頁。胸痛漏診和誤診比例高連續入選北京市17所二、三級醫院急診患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急診胸痛患者收住院比例12.3%北京急診胸痛注冊研究本次就診后30天隨訪無事件率院外死亡再次入院失訪……25%75%第五頁，共四十一頁。掌握

急性胸痛診斷規范流程

如何從紛繁復雜的病因中找出關鍵問題第六頁，共四十一頁。識別高危患者急性冠狀動脈綜合征（ACS）肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸----等第七頁，共四十一頁。初始胸痛的評估

——識別致命性疾病是否存在威脅生命的癥狀和體征伴突發暈厥或呼吸困難血壓<90/60mmHg心率>100次/分雙肺羅音維持生命體征穩定第八頁，共四十一頁。初始胸痛的評估

病史和體格檢查ECG：10分鐘內完成心肌損傷標志物吸氧，建立靜脈通路，心電監護早期識別STEMI早期識別ACS第九頁，共四十一頁。必要的實驗室檢查血常規血氣分析,D二聚體腎功，電解質胸片超聲心動圖第十頁，共四十一頁。胸痛評估體格檢查一般體檢(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白、發紺等)心血管/呼吸系統檢查

-頸靜脈充盈，水腫

-雙肺呼吸音，羅音

-心率,心律?心音?額外心音,?雜音第十一頁，共四十一頁。胸痛評估病史非常重要疼痛性質：多樣，個體化部位：相對固定嚴重程度：大汗放射性：通常存在伴發癥狀：頭暈，呼吸困難，惡心。。。。持續時間：心絞痛和心肌梗死誘發因素：心絞痛，胃食管反流，胸膜炎各不相同緩解方式：既往相似的疼痛發作史

第十二頁，共四十一頁。胸痛評估危險因素家族史吸煙史血壓升高血脂升高既往病史（缺血性心臟病，糖尿病）對即刻診斷幫助不大第十三頁，共四十一頁。胸痛評估TIMI危險評分系統：7個危險因素年齡大于等于65歲3個及以上CAD危險因素發病前7天內使用ASA

已知的CAD（狹窄≥50%）

24小時內大于1次的偶發靜息性心絞痛心電圖ST偏離心肌生物標志物抬高GRACE危險評分系統：8個危險因素年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規指標，及Killip分級、心臟驟停、肌酐值等相關危險因素有助于評估ACS危險分層和預后第十四頁，共四十一頁。初步診斷ACS:胸痛伴心電圖ST-T動態變化，超聲心動圖特征表現主動脈夾層：高血壓伴休克體征、持續撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上，心電圖無ST-T變化肺栓塞：頑固性低氧血癥，低血壓，右室負荷重，暈厥心電圖SIQIIITIII張力性氣胸：用力后突發呼吸困難，一側肺呼吸音減弱或消失爆發性心肌炎：胸痛伴廣泛ST段變化，休克，心音低鈍，奔馬律第十五頁，共四十一頁。胸痛評估CT主動脈：主動脈夾層肺動脈：肺栓塞冠狀動脈：冠狀動脈疾病核素心肌顯像核素肺灌注掃描MRI第十六頁，共四十一頁。AHANovember2009~EzraA.Amsterdam,MD到急診室就診的胸痛患者(8,000,000/yr)STEMIReperfusion<5%NSTEMI/UAAntiischemicRX15-20%LowRiskchestPain AcceleratedDxprotocol75-80%第十七頁，共四十一頁。如何處理低危胸痛患者?第十八頁，共四十一頁。低危胸痛患者心臟心絞痛心包炎呼吸系統氣胸肺炎消化系統胃食管返流食管痙攣

膽囊炎胃潰瘍胰腺炎肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮第十九頁，共四十一頁。如何除外/診斷心肌缺血第二十頁，共四十一頁。就診時心電圖和肌鈣蛋白正常重復觀察心電圖和6小時后肌鈣蛋白變化復查心電圖ST-T動態變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常提示UA或NSTEMI就診后間隔6小時或胸痛后6-12小時心電圖無ST-T動態改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發生心肌梗死或死亡風險為低危或中危第二十一頁，共四十一頁。診斷程序

病史運動負荷試驗運動心電圖負荷核素心肌顯像負荷超聲心動圖冠狀動脈CT第二十二頁，共四十一頁。危險評估根據癥狀提示CAD可能即刻可得到的線索體格檢查癥狀生化指標傳統危險因素有限不良預后危險即刻可得到的線索老年血流動力學不穩定心電圖,生化指標第二十三頁，共四十一頁。CAD可能性簡單評估

