腫瘤內科常用化療藥物的問題講解

趙霞1①化療藥物2一腫瘤內科常見化療藥物

化療化療就是靜脈注射對腫瘤細胞有殺滅和抑制作用的化學藥物，通過這些化學藥物來殺滅腫瘤細胞從而到達治療目的。多藥聯合化療是白血病、淋巴瘤治療的核心。?正常細胞及腫瘤細胞生長都有細胞周期，臨床上多項選擇用作用于不同細胞周期的化療藥物制定出合理的化療方案聯合應用。根據藥物對腫瘤細胞作用的時相不同，將化療藥物分為細胞周期非特異性藥物和細胞周期特異性藥物。3細胞周期非特異性藥物

特性：對增殖期及休止期細胞均有殺傷作用①烷化劑：如環磷酰胺(CTX)，用于急性淋巴細胞白血病的治療，電是骨髓移植主要的預處理藥物。②抗生素類：常用的抗生素類藥物有蒽環類，包括柔紅霉素(DNR)、阿霉素(ADR)、去甲氧柔紅霉素(IDR)、米托蒽醌(Mit)、阿克拉霉素(ACR)等。③三尖杉酯堿類：能殺傷多種生長時期的腫瘤細胞，主要用于治療急性粒細胞白血病，常用制劑有高三尖杉酯堿(Har〕。4細胞周期特異性藥物

特點：對增殖期細胞殺傷作用大于非增殖期細胞。①抗代謝藥：此類藥物選擇性殺傷DNA合成期細胞。如6一巰基嘌呤(6-MP)主要用于急性淋巴細胞白血病緩解后的治療。阿糖胞苷(Ara-c)是治療急性白血病的重要藥物之一，可靜點、肌內注射，也可用于鞘內注射。甲氨蝶呤(MTX)是治療急性淋巴細胞白血病的主要藥物，尤其是預防和治療中樞神經系統白血病，可以口服、肌肉、靜脈或鞘內注射。②長春堿類：為細胞分裂期特異性藥物，常用的有長春新堿(VCR)、長春地辛(VDS)。③羥基脲：為細胞合成期選擇性藥物，主要用于白血病細胞異常增高的急性粒細胞白血病及慢性粒細胞白血病的治療。5其他藥物①表鬼臼類：包括依托泊苷(VP16)和替尼泊苷(VM26)。②激素類：主要應用的是糖皮質激素中的潑尼松與地塞米松，可以口服，后者還可靜脈或鞘內注射。③酶類：如左旋門冬酰胺酶(L-ASP)，是治療急性淋巴細胞白血病的重要藥物，可選擇性地去除白血病細胞。④維生素甲類化合物：如維甲酸能夠促進白血病細胞分化成熟，其中全反式維甲酸(ATRA)是目前治療急性早幼粒細胞白血病的主要藥物。6常用化療藥物卡鉑紫衫醇奧沙利鉑順鉑奈達鉑依托泊苷7代表性化療藥物8常用化療藥物的配置1．5-氟尿嘧啶〔5-FU〕：一般連續靜滴，可長時間維持較高的、恒定的血藥濃度，增強抗癌活性，減少不良反響。靜脈推注的時間在用亞葉酸鈣后一小時。它的主要毒副作用是粘膜受損，骨髓抑制。與ＣＦ合用時，毒副作用明顯減輕。２．順鉑〔ＤＤＰ〕：主要毒副作用為腎毒性，水鈉潴留：較大劑量應用時事先水化，同時給予利尿劑以保護腎功能。水化利尿可采用治療前一天大量飲水或補液２０００－３０００ｍｌ，治療當日先輸５％ＧＮＳ＋ＫＣＬ５００ｍｌ。后靜脈用速尿，半小時后輸入ＤＤＰ，當日輸液３０００ｍｌ左右。３．紫杉醇〔ＴＡＸＯＬ、ＴＸＬ〕：主要不良反響為過敏反響。預防過敏反響的預處理：治療前１２小時口服ＤＸＭ片，用藥前３０分鐘給予非那根肌注，靜脈注射ＤＸＭ、西米替丁等。紫杉醇必須使用特制的聚乙烯的輸液袋、輸液管，輸入速度為３小時左右。第一次使用病人，一般用一支紫杉醇參加１００ｍｌＮＳ中慢滴，并密切觀察血壓、脈搏、呼吸等，確定病人無不適反響后再配置余下的紫杉醇。４．艾恒〔奧沙利鉑、Ｌ－ＯＨＰ〕：５％ＧＳ稀釋后于２－３小時滴入，周圍神經毒素為艾恒所特有：外周神經感覺異常、指趾端或口周麻木，感覺遲鈍，與寒冷或冷水激發加重，２－３天內出現病癥，數天后消失，此期間應防止冷刺激，如冷水、金屬家具。與五氟尿嘧啶聯合用藥時，不可以同時輸入。9配置藥物本卷須知１．對強刺激性的藥物宜選前臂靜脈或中心靜脈置管，忌在手背或腕部給藥，以免藥液外漏損傷肌腱，韌帶致殘。２．注藥速度不要太快，以減少刺激性。３．因下肢靜脈容易栓塞，除上腔靜脈壓迫外，不宜采用下肢靜脈給藥。４．乳腺癌患者入院時即注意保護血管，患側采血，健側給藥，盡量使用ＰＩＣＣ。５．聯合使用：①紫杉醇＋ＤＤＰ：先用紫杉醇，６小時之后用ＤＤＰ。目的：增效，減輕骨髓抑制。②長春新堿＋ＣＴＸ：先用ＶＣＲ，４－６小時后用ＣＴＸ10常用藥物使用本卷須知

