肺栓塞危重病例討論肺栓塞危重病例討論肺栓塞危重病例討論肺栓塞危重病例討論肺栓塞危重病例討論肺栓塞危重病例討論1查房目的1、查找護(hù)理工作中存在問(wèn)題。2、查找在護(hù)理記錄中存在問(wèn)題。3、學(xué)習(xí)肺栓塞知識(shí)。查房目的1、查找護(hù)理工作中存在問(wèn)題。2病歷介紹：11床，梁某某，男，88歲，主因發(fā)作性頭暈3天于2015年12月4日15：57住神內(nèi)一病區(qū)，入院前一天出現(xiàn)頭暈自身漂浮感，走路不穩(wěn)跌倒，顏面擦傷，共發(fā)作兩次。頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死及軟化灶，腦萎縮。診斷：短暫性腦缺血發(fā)作，急性支氣管炎，予抗炎改善循環(huán)對(duì)癥治療。病歷介紹：11床，梁某某，男，88歲，主因發(fā)作性頭暈3天于23于12月10日診斷:1、繼發(fā)性肺結(jié)核2、肺栓塞3、急性支氣管炎4、短暫性腦缺血發(fā)作5、雙下肢肌間靜脈血栓形成6、低鉀血癥7、老年性肺氣腫8、肺大泡9、肝囊腫？于12月10日診斷:1、繼發(fā)性肺結(jié)核2、肺栓塞4輔助檢查：12.5CT:考慮左肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核，部分纖維鈣化，兩側(cè)肺氣腫肺大泡，肝炎可能。12.7肺動(dòng)脈CTA：右肺部分肺動(dòng)脈栓塞；右肺上葉實(shí)變影；右側(cè)胸腔積液。12.5彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成；雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈硬化伴右側(cè)板塊形成；雙下肢動(dòng)脈硬化；雙小腿肌間靜脈低回聲考慮血栓形成。血CA125>1000總蛋白62.1血紅蛋白111

輔助檢查：12.5CT:考慮左肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核，部分纖維鈣5轉(zhuǎn)入情況：于感染科測(cè)T37.6℃P84次/分R21次/分BP140/85毫米汞柱予感染科護(hù)理常規(guī)Ｉ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食多功能監(jiān)護(hù)吸氧治療，患肢抬高制動(dòng)避免擠壓。予莫西沙星抗炎、阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊、貝飛達(dá)調(diào)節(jié)腸道菌群、低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療、雷貝拉唑保護(hù)胃粘膜。轉(zhuǎn)入情況：于感染科測(cè)T37.6℃P84次/分R21次6病情發(fā)展：患者病情平穩(wěn)，進(jìn)食可睡眠可。于12.12行胸腔穿刺閉式引流術(shù)，引流通暢于12.13遵醫(yī)囑家用異煙肼利福平抗結(jié)核、肌苷氯化鈉保肝治療。病情發(fā)展：患者病情平穩(wěn)，進(jìn)食可睡眠可。7存在的護(hù)理問(wèn)題：PC1：肺栓塞、下肢靜脈血栓：預(yù)期目標(biāo)：1、患肢制動(dòng)并抬高避免擠壓膝下不可墊枕，以促進(jìn)血液循環(huán)。2、絕對(duì)臥床。3、遵醫(yī)囑與穩(wěn)定斑塊改善循環(huán)抗凝治療。4、測(cè)量雙下肢周徑。5、觀察有無(wú)胸痛氣促呼吸困難等癥狀。存在的護(hù)理問(wèn)題：PC1：肺栓塞、下肢靜脈血栓：8存在的護(hù)理問(wèn)題：PC2：有出血的危險(xiǎn):與服用抗凝藥物有關(guān)1、密切觀察出血征象如皮膚有無(wú)出血點(diǎn)青紫血尿等。2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，血壓過(guò)高時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。3、靜脈穿刺或注射完抗凝藥物后用力按壓穿刺點(diǎn)變延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。存在的護(hù)理問(wèn)題：PC2：有出血的危險(xiǎn):與服用抗凝藥物有關(guān)9存在的護(hù)理問(wèn)題：P3：營(yíng)養(yǎng)不足：P4：舒適的改變：P5：有外傷的危險(xiǎn)：存在的護(hù)理問(wèn)題：P3：營(yíng)養(yǎng)不足：10工作中存在問(wèn)題1、肺栓塞相關(guān)知識(shí)不掌握，下肢深靜脈血栓知識(shí)不掌握2、對(duì)患者可能發(fā)生的并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)性不足。3、患者依從性差，制動(dòng)并抬高雙下肢執(zhí)行差。4、護(hù)理記錄未能反映病情變化，簡(jiǎn)單。工作中存在問(wèn)題1、肺栓塞相關(guān)知識(shí)不掌握，下肢深靜脈血栓知識(shí)不11肺栓塞體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征（PE）。患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。肺栓塞體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的12病因：體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓賽。最常見(jiàn)的肺栓子為血栓。1.栓子來(lái)源（1）血栓于手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，腓靜脈內(nèi)血栓、盆腔靜脈血栓是重要來(lái)源，多發(fā)生于婦科手術(shù)、盆腔疾患等。血栓性靜脈炎可因血栓繼續(xù)蔓延致深靜脈形成肺栓塞，也可以是淺靜脈血栓脫落到肺動(dòng)脈形成肺栓塞。（2）其他栓子如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起本病。2.靜脈血栓形成的條件（1）血流淤滯。（2）靜脈血管壁損傷。（3）高凝狀態(tài)。