解放軍總醫院王永華醋酸奧曲肽

消化內科應用《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第1頁!王永華,男,1963年2月出生,醫學碩士,1986年畢業于軍醫大學,現為解放軍總醫院消化科副主任醫師,長期從事消化專業的一線工作,對消化道腫瘤、急性胰腺炎、消化道出血的診治具有豐富的臨床經驗,發表論文十余篇。《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第2頁!《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第3頁!

不完全統計,94年以來有關奧曲肽的中文文章有2406篇:其中有關治療消化道出血136篇(門脈高壓性出血65篇,潰瘍病54篇)有關治療胰腺炎文章265篇其他文章:對肝細胞癌的抑制作用、胰高糖素瘤的治療、化療相關性腹瀉的治療《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第4頁!門靜脈高壓(PH)食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第5頁!

C肝后性下腔靜脈閉塞性疾病，縮窄性心包炎，三尖瓣功能不全，嚴重心衰。其中最常見的原因為肝炎病毒所致的肝硬化

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可引起PH的遺傳代謝性疾病包括:

先天性肝纖維化、Corali’s病、Byler病。

糖代謝異常、脂代謝異常、蛋白質、氨基酸代謝異常、金屬代謝病。

《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第7頁!臨床表現食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第8頁!實驗室及其他檢查1、化驗：血常規檢查提示血色素下降2、鋇劑上消化道造影：有食管靜脈曲張，應在出血停止后且病情穩定數天后進行3、胃鏡檢查：可以明確診斷并確定出血部位，選擇治療方式：硬化劑注射或套扎治療,部分可選擇組織粘合劑.《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第9頁!奧曲肽是治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血重要藥物。《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第10頁!用藥方法

奧曲肽:100μg、靜脈小壺入，600μg/12h；靜脈持續滴注速度：50μg/h《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第11頁!2.奧曲肽在消化性潰瘍出血方面的治療對消化性潰瘍出血的止血率:奧曲肽聯合奧美拉唑,比單純使用奧美拉唑要高%?奧曲肽對應激性潰瘍及急性胃粘膜病變出血有明顯的止血效果藥理作用:抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶的分泌；選擇性地直接作用于血管平滑肌。《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第12頁!應激性潰瘍有顱腦外科手術或嚴重的創傷史患者出現消化道出血,首先要考慮到應激性潰瘍出血.《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第13頁!奧曲肽使用：常規1200μg/24h；靜脈持續滴注，速度：50μg/h。奧曲肽一般與質子泵抑制劑（PPI）同時使用。聯合使用的止血率明顯高于單一靜滴PPI。奧曲肽副作用小出血停止應及時停用奧曲肽《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第14頁!出血停止判定標準無繼續出血或再出血征象生命體征平穩，血壓下降不超過20mmHg，脈率不超過120次/分血紅蛋白濃度和紅細胞比積穩定，紅細胞比積不低于30%《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第15頁!二、急性胰腺炎的治療奧曲肽有明確的抑制胰液分泌的作用《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第16頁!病因和發病機制

1，膽道疾病：占50%~70%膽石癥最多見，其次膽道炎癥或蛔蟲①60%AP有膽石癥史②有膽石癥AP可從大便中淘出小結石

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2，酗酒與暴飲暴食：①刺激胰液及胰酶分泌增多②十二指腸乳頭水腫及Oddi括約肌痙攣③蛋白栓子阻塞胰管3，胰管阻塞：結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤4，手術與創傷、ERCP術后5，內分泌與代謝障礙：高鈣血癥高脂血癥《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第18頁!【病理】1，水腫型（間質型）：胰腺腫大、間質水腫、充血2，出血壞死型胰腺腺泡、脂肪組織、血管壞死出血，細胞結構消失，壞死灶周圍炎細胞浸潤，病程中可見膿腫、假性囊腫或瘺管形成《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第19頁!5，皮下瘀斑，少見Grey-Turner征：兩側肋季部及腹部形成暗灰藍色瘀血斑Cullen征：臍周圍出現青紫色瘀血斑四肢皮膚結節性紅斑6，低血壓及休克、水、電解質及酸堿平衡紊亂：7，其他：胰性腦病、心肺腎功能不全

《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第20頁!二，全身并發癥1，上消化道出血2，多重感染敗血癥及真菌感染3，多器官功能衰竭：腎衰、呼衰、心衰、胰性腦病，休克，DIC等

《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第21頁!2，淀粉酶變化規律：血液：起病后6～12小時開始升高，48小時后開始下降，持續3～5天尿液：起病后12一14小時開始升高，持續1～2周

