呼吸機基本使用方法12/3/20221呼吸機基本使用方法12/1/20221呼吸機介紹呼吸模式、參數設定報警脫機并發癥12/3/20222呼吸機介紹12/1/20222呼吸機機械通氣的作用1.維持適當的通氣量，便肺泡通氣量滿足機體需要。2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。3.減少呼吸肌的作功。4.肺內霧化吸入治療。5.預防性機械通氣，用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。6用于浮動胸壁患者可以起到內支撐作用。12/3/20223呼吸機機械通氣的作用1.維持適當的通氣量，便肺泡通氣量滿足機機械通氣的目的和應用指征

目的:1.機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止肺不張5.為使用鎮靜和肌松劑保駕6.穩定胸壁12/3/20224機械通氣的目的和應用指征目的:12/1/20224符合下述條件應實施機械通氣經積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態下降。COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg12/3/20225符合下述條件應實施機械通氣12/1/20225機械通氣的相對禁忌證：因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現致命性通氣和氧合障礙時，應在積極處理原發病（如盡快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應用機械通氣，以避免患者因為嚴重CO2潴留和低氧血癥而死亡。機械通氣無絕對禁忌癥。12/3/20226機械通氣的相對禁忌證：因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣呼吸機常用模式12/3/20227呼吸機常用模式12/1/20227一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。

輔助通氣(AV)

患者吸氣時負壓觸發呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。12/3/20228一控制通氣(Controlventilation呼吸機的常用輔助呼吸模式2間歇正壓通氣(IPPV)：IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調的通氣參數為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。12/3/20229呼吸機的常用輔助呼吸模式2間歇正壓通氣(IPPV)：12呼吸機的常用輔助呼吸模式3同步間歇指令通氣（SIMV）：指呼吸機在每分鐘內，按事先設置的呼吸參數（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。12/3/202210呼吸機的常用輔助呼吸模式3同步間歇指令通氣（SIMV）：12呼吸機的常用輔助呼吸模式SIMV的優點

1．可保證病人的有效通氣。2．臨床上根據病人的自主TV、f和MV變化，適當調節SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。3．在缺乏血氣監測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調整，這樣減少了發生通氣不足或過度的機會。12/3/202211呼吸機的常用輔助呼吸模式SIMV的優點12/1/202211呼吸機的常用輔助呼吸模式4壓力支持通氣（PSV）：是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。12/3/202212呼吸機的常用輔助呼吸模式4壓力支持通氣（PSV）：12/1/呼吸機的常用輔助呼吸模式5呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機在吸氣相產生正壓，將氣體壓入肺內；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應癥是肺內分流所致的低氧血癥12/3/202213呼吸機的常用輔助呼吸模式5呼氣末正壓通氣（PEEP）：12/呼吸機的常用輔助呼吸模式6（一）PEEP的主要作用1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。如COPD患者，加用適當的PEEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。2．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。3．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。4．大手術后預防、治療肺不張。一般認為，對COPD患者選用2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應，不至引起不良反應。對8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態度。機體對新水平PEEP的適應需要15分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時

12/3/202214呼吸機的常用輔助呼吸模式6（一）PEEP的主要作用12/1/呼吸機的常用輔助呼吸模式7持續氣道正壓(CPAP)：病人通過按需在持續正壓氣流系統下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預調的CPAP水平，波動較小。此中模式患者自覺舒適，但對會對循環系統有所影響12/3/202215呼吸機的常用輔助呼吸模式7持續氣道正壓(CPAP)：病人呼吸機的常用輔助呼吸模式8雙氣道正壓通氣無創呼吸機常用模式(biphasicpositiveairwaypressureBiPAP)：為輔助通氣模式。呼吸機在吸氣時給病人氣道內以壓力支持，呼氣時在氣道設置一定阻力，使氣道持續處于低水平的正壓狀態。可用于COPD康復期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴重呼吸衰竭。帶有PEEP的壓力支持12/3/202216呼吸機的常用輔助呼吸模式8雙氣道正壓通氣無創呼吸機常用有4種工作模式：

①持續性正壓通氣(CPAP)；

②自主呼吸通氣(S)；

③自主呼吸及定時模式(S／T)；

④定時模式(T)。

BiPAP效果與患者之適應能力及其實踐以及醫務人員的床旁輔助密切相關。據認為未經訓練者往往需幾小時，甚至數日才能適應高水平壓力支持，反之子急性加重者則較快習慣BiPAP12/3/202217有4種工作模式：

①持續性正壓通氣(CPAP)；

②使用呼吸機的基本步驟11.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（A/C、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、IPPV）。12/3/202218使用呼吸機的基本步驟11.確定是否有機械通氣的指征。12/1使用呼吸機的基本步驟25.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）。6.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間(IT)。7.確定FiO2：結合呼氣末正壓調整吸氧濃度從而達到目標血氧飽和度(>88-90%).12/3/202219使用呼吸機的基本步驟25.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）。使用呼吸機的基本步驟38.確定PEEP：當高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調節原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數不同，參照說明書調節。氣道壓安全閥或壓力限制一般調在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調節溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調至34-36攝氏度。11.調節同步觸發靈敏度。根據病人自主吸氣力量的大小調整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。12/3/202220使用呼吸機的基本步驟38.確定PEEP：當高濃度吸氧下而Pa呼吸機的參數設定1