1止嘔藥一般在化療前１５－３０分鐘使用。2奧美拉唑，韋迪一般靜滴給藥，奧美拉唑有專門的溶媒，溶解后兩者均只能用０．９％ＮＳ靜滴，不能用ＧＳ，林格氏液等作為溶劑，在靜滴的過程中不宜在茂菲式滴管中加其他的止嘔藥，護胃藥，如昂丹西酮，西米替丁等。韋迪靜滴速度宜慢，１００ｍｌ１小時滴完，奧美拉唑２０分鐘以上。阿扎司瓊靜推時一定要用至少１０毫升稀釋，緩慢靜推或靜滴給藥。3抗生素類藥物使用時，靜滴過程中一般不宜參加止嘔藥物，還有靜脈營養帶、白蛋白、堿性液體、高滲藥物在靜滴過程中最好不從茂菲氏滴管給入藥物，以免影響藥物效果或出現配伍禁忌。11化療藥配置流程1、所有的化療藥物都應在生物平安柜內配置，且藥物需現配現用。2、翻開生物平安柜電源、照明、排氣及滑門至報警處等啟動措施。3、在配置化療藥物操作前穿一次性防護衣，帶一次性口罩雙層。防止由呼吸道吸入，帶帽子，帶聚乙烯手套后再戴一副乳膠手套，減少皮膚接觸。備齊用物：治療盤內無菌紗布，棉簽，安爾碘、沙輪等，強化化療單獨配置完成。4、配置化療藥物時，水劑和粉劑的配置方法不同：5、操作前仔細檢查注射器有無破損，防止意外發生，操作時一定要保證針頭和注射器接頭處的緊密銜接，以免藥液外漏。6、當注射器抽取藥液后先在瓶內進行排氣，然后再拔針，以免藥液排出空氣中，或用注射器抽取化療藥液后直接向無菌紗布排空氣，排液后將紗布放置專用密閉盒內封存，如不慎將藥液外溢污染凈化臺先用紗布吸附，在用酒精擦洗消毒。7、使用大針頭注射器抽取藥液時，所抽得藥液不宜超過注射容器的2／3，防止藥液溢出。抽藥時只抽出需要劑量，多余的藥液留在原來的安瓿中，防止排出多余的藥液于空氣中。8、配液護士在加藥時如不慎將手套污染或劃破，應立即脫去手套，按六部洗手法認真洗手。9、配液護士應了解并掌握每一種化療藥物的配液方法，如：多種分子靶向藥物加藥時應不能有氣泡產生。將輸液袋稍微傾斜，緩慢注入，以消除或減少氣泡產生。10、配好的化療藥液用專用避光袋包好，放回擺藥筐，并有明顯的床位標識11、操作完畢后脫手套之后按六部洗手法認真洗手。當配置好的化療藥液輸完后應戴好手套，用酒精擦拭凈化臺，然后下拉劃門，關閉照明，翻開紫外線消毒凈化臺。12PICC管的護理常規1.PICC置管后24小時需更換一次敷貼，以后每周更換一次敷貼、肝素帽，如有潮濕或敷料卷邊應及時更換2.輸液前先抽回血確認導管位于靜脈內，再予生理鹽水10ml或20ml脈沖式沖管。3.每次輸液后用10ml或20ml生理鹽水連續脈沖沖管并正壓封管，禁止用靜脈點滴或普通靜脈推注的方式沖管和封管。4.輸采血，輸脂肪乳等粘滯性藥物后立即用20ml生理鹽水脈沖沖管后再接其他輸液。5.妥善固定好導管，防止活動時牽動導管。皮膚、導管、貼膜三者合一，排盡貼膜下的氣泡。136.換藥時觀察并記錄體外導管的刻度，妥善固定導管〔S型或U型〕。7.由于過度活動牽動導管而致導管體外局部破損、斷裂時應立即修復導管以防導管滑落到體內。8.順靜脈回流方向除去舊有貼膜，防止牽拉導管。9.如患者對貼膜過敏等原因而必須使用通透性更高的敷料時，請相應縮短更換敷料和消毒穿刺點的時間。發現穿刺點紅腫時應及時處理。10.使用PICC輸液時，應經常觀察輸液速度，假設發現流速明顯降低時應及時查明原因并妥善處理。11.換藥過程嚴格遵守無菌操作，將透明貼膜貼到連接器翼形局部的一半處固定導管，使導管體外局部置于貼膜的無菌保護下。12.勿使用暴力沖管，三向瓣膜式PICC導管承受最大輸液壓力是25psi，可用此導管進行常規加壓輸液或輸液泵給藥，嚴禁用于高壓注射泵推注造影劑。13.在進行維護后請在使用/維護表格上登記并簽字。14.防止置管肢體測血壓、提重物〔不大于1熱水瓶重量〕，防止引體向上、托舉啞鈴，防止游泳；可以淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜纏繞2-3圈，上下邊緣用膠布貼緊，如有進水，及時更換敷貼；PICC管使用本卷須知◆禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥。◆禁止將膠布直接貼于導管上。◆禁止將導管體外局部人為地移入體內。◆禁止將連接器翻開后重復安裝使用。◆PICC導管〔藍色〕局部不能使用酒精或含酒精消毒液消毒，請選擇碘伏消毒14②化療出現的問題和預防15化療的給藥方式