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低血鈣：低于＜1.5mmol／L提示預后不良血清白蛋白降低嚴重，病死率也高。低氧血癥：動脈氧分壓低于（60mmHg）需注意成人呼吸窘迫綜合征。高脂血征：甘油三脂↑五、影像學X線腹部平片：腸脹氣，嚴重者呈麻痹性腸梗阻征象超聲：受腸脹氣影響，往往不能正常顯示胰腺組織

《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第23頁!【診斷和鑒別診斷】一，診斷依據：1，水腫型①.劇烈上腹痛、惡心、嘔吐、發熱②.上腹壓痛，但無腹肌緊張③.血清或尿淀粉酶顯著增高④.CT或MR檢查:胰腺腫大,排除其他急腹癥《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第24頁!⑦.Grey-Turner征或Cullen征陽性；⑧.正鐵血白蛋白陽性；⑨.肢體出現脂肪壞死；⑩.消化道大量出血⑾.低氧血癥；⑿.白細胞＞18×1012／L血尿素氮＞14.3mmol／L，血糖＞11.2mmol／L（無糖尿病史）。B超、CT檢查很有價值。《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第25頁!

二，鑒別診斷：1.急性胃腸炎2.消化性潰瘍急性穿孔3.膽石癥和急性膽囊炎4.急性腸梗阻5.心肌梗死6.腸系膜缺血性疾病：動脈急性栓塞，粥樣硬化，靜脈血栓形成

《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第26頁!㈣，減少胰腺外分泌1，禁食及胃腸減壓2，抗膽堿藥：可阻斷迷走神經，抑制胃酸分泌，如阿托品、山莨菪堿等，但可加重腹脹3.抑酸藥：質子泵抑制劑能有效地抑制胃酸分泌,從而減少胃酸對胰腺分泌的刺激,減少胰液的分泌

《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第27頁!㈤、抑制胰酶活性用于重癥早期,臨床較少使用1.加貝酯2.抑肽酶：抑制胰蛋白酶活性3.5-Fu：抑制DNA和RNA合成，減少胰液分泌，抑制磷脂酶A和胰蛋白酶㈥，抗菌藥物水腫型化學性炎癥為主可不用抗生素膽源性及重癥胰腺炎應使用廣譜抗生素《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第28頁!三、消化道內分泌腫瘤的治療奧曲肽對消化道內分泌腫瘤具有不可替代的作用，尤其是對失去手術時機的胰高糖素瘤的治療，作用效果好，副作用少，可長期維持治療．使用方法：奧曲肽皮下注射100μg1-2次/日,或長效奧曲肽20mg,肌注，每月１次《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第29頁!奧曲肽（octreotide）是人工合成的八肽環狀化合物，是生長抑素的類似物，其半衰期（1.5小時）比生長抑素長,通過生長抑素受體發生作用.生長抑素受體分布：胃、小腸、肝、腎、胰腺《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第30頁!一.奧曲肽在消化道出血的應用:1.門脈高壓性出血:患者有肝炎、肝硬化病史,出現消化道出血應首先考慮到門脈高壓性食管、胃底靜脈破裂出血.其他原因所致門脈高壓:《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第31頁!

引起門脈高壓性部位

A肝前性門靜脈血栓形成或海綿樣變，脾靜脈血栓形成。B肝內性:又分為（1）竇前性：血吸蟲病，結節病，骨髓增生性疾病，先天性肝纖維化，特發性PH等，

（2）竇性/混合性：慢性肝炎后肝硬變，酒精性肝硬變/肝炎，氨甲喋呤、肝細胞結節再生性增生等。

（3）竇后性：靜脈阻塞性疾病，肝靜脈栓塞（Budd-Chiari綜合征）。

《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第32頁!兒童PH的少見原因

(1)門靜脈海綿樣變：①門靜脈血栓：②門靜脈先天異常。③門靜脈血管瘤。(2)門脈性肝硬變(3)先天性膽道閉鎖《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第33頁!成人PH的少見原因