一、呼吸機的潮氣量的設置

成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態、通氣功能和發生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關的損傷是機械通氣應用不當引起的，潮氣量設置過程中，為防止發生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應高于8～12ml/kg。

12/3/202221呼吸機的參數設定1

一、呼吸機的潮氣量的設置

成人潮呼吸機的參數設定2呼吸機機械通氣頻率的設置

對于成人，機械通氣頻率可設置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣15～30分鐘后，應根據動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設置不宜過快，以避免肺內氣體閉陷、產生內源性呼氣末正壓。一旦產生內源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。

12/3/202222呼吸機的參數設定2呼吸機機械通氣頻率的設置

對于成人呼吸機的參數設定3呼吸機吸呼比的設置

機械通氣時，呼吸機吸呼比的設定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態、自主呼吸水平等因素。

1．存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。

2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監測患者血流動力學的改變。

3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓，加重對循環的干擾。臨床應用中需注意。

12/3/202223呼吸機的參數設定3呼吸機吸呼比的設置

機械通氣時，呼呼吸機的參數設定4呼吸機吸入氧濃度的設置

機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態。由于吸人高濃度氧可產生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者，應在充分鎮靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。

12/3/202224呼吸機的參數設定4呼吸機吸入氧濃度的設置

機械通氣時呼吸機的參數設定患者行呼吸機輔助呼吸后，一般要求在上機半小時，行血氣分析，根據其結果調整呼吸機參數，以后每2小時重復檢查，防止并發通氣過度或通氣不足。一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時，允許24小時行一次血氣分析在行血氣分析同時應標注患者抽血時的體溫以及吸氧濃度.12/3/202225呼吸機的參數設定患者行呼吸機輔助呼吸后，一般要求在上機半小時機械通氣的撤離12/3/202226機械通氣的撤離12/1/202226撤機前的準備有效治療呼吸衰竭原發病糾正電解質和酸堿失衡各種重要臟器功能的維護和改善高呼吸負荷的糾正保持良好的營養狀態患者的心理準備12/3/202227撤機前的準備有效治療呼吸衰竭原發病12/1/202227撤離指征導致呼衰原發病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外傷得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中樞受抑已解除呼吸肌麻痹已糾正電解質（低血鉀）已糾正12/3/202228撤離指征導致呼衰原發病因是否解除或正在解除12/1/2022通氣和氧合能力通氣能力病人的呼吸力量或幅度是否足夠病人TV、VC或MV所能維持的水平用床邊肺功能測定判斷氧合能力反映肺內氣體交換情況，根據血氣判斷排除血液動力學異常12/3/202229通氣和氧合能力通氣能力12/1/202229咳嗽和主動排痰的能力咳嗽反射是脫機的前提呼吸肌的力量中樞原因已被去除周圍因素已被糾正氣道通暢必須保持氣道通暢12/3/202230咳嗽和主動排痰的能力咳嗽反射12/1/202230撤離的標準-1通氣功能VC>10-15ml/kgTV>5-8ml/kgFE1V>10ml/kg最大吸氣壓>－20cmH2O分鐘通氣量（靜態）<10L每分鐘最大自主通氣量>2*每分靜息通氣量>20L12/3/202231撤離的標準-1通氣功能12/1/202231撤離的標準-2氧合指標FiO2<40%時，PaO2>60mmHgFiO2＝100%，PaO2>300mmHg，D(A-a)O2<300-350mmHgQs/Qa<15%，SaO2>85%12/3/202232撤離的標準-2氧合指標12/1/202232撤離方法決定因素病人原有的肺功能狀態原發病對肺功能損害的程度及是否有肺部并發癥的影響12/3/202233撤離方法決定因素12/1/202233直接撤離降低呼吸機條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機后數小時內，病人的生命體征穩定，通氣和氧合水平符合標準鼓勵咳嗽和排痰對脫機后病人尤為重要12/3/202234直接撤離降低呼吸機條件：PEEP和PSV降至正常12/1/2分次或間斷撤離準備工作：尤其是對COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PVS：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用，可與SIMV＋PVS合用間斷脫機：有利于解決脫機困難問題12/3/202235分次或間斷撤離準備工作：尤其是對COPD病人12/1/202脫機困難的原因原發病因未解除呼吸肌疲勞未得到有效治療肺部感染未得到有效控制心理障礙12/3/202236脫機困難的原因原發病因未解除12/1/202236脫機困難的處理針對不同原因，采取不同處理方法合理的心理護理，減少病人的心理負擔有呼吸機依賴傾向的病人，針對其形成原因及時給予相應處理12/3/202237脫機困難的處理針對不同原因，采取不同處理方法12/1/202撤機失敗的常見原因氣管支氣管分泌物潴留上氣道阻塞呼吸肌疲勞12/3/202238撤機失敗的常見原因氣管支氣管分泌物潴留12/1/202238呼吸肌疲勞原因肺部疾病未愈心輸出量↓低氧血癥通氣機與吸氣肌肉不協調治療治療基礎肺部疾病糾正血液動力血異常應用合適的撤機技術使用茶堿類藥物增加膈肌強度12/3/202239呼吸肌疲勞原因12/1/202239撤機后患者的管理進一步控制肺部感染維持酸堿和水電解質平衡解除支氣管痙攣其他治療：氧療、化痰等12/3/202240撤機后患者的管理進一步控制肺部感染12/1/202240機械通氣的報警及其處理12/3/202241機械通氣的報警及其處理12/1/202241壓力報警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導致氣壓傷，下限>2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低12/3/202242壓力報警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導致氣壓傷，下限>氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應性降低人機對抗氣管導管滑入一側支氣管呼吸機參數設定不當12/3/202243氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見12/1/202243氣道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統壓力不足呼吸機故障或傳感器異常12/3/202244氣道壓過低原因人工氣道脫落12/1/202244通氣量報警通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min12/3/202245通氣量報警通氣量下限：VE>4L/min12/1/20224通氣量不足原因呼吸機參數調節和設置不合理呼吸機故障管道系統漏氣管道系統扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足12/3/202246通氣量不足原因呼吸機參數調節和設置不合理12/1/20224通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數的調整12/3/202247通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣12/1/2022呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1嚴重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換12/3/202248呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1嚴重通氣不足12/1/20呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業人員檢查各種傳感器有無異常12/3/202249呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足12/1/20通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數調整不合理通氣量報警上限預置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調節呼吸模式和參數注意有無呼吸機故障12/3/202250通氣過量原因12/1/202250呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據模式不同選擇呼吸時間I:E超過設定范圍，常見于人機對抗12/3/202251呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率12/1/202251其他報警斷電氣源供應故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度12/3/202252其他報警斷電12/1/202252機械通氣臨床應用指南（2006年）