病因：體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓賽。最常見(jiàn)的肺栓子為血13臨床表現(xiàn)：根據(jù)栓子大小及其阻塞肺動(dòng)脈的程度，臨床表現(xiàn)不同：1.主要表現(xiàn)以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主。起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟省⒖┭ＤX缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。總之，根據(jù)栓子的大小及阻塞的部位表現(xiàn)不盡相同，但暈厥可能是急性肺栓塞惟一或首發(fā)癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因型。臨床表現(xiàn)：根據(jù)栓子大小及其阻塞肺動(dòng)脈的程度，臨床表現(xiàn)不同：142.體征大的動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動(dòng)過(guò)速，甚至有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實(shí)變的體征。檢查心電圖、血?dú)夥治觥-二聚體及超聲下血管內(nèi)血栓檢查等。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查心電圖、心超、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)狻⒎派湫院怂胤瓮鈷呙琛TPA可協(xié)助診斷或確診。2.體征15治療1.本病發(fā)病急，須做急救處理（1）絕對(duì)臥床休息，高濃度吸氧。（2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測(cè)量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。（3）鎮(zhèn)痛。有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治療。（5）解痙。治療162.抗凝療法給予相應(yīng)抗凝治療，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值穩(wěn)定在2.0-3.0，或根據(jù)患者栓塞面積大小及生命體征情況給予溶栓治療后維持抗凝治療。3.外科治療（1）肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。（2）腔靜脈阻斷術(shù)主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。2.抗凝療法17預(yù)防1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成多數(shù)患者可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：（1）手術(shù)做到操作輕柔、細(xì)致，減少組織損傷。分娩過(guò)程中及時(shí)糾正脫水，防止血液凝固性增加。（2）早期下床活動(dòng)促進(jìn)血液回流，增強(qiáng)血液循環(huán)。（3）必要時(shí)應(yīng)用預(yù)防性抗凝血療法。2.藥物抗凝，預(yù)防血栓形成1）小劑量肝素2）口服抗凝劑3）抗血小板制劑。預(yù)防1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成18謝謝觀賞謝謝觀賞19肺栓塞危重病例討論肺栓塞危重病例討論肺栓塞危重病例討論肺栓塞危重病例討論肺栓塞危重病例討論肺栓塞危重病例討論20查房目的1、查找護(hù)理工作中存在問(wèn)題。2、查找在護(hù)理記錄中存在問(wèn)題。3、學(xué)習(xí)肺栓塞知識(shí)。查房目的1、查找護(hù)理工作中存在問(wèn)題。21病歷介紹：11床，梁某某，男，88歲，主因發(fā)作性頭暈3天于2015年12月4日15：57住神內(nèi)一病區(qū)，入院前一天出現(xiàn)頭暈自身漂浮感，走路不穩(wěn)跌倒，顏面擦傷，共發(fā)作兩次。頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死及軟化灶，腦萎縮。診斷：短暫性腦缺血發(fā)作，急性支氣管炎，予抗炎改善循環(huán)對(duì)癥治療。病歷介紹：11床，梁某某，男，88歲，主因發(fā)作性頭暈3天于222于12月10日診斷:1、繼發(fā)性肺結(jié)核2、肺栓塞3、急性支氣管炎4、短暫性腦缺血發(fā)作5、雙下肢肌間靜脈血栓形成6、低鉀血癥7、老年性肺氣腫8、肺大泡9、肝囊腫？于12月10日診斷:1、繼發(fā)性肺結(jié)核2、肺栓塞23輔助檢查：12.5CT:考慮左肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核，部分纖維鈣化，兩側(cè)肺氣腫肺大泡，肝炎可能。12.7肺動(dòng)脈CTA：右肺部分肺動(dòng)脈栓塞；右肺上葉實(shí)變影；右側(cè)胸腔積液。12.5彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成；雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈硬化伴右側(cè)板塊形成；雙下肢動(dòng)脈硬化；雙小腿肌間靜脈低回聲考慮血栓形成。血CA125>1000總蛋白62.1血紅蛋白111