口服靜脈輸入〔最常見〕肌肉/皮下注射鞘內注射腹腔灌注膀胱灌注靜脈注射可在數分鐘內完成，也可放在大容積的液體內滴注數小時。有時數種藥物同時應用。16化療藥的臨床適用17化療副作用18化療藥的影響化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也會損害人體的正常細胞局部反響〔如局部組織壞死，栓塞性靜脈炎等〕全身性反響〔包括消化道，造血系統，心臟反響，肺毒性反響，腎功能障礙及其他反響〕。生殖功能障礙致癌作用致畸作用人體中增生活潑的正常造血細胞、消化道粘膜細胞和毛囊細胞更容易受到損傷化療藥近期毒性遠期毒性19化療產生副作用的機理20化療中出現的問題—藥物外滲化療藥物外滲是指化療藥物在輸注過程中，由于各種原因滲漏到皮下組織中，使注射部位出現疼痛/腫脹/紅斑，此時檢查靜脈通路應無回血。如果化療藥物滲漏后處理不當，可引起局部皮膚變化，表現為皮膚顏色變黑或起水皰，水皰破裂后，形成潰瘍。嚴重者須進行外科清創/植皮。尤其應該警惕的是，局部患者可能不出現上述病癥，等發現時已發生皮膚組織受損，甚至喪失肢體功能。外滲現象21一局部組織炎性反響期靜脈炎性反響期組織壞死期