危重癥患者人工氣道的選擇推薦意見1:機械通氣患者建立人工氣道可首選經口氣管插管推薦級別：D級原因和解釋：經口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。經口氣管插管適應征：①嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內返流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸；⑤患者突然出現呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。經口氣管插管的關鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現較多并發癥。禁忌征或相對禁忌征包括：①張口困難或口腔空間小，無法經口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。12/3/202253機械通氣臨床應用指南（2006年）

危重癥患者人工氣道的選推薦意見2：短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早行氣管切開推薦級別:C級原因與解釋：對于需要較長時間機械通氣的危重癥患者，氣管切開術是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機相關性肺炎的發生率。但是氣管切開的時機仍有爭議。有研究發現:早期選擇氣管切開術，可以減少機械通氣天數和ICU住院天數，同時可以減少呼吸機相關性肺炎的發生率，改善預后，這個觀點尚需要大樣本的RCT研究。對于“早期”的確切定義也沒有統一，早至氣管插管后48小時內，晚至氣管插管后兩周內，多數是在氣管插管后7天或7天以內。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內可考慮氣管切開

12/3/202254推薦意見2：短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早行氣管切開氣管切開術適應征：①預期或需要較長時間機械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側聲帶麻痹、有頸部手術史、頸部放療史；③反復誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機械通氣支持；⑤因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術或嚴重創傷需行預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術創傷較大，可發生切口出血或感染。氣管切開術禁忌征：①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴重凝血功能障礙，如彌漫性血管內凝血、特發性血小板減少癥等。12/3/202255氣管切開術適應征：①預期或需要較長時間機械通氣治療；②上呼吸人工氣道的管理推薦意見3：有人工氣道的患者應常規進行氣囊壓力監測推薦級別C級推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時應進行持續聲門下吸引推薦級別B級推薦意見5：機械通氣時應在管路中常規應用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規進行氣道內生理鹽水濕化推薦級別C級推薦意見6：呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除推薦級別B級12/3/202256人工氣道的管理推薦意見3：有人工氣道的患者應常規進行氣囊壓力機械通氣常見

并發癥的預防與處理12/3/202257機械通氣常見

并發癥的預防與處理12/1/202257氣壓傷原因病人因素呼吸機因素操作者因素類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫12/3/202258氣壓傷原因12/1/202258氣胸類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發因素呼吸機模式或壓力的高或低病人是否接受過能誘發氣胸的除呼吸機以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發疾病或誘發因素12/3/202259氣胸類型12/1/202259氣胸－病人方面的因素先天性因素：先天性肺大泡后天性因素：COPD→后天性肺大泡胸部外傷→肺組織損傷、破裂劇烈咳嗽或咳痰12/3/202260氣胸－病人方面的因素先天性因素：先天性肺大泡12/1/202氣胸－非機械通氣的醫療因素心肺復蘇：胸外按壓心內注射各種穿刺：深靜脈穿刺（頸內和鎖骨下V）胸膜穿刺或活檢12/3/202261氣胸－非機械通氣的醫療因素心肺復蘇：12/1/202261氣胸－呼吸機的因素壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當12/3/202262氣胸－呼吸機的因素壓力過高12/1/202262氣胸－臨床表現胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現低氧血癥循環衰竭：血壓↓，心率↑皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據12/3/202263氣胸－臨床表現胸痛：注意病人不能主訴12/1/202263氣胸－緊急處理暫停使用呼吸機排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流－實施后再用呼吸機12/3/202264氣胸－緊急處理暫停使用呼吸機12/1/202264氣胸－預防限制通氣壓力慎用PEEP和PSV必要時鎮咳慎重胸部創傷性檢查和治療12/3/202265氣胸－預防限制通氣壓力12/1/202265皮下或縱膈氣腫指氣體進入皮下或縱膈氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起12/3/202266皮下或縱膈氣腫指氣體進入皮下或縱膈12/1/202266呼吸機引起

皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機氣壓過高PEEP或PSV使用不當12/3/202267呼吸機引起

皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素12/1/氣管切開引起

皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損12/3/202268氣管切開引起

皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳12/1/20226氣管壁損傷引起

皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長氣囊壓力過高較為少見12/3/202269氣管壁損傷引起

皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔12臨床表現皮下氣腫捻發音X線皮下組織有不規則透光區縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴重者影響呼吸和循環功能12/3/202270臨床表現皮下氣腫12/1/202270診斷與鑒別診斷氣管切開所致氣管切開史無氣胸表現呼吸機所致多與氣胸并存12/3/202271診斷與鑒別診斷氣管切開所致12/1/202271皮下或縱膈氣腫的處理一般不需特殊處理針對不同形成原因采用不同方法氣胸→閉式引流氣管漏氣→更換套管12/3/202272皮下或縱膈氣腫的處理一般不需特殊處理12/1/202272呼吸系統并發癥過度通氣通氣不足肺部感染－呼吸機相關肺炎氧中毒呼吸機依賴上呼吸道堵塞肺不張12/3/202273呼吸系統并發癥過度通氣12/1/202273過度通氣誘發因素病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張機械通氣參數設置不合理診斷依據血氣分析→PaCO2↓處理分析原因去除誘因調節呼吸機參數：TV、MT、I:E12/3/202274過度通氣誘發因素12/1/202274通氣不足病人因素：分泌物排出不暢氣道阻塞：氣管痙攣，導管扭曲，氣囊移位機械通氣參數設置不合理診斷依據血氣分析→PaCO2↑或PaO2↓處理分析原因去除誘因調節呼吸機參數：TV、MT、I:E12/3/202275通氣不足病人因素：12/1/202275氧中毒病因：長時間高濃度吸氧發病機制高濃度氧的直接損害粘膜高濃度氧損傷生物膜磷脂高濃度氧損傷肺泡表面活性物質病理改變早期：滲出而形成透明膜晚期：增生而引起肺間質纖維化病理生理：彌散障礙，肺不張→PaO2↓12/3/202276氧中毒病因：長時間高濃度吸氧12/1/202276氧中毒的臨床表現呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛肺部體征：無特殊血氣分析：類似ARDS肺外癥狀：眼晶體后纖維組織增生視網膜血管收縮眼底出血、滲出12/3/202277氧中毒的臨床表現呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛12/1/202氧中毒的處理與預防處理較為困難，尚無特殊辦法預防盡量避免長時間吸入高濃度氧氣12/3/202278氧中毒的處理與預防處理12/1/202278呼吸機依賴定義：病人出現脫機困難，需長期依賴呼吸機進行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸機使用時間過長呼吸肌疲勞、萎縮12/3/202279呼吸機依賴定義：病人出現脫機困難，需長期依賴呼吸機進行呼吸1呼吸機依賴的處理加強呼吸肌的功能鍛煉合理運用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）盡量使用間斷治療，縮短呼吸機使用時間加強營養支持加強心理護理，消除顧慮合理應用SIMV和PVS模式正確掌握應用呼吸機的指征12/3/202280呼吸機依賴的處理加強呼吸肌的功能鍛煉12/1/202280上呼吸道堵塞－原因分泌物：分泌增加或吸引不當導管或套管滑脫導管扭曲或被壓扁氣囊滑脫或脫垂皮下氣腫誤吸氣囊密閉不佳或泄漏病人有氣管食管瘺12/3/202281上呼吸道堵塞－原因分泌物：分泌增加或吸引不當12/1/202臨床表現呼吸困難程度取決于堵塞程度缺氧和紫紺呼吸機氣道壓力升高報警其他分泌物增多套管移位12/3/202282臨床表現呼吸困難程度取決于堵塞程度12/1/202282緊急處理分泌物或痰栓堵塞：緊急清除導管、套管或氣囊因素：立即更換皮下氣腫：排氣和減壓12/3/202283緊急處理分泌物或痰栓堵塞：緊急清除12/1/202283肺不張－原因分泌物或痰栓堵塞導管進入單側支氣管氧中毒肺泡表面活性物質減少N2被O2代替而導致吸收性肺不張12/3/202284肺不張－原因分泌物或痰栓堵塞12/1/202284臨床表現與診斷肺不張體征：氣管移向患側胸部X線肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側低氧血癥：機械通氣或PEEP治療無效診斷：參照以上表現12/3/202285臨床表現與診斷肺不張體征：氣管移向患側12/1/202285肺不張的處理及時分析原因，針對病因處理及時清除氣道內分泌物堵塞翻身拍背、體位引流支氣管鏡肺泡灌洗12/3/202286肺不張的處理及時分析原因，針對病因處理12/1/202286肺不張的預防適當控制通氣量，防止通氣量過低使用嘆氣呼吸避免吸入氧濃度過高加強體位引流及時清除氣道分泌物12/3/202287肺不張的預防適當控制通氣量，防止通氣量過低12/1/2022機械通氣其他并發癥12/3/202288機械通氣其他并發癥12/1/202288循環系統并發癥低血壓胸內壓↑→回心血量↓對策：補充血容量，適當調節壓力水平心律失常通氣不良→心肌缺氧對策：改善通氣，減少心肌缺氧，營養心肌深部靜脈血栓形成與長期臥床、體位固定、血液高凝有關對策：適當活動，必要時使用肝素12/3/202289循環系統并發癥低血壓12/1/202289氣管和鄰近組織損傷氣管食管瘺病因：氣管切開直接損傷和氣囊壓迫表現：呼吸道與食道分泌物互通診斷：X線造影，纖支鏡＋臨床表現處理：食管損傷的修補，對癥處理預防：針對病因預防12/3/202290氣管和鄰近組織損傷氣管食管瘺12/1/202290喉損傷多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經引起主要表現為聲音嘶啞、發音困難，嚴重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現呼吸困難和缺氧預防：嚴格操作規范，合理進行人工氣道的護理12/3/202291喉損傷多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經引起氣管損傷主要為氣囊壓迫所致輕者粘膜充血水腫和糜爛，重者潰瘍、出血和壞死而導致瘺或狹窄預防：盡可能使用低壓或等壓氣囊，氣囊定期充氣和放氣12/3/202292氣管損傷主要為氣囊壓迫所致12/1/202292血管損傷氣管切開時直接損傷頸部血管導管壓迫粘膜損傷、感染等侵襲鄰近的大血管難以辨認，后果嚴重預防：加強氣道護理管理12/3/202293血管損傷氣管切開時直接損傷頸部血管12/1/202293胃腸道系統并發癥胃腸脹氣病因氣管食管瘺經面罩或口含管人工呼吸臨床表現：上腹部脹氣處理去除病因胃腸減壓12/3/202294胃腸道系統并發癥胃腸脹氣12/1/202294上消化道出血原因應激性潰瘍胸內壓升高，靜脈回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、潰瘍復發食道胃底靜脈曲張破裂出血防治使用抗酸藥，使pH值<3.5必要時使用止血藥內鏡診斷與止血12/3/202295上消化道出血原因12/1/202295肝功能損害原因門靜脈淤血嚴重缺氧防治調整參數，保證肝臟有效灌注糾正嚴重缺氧必要時使用護肝藥物12/3/202296肝功能損害原因12/1/202296腎功能損害原因腔靜脈淤血，腎灌注下降嚴重缺氧防治調整參數，保證腎臟有效灌注糾正嚴重缺氧避免使用腎毒性藥物必要時使用人工腎12/3/202297腎功能損害原因12/1/202297水鈉潴留原因濕化過度體內抗利尿激素分泌↑低蛋白血癥心功能不全防治控制濕化量糾正低蛋白血癥控制心力衰竭12/3/202298水鈉潴留原因12/1/202298胸腔積液原因營養不良導致低蛋白血癥正壓通氣導致肺內靜水壓↑→淋巴回流↓滲出性胸膜炎防治病因治療加強營養支持，糾正低蛋白血癥改變通氣模式，減少對胸內壓負面影響創造條件，及時引流積液12/3/202299胸腔積液原因12/1/202299中樞神經系統并發癥表現：顱內壓升高，腦外傷病人多見病因：顱內灌注壓下降防治提高腦灌注壓：穩定血壓，控制氣道壓保證血PaO2在正常范圍，防止腦缺氧適當的過度通氣，維持輕微呼堿12/3/2022100中樞神經系統并發癥表現：顱內壓升高，腦外傷病人多見12/1/呼吸機基本使用方法12/3/2022101呼吸機基本使用方法12/1/20221呼吸機介紹呼吸模式、參數設定報警脫機并發癥12/3/2022102呼吸機介紹12/1/20222呼吸機機械通氣的作用1.維持適當的通氣量，便肺泡通氣量滿足機體需要。2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。3.減少呼吸肌的作功。4.肺內霧化吸入治療。5.預防性機械通氣，用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。6用于浮動胸壁患者可以起到內支撐作用。12/3/2022103呼吸機機械通氣的作用1.維持適當的通氣量，便肺泡通氣量滿足機機械通氣的目的和應用指征