（1）局限性或區域性PH（2）Budd-Chiari綜合征（3）特發性門靜脈高壓癥

《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第34頁!失血性周圍循環衰竭表現：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥,嚴重時呈休克狀態：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。發熱：<38.5持續3~5天臨床表現《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第35頁!治療要點1.一般治療:維持生命體征,迅速補充血容量，糾正休克2.藥物治療:奧曲肽等3.三腔二囊管壓迫止血4.內鏡直視下止血:硬化劑注射或套扎治療5.外科手術或TIPS（經頸靜脈肝內門－體靜脈分流術）《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第36頁!奧曲肽治療門脈高壓性出血作用原理1.降低門脈壓力：奧曲肽能有效降低胰高糖素所介導的門脈壓力.2.降低門靜脈的血流量:奧曲肽直接作用于小動脈血管壁,使腹腔內臟小動脈收縮,轉流入門脈系統內的血量減少.奧曲肽能使健康人或肝硬化患者的內臟血流量降低25-35%對其他系統的血流動力學沒有影響《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第37頁!在治療門脈高壓性消化道出血方面,奧曲肽與傳統的止血藥物——垂體后葉素比較,具有平均止血時間縮短、止血率提高、再出血率降低、不良反應少等優勢。《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第38頁!消化性潰瘍的臨床表現1.上腹不適,饑餓性上腹痛2.反酸、燒心3.反復周期性出現上述癥狀4.抑酸藥物有效5.出現嘔血或黑便時腹痛、燒心癥狀可緩解《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第39頁!消化性潰瘍出血時,應首選胃鏡檢查并內鏡下治療,當患者身體條件不充許(不能耐受內鏡操作)或醫院設備條件不能行急診內鏡檢查時,應積極全身支持、糾正低血容量、低血壓、抑酸、止血治療，在條件充許時，及時內鏡檢查、治療。《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第40頁!上進心消化道出血程度判定標準少量出血：出血量<400ml，無頭暈、心悸等癥狀，血壓無變化，以黑便為主。中等量出血：出血量400～1500ml，伴有頭暈、乏力、口渴、肢體發冷、脈率>100次/分，收縮壓降至100mmHg以下，可出現嘔血、暗紅色血便。大量出血：出血量>1500ml，煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、唇紺、呼吸困難、脈率>120次/分，收縮壓降至80mmHg以下《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第41頁!繼續出血或再出血判定標準反復嘔血和/或黑便次數增多、糞便稀薄，伴有周圍循環衰竭的表現，經輸血、補液而血容量未見明顯比積改善，或雖有好轉而又惡化血紅蛋白濃度和紅細胞比積繼續下降《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第42頁!

急性胰腺炎(AP)是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥分為輕癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第43頁!發病機制：“共同通道”學說①.壺腹部出口不暢引起膽道內壓升高，膽汁逆流②.Oddi括約肌松弛引起十二指腸液返流，激活胰酶→AP③.膽道炎癥《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第44頁!6，感染：少見7，藥物：糖皮質激素、硫唑嘌呤、磺胺，四環素等8，血管疾病：9，其他：遺傳性、特發性《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第45頁!【臨床表現】1，腹痛：最主要表現，以中上腹為主，輕重不一，可呈束腰帶狀向腰背部放射，嚴重時可有全腹痛、壓痛肌緊張及反跳痛2，惡心、嘔吐、腹脹，腸鳴減弱，嚴重時可呈麻痹性腸梗阻3，發熱：輕中度，持續3~5天，可高熱4，黃疸：膽源性胰腺炎常見《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第46頁!【并發癥】一，局部并發癥：1，胰腺及胰周膿腫：多在2~3周后出現，表現為高熱、寒戰、腹痛加劇、腹部包塊、持續高淀粉酶血癥2，假性囊腫：一般在發病后3~4周出現，多位于體尾部

《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第47頁!【實驗室和其他檢查】一、血常規白細胞計數增多、核左移（10－20）×109感染二、淀粉酶測定：1，診斷標準：血清淀粉酶濃度＞500索氏單位／dl，尿淀粉酶濃度＞500索氏單位／dl血清淀粉酶超過正常值3倍即可確診

《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第48頁!三、血清脂肪酶測定：早期診斷價值不大；發病24~72小時開始升高，持續7~10天。特異性高，有助鑒別四、生化檢查高血糖：常見，若持續＞10mmol／L，提示壞死可能性大肝功能：高膽紅素血癥達10％左右，血清AST、LDH可增高。《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第49頁!；

CT及MRI平掃+增強對急性胰腺炎及其局部并發癥診斷和病情程度分級有重要價值。《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第50頁!

2，出血壞死型：①.全腹劇痛、腹膜刺激征②.休克③.血鈣<2mmol／L④.腹水⑤.與病情不相適應的血尿淀粉酶突然下降⑥.麻痹性腸梗阻《醋酸奧曲肽》課件共56頁，您現在瀏覽的是第51頁!Ranson嚴重性評估指標

入院時起病48小時內年齡大于55歲MCV減低10%以上WBC大于16000BUN增高大于50mg/L血糖大于11.1Ca小于80mg/LLDH>350