簡單的臨床觀察：疼痛的性質,年齡,性別是CAD的強預測因子64歲男性伴典型心絞痛有94%可能性為CAD32歲女性伴不典型心絞痛有1%可能性為CADNEnglJMed1979;300:1350-8病史很重要!第二十四頁，共四十一頁。運動負荷試驗指征未明確診斷ACS,TIMI或GRACE評分低危，患者胸痛發生后8-12小時未明確診斷ACS,TIMI或GRACE評分中危，患者胸痛發生后2-3天禁忌證明確診斷ACS；不明原因胸痛伴血液動力學障礙；有血流動力學障礙的心律失常；嚴重主動脈瓣狹窄和肥厚梗阻型心肌病；未控制癥狀的心力衰竭；急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主動脈夾層第二十五頁，共四十一頁。血流動力學

最大運動心率 最大運動收縮壓 運動峰值(HR×BP乘積)

總的運動持續時間 運動低血壓

(未達標前血壓降低)

心率變時不良HRindicatesheartrate;andBP,bloodpressure.從運動試驗中得到的觀察指標

Gibbonsetal.200sACC/AHAPracticeGuidelines第二十六頁，共四十一頁。運動試驗的預后指標

TheDukeTreadmillScore(riskcalculation)TheDuketreadmillscore=平板運動試驗計分＝運動試驗時間－（5×ST段變化)－(4×心絞痛指數)心絞痛指數：0-無心絞痛，1-運動試驗中出現心絞痛但心率達標，2-因心絞痛停止試驗<-10高危，中等危險（-11-+5分），低危（≥+5分）NEnglJMed1991;325:849-53第二十七頁，共四十一頁。使用運動試驗指導下一步治療

*<5%ptwithlow-risktreadmillscorewillbeidentifiedashighriskafterimaging

*thosewithknownLVdysfunctionshouldhavecardiaccatheterizationRiskscore Predictedaverageannualmortality

Recommendedtreatmentlow <1%peryearmedicaltherapyintermediate1%to3%cardiaccatheterizationexerciseimagingstudyhigh-riskscore>3%peryearcardiaccatheterization第二十八頁，共四十一頁。無創診斷試驗的敏感性/特異性SENSSPECExerciseECG68%77%Planarthallium79%73%SPECT88%77%Stressecho76%88%PET91%82%CTA80-95%70-90%第二十九頁，共四十一頁。核素心肌顯像的優勢?–臨床價值核素心肌顯像提供非常好的陰性診斷價值。核素心肌顯像正常的患者每年發生心血管事件<1%第三十頁，共四十一頁。胸痛患者的應用AHA/ASNC/ACCFJACC.2009第三十一頁，共四十一頁。“低危”

–DavisStudy

評估急診室胸痛低危患者常規運動試驗的結果血流動力學穩定沒有心律失常通過體格檢查、心電圖或X線檢查，沒有急性心肺疾病證據JACC40:251-562002第三十二頁，共四十一頁。Proportionof1,000patientswithnegative,positiveandnondiagnosticimmediateexercisetests.Numberswithinthebarsindicatenumberofpatients.JACCVol.40,No.2,2002July17,2002:251–6第三十三頁，共四十一頁。臨床隨訪或進一步評估*?JACCVol.40,No.2,2002July17,2002:251–6NoprimaryeventoccurredamongtheOBSpatientsdischargedhomefromtheOBSunit運動試驗用于心肌缺血的初步評估第三十四頁，共四十一頁。哪些胸痛患者做CTA?無明確冠心病史，腎功能正常，伴下列任一項指標：典型胸痛但心電圖正常或不確定ST-T改變或運動試驗陰性，不典型胸痛伴弗明翰評分中危或中國人群缺血性心血管病10年發病危險中危，不典型胸痛伴心臟負荷試驗陽性且低危，GRACE評分或TIMI評分提示發生ACS中危人群，既往行冠狀動脈旁路移植術患者以及支架植入術患者

BUT心率影響輻射風險造影劑損傷風險可能導致不必要的導管檢查

選擇好患者非常重要第三十五頁，共四十一頁。其他胸痛病因的診斷多學科合作胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾病：胃食道返流、膽囊炎驚恐發作帶狀皰疹肌肉骨骼疾病第三十六頁，共四十一頁。胸痛診治流暢要素

注重功能性的設施設計胸痛診治流暢要素

人員、

能力、和培訓

第三十七頁，共四十一頁。團隊合作安全質量照護患者第三十八頁，共四十一頁。流程圖：急診室胸痛救治流程急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫EMSEMS:12導聯心電圖，12導聯無線心電傳輸系統吸氧，監測血壓建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：

吸氧心電、血壓監護12導聯心電圖（如無）抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規、腎功、凝血像床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動圖心肺復蘇生命體征穩定高級生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h特征提示為主動脈夾層是胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾病：胃食道返流、膽囊炎驚恐發作帶狀皰疹出院癥狀、血氣分析提示肺栓塞心臟超聲篩查，主動脈TROCT降壓、控制心率、手術是深靜脈超聲，肺動脈TROCT癥狀和胸片提示張力性氣胸癥狀體征及心電圖提示心包疾病胸腔閉式引流收入院抗凝，評估溶栓指征超聲心動圖提示心包積液收入CCU是是是第三十