目的:1.機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止肺不張5.為使用鎮靜和肌松劑保駕6.穩定胸壁12/3/2022104機械通氣的目的和應用指征目的:12/1/20224符合下述條件應實施機械通氣經積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態下降。COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg12/3/2022105符合下述條件應實施機械通氣12/1/20225機械通氣的相對禁忌證：因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現致命性通氣和氧合障礙時，應在積極處理原發病（如盡快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應用機械通氣，以避免患者因為嚴重CO2潴留和低氧血癥而死亡。機械通氣無絕對禁忌癥。12/3/2022106機械通氣的相對禁忌證：因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣呼吸機常用模式12/3/2022107呼吸機常用模式12/1/20227一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。

輔助通氣(AV)

患者吸氣時負壓觸發呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。12/3/2022108一控制通氣(Controlventilation呼吸機的常用輔助呼吸模式2間歇正壓通氣(IPPV)：IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調的通氣參數為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。12/3/2022109呼吸機的常用輔助呼吸模式2間歇正壓通氣(IPPV)：12呼吸機的常用輔助呼吸模式3同步間歇指令通氣（SIMV）：指呼吸機在每分鐘內，按事先設置的呼吸參數（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。12/3/2022110呼吸機的常用輔助呼吸模式3同步間歇指令通氣（SIMV）：12呼吸機的常用輔助呼吸模式SIMV的優點