化療藥物外滲的臨床表現見于早期，局部腫脹，紅斑、持續刺痛滲漏后2～3天，靜脈條索狀腫脹、發紅，淋巴結腫大、疼痛，可出現發熱

淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結構受累。

22§回抽：接一注射器進行多方向穿刺作強力抽吸，盡量吸出局部外滲的殘液。§及時通知主管醫生及病房護士長，指導進一步處理。原位保存針頭應用解毒劑冰敷或熱敷觀察并記錄§記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者病癥及累及范圍§毒性反響嚴重時，請外科會診是否有外科指征§加強交接，觀察局部變化§

原靜脈通路注入或在外滲局部皮下注射相應的拮抗藥物§局部封閉：對外滲部位劇烈疼痛者采用2%利多卡因+地塞米松5mg封閉治療

§冷敷可有效地緩解強刺激性藥物對血管的損傷，適用于蒽環類藥物§熱敷適合于植物堿類藥物的外滲，如長春新堿/依托泊苷等§患肢抬高24到48小時，促進血液回流，防止受壓化療藥外滲的處理方式23靜脈輸入化療藥物前應評估患者血管情況，并用生理鹽水建立靜脈通路。化療藥物應在深靜脈置管中輸入〔PICC、鎖穿〕。如為外周靜脈輸入化療藥應使用封閉留置針，置管位置宜選用前臂，避開關節及手背。留置針當日拔出。如為深靜脈輸入化療藥輸注前后應沖管。外周靜脈輸入化療藥時加藥前后應檢查回血，確定在血管內時再加藥。化療外滲漏和化學性靜脈炎的預防如果患者訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應立即停止輸液。指導患者保護好血管：〔1〕接受靜脈輸液側肢體不宜過多活動，以免穿刺針頭異位，造成藥物外滲，引起局部組織壞死。〔2〕拔針后局部按壓5～7min，如果早松開，會造成穿刺處皮膚青紫，影響以后的靜脈穿刺。〔3〕寒冷天氣靜脈穿刺前，將穿刺側肢體用溫水泡洗，使血管擴張，便于穿刺，減少屢次穿刺對靜脈血管的損害。24過敏反響常見引起過敏反響的化療藥順鉑氨甲喋呤阿糖胞苷VP-16博來霉素L-門冬酰胺酶紫杉醇局部反響：蕁麻疹，藥疹，皮炎全身反響：表現為發熱，呼吸困難，血管性水腫，血壓下降等，可危及生命預防：§紫杉醇、紫素給藥前給予皮質類固醇和抗組織膠藥可預防或減輕過敏反響發生。L-門冬酰胺酶需做皮試。處理：腫瘤給藥途中應密切觀察病情變化,嚴密觀察生命體征變化。§輕度病癥：如瘙癢、潮紅等皮膚反響,一般不需中斷用藥,可對癥使用H1，H2受體拮抗劑§嚴重過敏反響：應及時停藥就地搶救，并根據病情變化適當應用糖皮質激素、升壓藥或支氣管擴張藥。25消化道反響惡心、嘔吐、食欲下降在化療中最常見副作用，發生頻率和程度因不同藥物和不同人而有所差異。高度致吐劑：順鉑、氮烯咪胺、環磷酰胺〔≧1000mg/m2〕中度致吐藥：卡鉑、異環磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷低度致吐藥：足葉乙甙、甲氨喋呤、5－氟脲嘧啶、長春花堿、長春新堿、絲裂霉素。化療藥刺激嘔吐中樞延髓或大腦5-HT3受體腸細胞受損，5-HT釋放興奮胃腸道啟動嘔吐惡心、嘔吐機制營養不良，惡液質26消化道反響預防和護理§在飲食方面應防止食用辛辣，油膩及有強烈氣味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等§注意少食多餐，進食后切忌立即臥床，適當限制餐前餐后1小時的飲水量，以免食物反流而引起惡心感§焦慮、抑郁、情緒不良均可使血液中5-羥色胺增高，從而加重惡心嘔吐保持樂觀情緒及適當加用小劑量抗焦慮藥物〔如舒樂安定〕和小劑量胃腸動力藥物〔如胃復安、嗎丁啉〕等，對改善化療后惡心嘔吐病癥亦有幫助。