輔助檢查：12.5CT:考慮左肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核，部分纖維鈣24轉(zhuǎn)入情況：于感染科測(cè)T37.6℃P84次/分R21次/分BP140/85毫米汞柱予感染科護(hù)理常規(guī)Ｉ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食多功能監(jiān)護(hù)吸氧治療，患肢抬高制動(dòng)避免擠壓。予莫西沙星抗炎、阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊、貝飛達(dá)調(diào)節(jié)腸道菌群、低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療、雷貝拉唑保護(hù)胃粘膜。轉(zhuǎn)入情況：于感染科測(cè)T37.6℃P84次/分R21次25病情發(fā)展：患者病情平穩(wěn)，進(jìn)食可睡眠可。于12.12行胸腔穿刺閉式引流術(shù)，引流通暢于12.13遵醫(yī)囑家用異煙肼利福平抗結(jié)核、肌苷氯化鈉保肝治療。病情發(fā)展：患者病情平穩(wěn)，進(jìn)食可睡眠可。26存在的護(hù)理問(wèn)題：PC1：肺栓塞、下肢靜脈血栓：預(yù)期目標(biāo)：1、患肢制動(dòng)并抬高避免擠壓膝下不可墊枕，以促進(jìn)血液循環(huán)。2、絕對(duì)臥床。3、遵醫(yī)囑與穩(wěn)定斑塊改善循環(huán)抗凝治療。4、測(cè)量雙下肢周徑。5、觀察有無(wú)胸痛氣促呼吸困難等癥狀。存在的護(hù)理問(wèn)題：PC1：肺栓塞、下肢靜脈血栓：27存在的護(hù)理問(wèn)題：PC2：有出血的危險(xiǎn):與服用抗凝藥物有關(guān)1、密切觀察出血征象如皮膚有無(wú)出血點(diǎn)青紫血尿等。2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，血壓過(guò)高時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。3、靜脈穿刺或注射完抗凝藥物后用力按壓穿刺點(diǎn)變延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。存在的護(hù)理問(wèn)題：PC2：有出血的危險(xiǎn):與服用抗凝藥物有關(guān)28存在的護(hù)理問(wèn)題：P3：營(yíng)養(yǎng)不足：P4：舒適的改變：P5：有外傷的危險(xiǎn)：存在的護(hù)理問(wèn)題：P3：營(yíng)養(yǎng)不足：29工作中存在問(wèn)題1、肺栓塞相關(guān)知識(shí)不掌握，下肢深靜脈血栓知識(shí)不掌握2、對(duì)患者可能發(fā)生的并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)性不足。3、患者依從性差，制動(dòng)并抬高雙下肢執(zhí)行差。4、護(hù)理記錄未能反映病情變化，簡(jiǎn)單。工作中存在問(wèn)題1、肺栓塞相關(guān)知識(shí)不掌握，下肢深靜脈血栓知識(shí)不30肺栓塞體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征（PE）。患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。肺栓塞體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的31病因：體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓賽。最常見(jiàn)的肺栓子為血栓。1.栓子來(lái)源（1）血栓于手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，腓靜脈內(nèi)血栓、盆腔靜脈血栓是重要來(lái)源，多發(fā)生于婦科手術(shù)、盆腔疾患等。血栓性靜脈炎可因血栓繼續(xù)蔓延致深靜脈形成肺栓塞，也可以是淺靜脈血栓脫落到肺動(dòng)脈形成肺栓塞。（2）其他栓子如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起本病。2.靜脈血栓形成的條件（1）血流淤滯。（2）靜脈血管壁損傷。（3）高凝狀態(tài)。病因：體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓賽。最常見(jiàn)的肺栓子為血32臨床表現(xiàn)：根據(jù)栓子大小及其阻塞肺動(dòng)脈的程度，臨床表現(xiàn)不同：1.主要表現(xiàn)以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主。起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟省⒖┭ＤX缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。總之，根據(jù)栓子的大小及阻塞的部位表現(xiàn)不盡相同，但暈厥可能是急性肺栓塞惟一或首發(fā)癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因型。臨床表現(xiàn)：根據(jù)栓子大小及其阻塞肺動(dòng)脈的程度，臨床表現(xiàn)不同：332.體征大的動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動(dòng)過(guò)速，甚至有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實(shí)變的體征。檢查心電圖、血?dú)夥治觥-二聚體及超聲下血管內(nèi)血栓檢查等。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查心電圖、心超、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)狻⒎派湫院怂胤瓮鈷呙琛TPA可協(xié)助診斷或確診。2.體征34治療1.本病發(fā)病急，須做急救處理（1）絕對(duì)臥床休息，高濃度吸氧。（2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測(cè)量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。（3）鎮(zhèn)痛。有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治療。（5）解痙。治療352.抗凝療法給予相應(yīng)抗凝治療，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值穩(wěn)定在2.0-3.0，或根據(jù)患者栓塞面積大小及生命體征情況給予溶栓治療后維持抗凝治療。3.外科治療（1）肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部分患者