1．可保證病人的有效通氣。2．臨床上根據病人的自主TV、f和MV變化，適當調節SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。3．在缺乏血氣監測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調整，這樣減少了發生通氣不足或過度的機會。12/3/2022111呼吸機的常用輔助呼吸模式SIMV的優點12/1/202211呼吸機的常用輔助呼吸模式4壓力支持通氣（PSV）：是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。12/3/2022112呼吸機的常用輔助呼吸模式4壓力支持通氣（PSV）：12/1/呼吸機的常用輔助呼吸模式5呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機在吸氣相產生正壓，將氣體壓入肺內；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應癥是肺內分流所致的低氧血癥12/3/2022113呼吸機的常用輔助呼吸模式5呼氣末正壓通氣（PEEP）：12/呼吸機的常用輔助呼吸模式6（一）PEEP的主要作用1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。如COPD患者，加用適當的PEEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。2．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。3．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。4．大手術后預防、治療肺不張。一般認為，對COPD患者選用2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應，不至引起不良反應。對8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態度。機體對新水平PEEP的適應需要15分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時

12/3/2022114呼吸機的常用輔助呼吸模式6（一）PEEP的主要作用12/1/呼吸機的常用輔助呼吸模式7持續氣道正壓(CPAP)：病人通過按需在持續正壓氣流系統下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預調的CPAP水平，波動較小。此中模式患者自覺舒適，但對會對循環系統有所影響12/3/2022115呼吸機的常用輔助呼吸模式7持續氣道正壓(CPAP)：病人呼吸機的常用輔助呼吸模式8雙氣道正壓通氣無創呼吸機常用模式(biphasicpositiveairwaypressureBiPAP)：為輔助通氣模式。呼吸機在吸氣時給病人氣道內以壓力支持，呼氣時在氣道設置一定阻力，使氣道持續處于低水平的正壓狀態。可用于COPD康復期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴重呼吸衰竭。帶有PEEP的壓力支持12/3/2022116呼吸機的常用輔助呼吸模式8雙氣道正壓通氣無創呼吸機常用有4種工作模式：

①持續性正壓通氣(CPAP)；

②自主呼吸通氣(S)；

③自主呼吸及定時模式(S／T)；

④定時模式(T)。

BiPAP效果與患者之適應能力及其實踐以及醫務人員的床旁輔助密切相關。據認為未經訓練者往往需幾小時，甚至數日才能適應高水平壓力支持，反之子急性加重者則較快習慣BiPAP12/3/2022117有4種工作模式：

①持續性正壓通氣(CPAP)；

②使用呼吸機的基本步驟11.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（A/C、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、IPPV）。12/3/2022118使用呼吸機的基本步驟11.確定是否有機械通氣的指征。12/1使用呼吸機的基本步驟25.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）。6.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間(IT)。7.確定FiO2：結合呼氣末正壓調整吸氧濃度從而達到目標血氧飽和度(>88-90%).12/3/2022119使用呼吸機的基本步驟25.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）。使用呼吸機的基本步驟38.確定PEEP：當高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調節原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數不同，參照說明書調節。氣道壓安全閥或壓力限制一般調在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調節溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調至34-36攝氏度。11.調節同步觸發靈敏度。根據病人自主吸氣力量的大小調整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。12/3/2022120使用呼吸機的基本步驟38.確定PEEP：當高濃度吸氧下而Pa呼吸機的參數設定1

一、呼吸機的潮氣量的設置

成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態、通氣功能和發生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關的損傷是機械通氣應用不當引起的，潮氣量設置過程中，為防止發生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應高于8～12ml/kg。

12/3/2022121呼吸機的參數設定1

一、呼吸機的潮氣量的設置

成人潮呼吸機的參數設定2呼吸機機械通氣頻率的設置

對于成人，機械通氣頻率可設置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣15～30分鐘后，應根據動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設置不宜過快，以避免肺內氣體閉陷、產生內源性呼氣末正壓。一旦產生內源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。

12/3/2022122呼吸機的參數設定2呼吸機機械通氣頻率的設置

對于成人呼吸機的參數設定3呼吸機吸呼比的設置

機械通氣時，呼吸機吸呼比的設定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態、自主呼吸水平等因素。

1．存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。

2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監測患者血流動力學的改變。

3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓，加重對循環的干擾。臨床應用中需注意。

12/3/2022123呼吸機的參數設定3呼吸機吸呼比的設置

機械通氣時，呼呼吸機的參數設定4呼吸機吸入氧濃度的設置

機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態。由于吸人高濃度氧可產生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者，應在充分鎮靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。