§目前最為有效控制惡心嘔吐病癥的方法是使用止吐藥物：吩噻嗪類〔如非那根，苯海拉明等〕、多巴胺受體拮抗劑〔如胃復安等〕5-HT3受體拮抗劑〔托烷司瓊，帕洛諾司瓊〕27化療中出現——腹瀉抗腫瘤藥物常常損傷腸粘膜的完整性，導致消化功能障礙，同時，小腸吸收面積減少引起吸收障礙，共同作用下引起腸脹氣、腸痙攣，最終導致腹瀉。腹瀉在腫瘤化療中很常見，比例大約75%，每日超過5次或出現血性腹瀉時應立即停止化療并需要及時對癥治療：輕者停止化療或應用止瀉藥即可停止。28腹瀉的處理方法29腹瀉的預防腹瀉--腹瀉每日超過5次或出現血性腹瀉需停止化療并及時對癥治療用藥前評估腹瀉次數，嚴重程度，有無脫水、發熱，伴隨用藥、食物非藥物處理：暫停用容易引起腹瀉的食物和藥物奶制品，辛辣食物，飲酒，含咖啡因食物，高纖維、高脂肪食物通便藥促胃腸動力藥如西沙比利補液治療護理措施飲食調整：進食高蛋白、高熱量、少渣飲食，防止對胃腸有刺激性的食物。嚴重腹瀉先進食流食，腹瀉停止后逐漸恢復普食，30化療引起的—貧血〔處理〕31口腔炎口腔炎護理措施§用含有利多卡因、Dxm的生理鹽水于餐前漱口，在口內保存每次1-2分鐘，可減輕咀嚼和吞咽的疼痛，降低感染發生的時機，促進粘膜上皮的恢復。§假設疑有霉菌感染用5%碳酸氫鈉或制霉素漱口液漱口，疑厭氧菌感染用3%雙氧水漱口§進食對粘膜刺激性低，胃腸道易于消化吸收，富含維生素并高含蛋白質的食物，促進粘膜組織增生，加速潰瘍的愈合。§口腔潰瘍出血嚴重者，可用凝血酶外敷§及時應用抗生素，局灶感染惡化常為全身感染的根底。口腔潰瘍是消化道潰瘍的表現形式，標志其他部位的消化道也發生了潰瘍，常用化療藥中，以MTX及放線菌素D發生的潰瘍多且重，5-FU，VP-16次之，32脫發化療后會出現一過性脫發，以頭部最常見，是化療的常見副作用，僅次于惡心嘔吐，最早見于化療后1-2周，化療停止1-2月后再生。最容易引起脫發的是抗生素類化療藥，如放線菌素D，阿霉素，表阿霉素，博來霉素，平陽霉素。預防措施§使用性質溫和的洗發劑§防止熱電吹風，染發劑，卷發器及過度梳頭脫發的護理§心理護理：告知患者大多數化療藥都有可能容易脫發，停止化療后1個月就可以再生，使病人消除顧慮。§脫發后每日晨晚護理將脫發掃干凈，減少脫發對患者的刺激§幫助患者選擇適宜的假發，糾正形象紊亂。目前沒有很好的處理脫發的方法更重要的是心理護理。33肝腎毒性肝損傷與用藥劑量成正比，急性肝損傷通常發生于化療結束后1-2周，一般不嚴重，表現為肝酶升高，膽紅素升高，偶伴有黃疸。治療§保肝藥，降酶藥，極化液§復查肝功能，正常后可繼續化療腎毒性DDP對腎臟影響最大，腎小管的損傷是不可逆的，CTX：出血性膀胱炎是最嚴重的副作用護理措施§觀察患者鞏膜有無黃染和排尿情況，準確記錄出入量。§鼓勵患者多飲水，加速藥物排出，飲食清淡，防止大量肉類加重尿酸的形成。§遵醫囑堿化利尿，化療前后檢測腎功能，34肺毒性多種化療藥物都有肺毒性，其中以博萊霉素為著，其次有亞硝脲類、甲氨蝶呤、環磷酰胺、瘤可寧、卡氮芥等。可能與其反響性氧代謝物的產生及其引起的肺炎性反響有關。最初表現為間質性肺炎，以后可開展成肺纖維化。處理§病人原有慢性支氣管炎、肺功能減退或老年患者，博來霉素絕對不可應用，可用其他藥物進行治療§一旦出現肺毒性，應立即停用博萊霉素，但病癥仍會繼續加重，可給予糖皮質激素，并給予霧化吸人，吸氧對癥處理§當病人出現呼吸功能減退時，可以做呼吸體操，目的是進行肺功能的鍛煉。§平時還注意防治呼吸道感染，應預防感冒，做耐寒鍛煉，以提高病人的免疫力。