12/3/2022124呼吸機的參數設定4呼吸機吸入氧濃度的設置

機械通氣時呼吸機的參數設定患者行呼吸機輔助呼吸后，一般要求在上機半小時，行血氣分析，根據其結果調整呼吸機參數，以后每2小時重復檢查，防止并發通氣過度或通氣不足。一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時，允許24小時行一次血氣分析在行血氣分析同時應標注患者抽血時的體溫以及吸氧濃度.12/3/2022125呼吸機的參數設定患者行呼吸機輔助呼吸后，一般要求在上機半小時機械通氣的撤離12/3/2022126機械通氣的撤離12/1/202226撤機前的準備有效治療呼吸衰竭原發病糾正電解質和酸堿失衡各種重要臟器功能的維護和改善高呼吸負荷的糾正保持良好的營養狀態患者的心理準備12/3/2022127撤機前的準備有效治療呼吸衰竭原發病12/1/202227撤離指征導致呼衰原發病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外傷得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中樞受抑已解除呼吸肌麻痹已糾正電解質（低血鉀）已糾正12/3/2022128撤離指征導致呼衰原發病因是否解除或正在解除12/1/2022通氣和氧合能力通氣能力病人的呼吸力量或幅度是否足夠病人TV、VC或MV所能維持的水平用床邊肺功能測定判斷氧合能力反映肺內氣體交換情況，根據血氣判斷排除血液動力學異常12/3/2022129通氣和氧合能力通氣能力12/1/202229咳嗽和主動排痰的能力咳嗽反射是脫機的前提呼吸肌的力量中樞原因已被去除周圍因素已被糾正氣道通暢必須保持氣道通暢12/3/2022130咳嗽和主動排痰的能力咳嗽反射12/1/202230撤離的標準-1通氣功能VC>10-15ml/kgTV>5-8ml/kgFE1V>10ml/kg最大吸氣壓>－20cmH2O分鐘通氣量（靜態）<10L每分鐘最大自主通氣量>2*每分靜息通氣量>20L12/3/2022131撤離的標準-1通氣功能12/1/202231撤離的標準-2氧合指標FiO2<40%時，PaO2>60mmHgFiO2＝100%，PaO2>300mmHg，D(A-a)O2<300-350mmHgQs/Qa<15%，SaO2>85%12/3/2022132撤離的標準-2氧合指標12/1/202232撤離方法決定因素病人原有的肺功能狀態原發病對肺功能損害的程度及是否有肺部并發癥的影響12/3/2022133撤離方法決定因素12/1/202233直接撤離降低呼吸機條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機后數小時內，病人的生命體征穩定，通氣和氧合水平符合標準鼓勵咳嗽和排痰對脫機后病人尤為重要12/3/2022134直接撤離降低呼吸機條件：PEEP和PSV降至正常12/1/2分次或間斷撤離準備工作：尤其是對COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PVS：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用，可與SIMV＋PVS合用間斷脫機：有利于解決脫機困難問題12/3/2022135分次或間斷撤離準備工作：尤其是對COPD病人12/1/202脫機困難的原因原發病因未解除呼吸肌疲勞未得到有效治療肺部感染未得到有效控制心理障礙12/3/2022136脫機困難的原因原發病因未解除12/1/202236脫機困難的處理針對不同原因，采取不同處理方法合理的心理護理，減少病人的心理負擔有呼吸機依賴傾向的病人，針對其形成原因及時給予相應處理12/3/2022137脫機困難的處理針對不同原因，采取不同處理方法12/1/202撤機失敗的常見原因氣管支氣管分泌物潴留上氣道阻塞呼吸肌疲勞12/3/2022138撤機失敗的常見原因氣管支氣管分泌物潴留12/1/202238呼吸肌疲勞原因肺部疾病未愈心輸出量↓低氧血癥通氣機與吸氣肌肉不協調治療治療基礎肺部疾病糾正血液動力血異常應用合適的撤機技術使用茶堿類藥物增加膈肌強度12/3/2022139呼吸肌疲勞原因12/1/202239撤機后患者的管理進一步控制肺部感染維持酸堿和水電解質平衡解除支氣管痙攣其他治療：氧療、化痰等12/3/2022140撤機后患者的管理進一步控制肺部感染12/1/202240機械通氣的報警及其處理12/3/2022141機械通氣的報警及其處理12/1/202241壓力報警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導致氣壓傷，下限>2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低12/3/2022142壓力報警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導致氣壓傷，下限>氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應性降低人機對抗氣管導管滑入一側支氣管呼吸機參數設定不當12/3/2022143氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見12/1/202243氣道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統壓力不足呼吸機故障或傳感器異常12/3/2022144氣道壓過低原因人工氣道脫落12/1/202244通氣量報警通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min12/3/2022145通氣量報警通氣量下限：VE>4L/min12/1/20224通氣量不足原因呼吸機參數調節和設置不合理呼吸機故障管道系統漏氣管道系統扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足12/3/2022146通氣量不足原因呼吸機參數調節和設置不合理12/1/20224通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數的調整12/3/2022147通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣12/1/2022呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1嚴重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換12/3/2022148呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1嚴重通氣不足12/1/20呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業人員檢查各種傳感器有無異常12/3/2022149呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足12/1/20通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數調整不合理通氣量報警上限預置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調節呼吸模式和參數注意有無呼吸機故障12/3/2022150通氣過量原因12/1/202250呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據模式不同選擇呼吸時間I:E超過設定范圍，常見于人機對抗12/3/2022151呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率12/1/202251其他報警斷電氣源供應故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度12/3/2022152其他報警斷電12/1/202252機械通氣臨床應用指南（2006年）

危重癥患者人工氣道的選擇推薦意見1:機械通氣患者建立人工氣道可首選經口氣管插管推薦級別：D級原因和解釋：經口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。經口氣管插管適應征：①嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內返流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸；⑤患者突然出現呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。經口氣管插管的關鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現較多并發癥。禁忌征或相對禁忌征包括：①張口困難或口腔空間小，無法經口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。12/3/2022153機械通氣臨床應用指南（2006年）

危重癥患者人工氣道的選推薦意見2：短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早行氣管切開推薦級別:C級原因與解釋：對于需要較長時間機械通氣的危重癥患者，氣管切開術是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機相關性肺炎的發生率。但是氣管切開的時機仍有爭議。有研究發現:早期選擇氣管切開術，可以減少機械通氣天數和ICU住院天數，同時可以減少呼吸機相關性肺炎的發生率，改善預后，這個觀點尚需要大樣本的RCT研究。對于“早期”的確切定義也沒有統一，早至氣管插管后48小時內，晚至氣管插管后兩周內，多數是在氣管插管后7天或7天以內。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內可考慮氣管切開

12/3/2022154推薦意見2：短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早行氣管切開氣管切開術適應征：①預期或需要較長時間機械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側聲帶麻痹、有頸部手術史、頸部放療史；③反復誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機械通氣支持；⑤因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術或嚴重創傷需行預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術創傷較大，可發生切口出血或感染。氣管切開術禁忌征：①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴重凝血功能障礙，如彌漫性血管內凝血、特發性血小板減少癥等。12/3/2022155氣管切開術適應征：①預期或需要較長時間機械通氣治療；②上呼吸人工氣道的管理推薦意見3：有人工氣道的患者應常規進行氣囊壓力監測推薦級別C級推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時應進行持續聲門下吸引推薦級別B級推薦意見5：機械通氣時應在管路中常規應用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規進行氣道內生理鹽水濕化推薦級別C級推薦意見6：呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除推薦級別B級12/3/2022156人工氣道的管理推薦意見3：有人工氣道的患者應常規進行氣囊壓力機械通氣常見

并發癥的預防與處理12/3/2022157機械通氣常見

并發癥的預防與處理12/1/202257氣壓傷原因病人因素呼吸機因素操作者因素類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫12/3/2022158氣壓傷原因12/1/202258氣胸類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發因素呼吸機模式或壓力的高或低病人是否接受過能誘發氣胸的除呼吸機以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發疾病或誘發因素12/3/2022159氣胸類型12/1/202259氣胸－病人方面的因素先天性因素：先天性肺大泡后天性因素：COPD→后天性肺大泡胸部外傷→肺組織損傷、破裂劇烈咳嗽或咳痰12/3/2022160氣胸－病人方面的因素先天性因素：先天性肺大泡12/1/202氣胸－非機械通氣的醫療因素心肺復蘇：胸外按壓心內注射各種穿刺：深靜脈穿刺（頸內和鎖骨下V）胸膜穿刺或活檢12/3/2022161氣胸－非機械通氣的醫療因素心肺復蘇：12/1/202261氣胸－呼吸機的因素壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當12/3/2022162氣胸－呼吸機的因素壓力過高12/1/202262氣胸－臨床表現胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現低氧血癥循環衰竭：血壓↓，心率↑皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據12/3/2022163氣胸－臨床表現胸痛：注意病人不能主訴12/1/202263氣胸－緊急處理暫停使用呼吸機排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流－實施后再用呼吸機12/3/2022164氣胸－緊急處理暫停使用呼吸機12/1/202264氣胸－預防限制通氣壓力慎用PEEP和PSV必要時鎮咳慎重胸部創傷性檢查和治療12/3/2022165氣胸－預防限制通氣壓力12/1/202265皮下或縱膈氣腫指氣體進入皮下或縱膈氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起12/3/2022166皮下或縱膈氣腫指氣體進入皮下或縱膈12/1/202266呼吸機引起

皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機氣壓過高PEEP或PSV使用不當12/3/2022167呼吸機引起

皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素12/1/氣管切開引起

皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損12/3/2022168氣管切開引起

皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳12/1/20226氣管壁損傷引起

皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長氣囊壓力過高較為少見12/3/2022169氣管壁損傷引起

皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔12臨床表現皮下氣腫捻發音X線皮下組織有不規則透光區縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴重者影響呼吸和循環功能12/3/2022170臨床表現皮下氣腫12/1/202270診斷與鑒別診斷氣管切開所致氣管切開史無氣胸表現呼吸機所致多與氣胸并存12/3/2022171診斷與鑒別診斷氣管切開所致12/1/202271皮下或縱膈氣腫的處理一般不需特殊處理針對不同形成原因采用不同方法氣胸→閉式引流氣管漏氣→更換套管12/3/2022172皮下或縱膈氣腫的處理一般不需特殊處理12/1/202272呼吸系統并發癥過度通氣通氣不足肺部感染－呼吸機相關肺炎氧中毒呼吸機依賴上呼吸道堵塞肺不張12/3/2022173呼吸系統并發癥過度通氣12/1/202273過度通氣誘發因素病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張機械通氣參數設置不合理診斷依據血氣分析→PaCO2↓處理分析原因去除誘因調節呼吸機參數：TV、MT、I:E12/3/2022174過度通氣誘發因素12/1/202274通氣不足病人因素：分泌物排出不暢氣道阻塞：氣管痙攣，導管扭曲，氣囊移位機械通氣參數設置不合理診斷依據血氣分析→PaCO2↑或PaO2↓處理分析原因去除誘因調節呼吸機參數：TV、MT、I:E12/3/2022175通氣不足病人因素：12/1/20