35心臟毒性蒽環類〔阿霉素ADM，表阿霉素EPI〕對心肌的影響與劑量相關，表現為心肌收縮力受影響，左室射血分數下降。嚴重時為充血性心力衰竭。——右雷佐生、參芪扶正可減輕蒽環類心臟毒性紫杉醇類〔泰素，紫素，特素〕對心臟的傳導系統有影響，表現為傳導阻滯，心律失常。大量CTX可引起心肌炎，與蒽環類聯合使用毒性加重。治療措施§用蒽環類及紫杉醇者要檢查心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜§化療期間要心電監測。§一旦出現心臟毒性的臨床表現，應停止使用蒽環類藥物并對癥治療，應用心臟保護劑，患者心臟病癥一般都能得到緩解。36神經毒性周圍神經：草酸鉑，長春堿類，紫杉醇，足葉乙甙，替尼泊甙。中樞神經：異環磷酰胺，5-FU可出現小腦共濟失調順鉑可引起聽神經損傷，是停藥指征。患者如有主訴，及時請耳鼻喉科會診。周圍神經毒性為可逆性，嚴重者需及時停藥，化療間歇補充大量B族維生素有利于減輕末梢神經炎。護理措施§.及時詢問患者有無麻刺感，灼燒感及手腳發麻無力等病癥。§.對有手指麻木的患者，指導使用高溫，鋒利器具及其他危險物品時要注意平安。對平衡感受影響的患者尤其要預防跌倒墜床，浴室加防滑墊。37骨髓抑制大多數化療藥物均可引起骨髓抑制，表現為白細胞和血小板下降，甚者紅細胞、血色素下降等,同時可表現為疲乏無力，抵抗力下降，易感染，出血等。bonemarrow

中性粒細胞減少癥是化療常見死因38③化療藥物反響的本卷須知39預防感染一般護理措施§空氣清潔：因病人全血細胞減少，抵抗力低下，易并發感染，應保持病室清潔，陽光充足，室內空氣新鮮，每日紫外線消毒一次，平時患者要戴口罩，減少探視以降低交叉感染時機。室內嚴格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒細胞缺乏患者要保護性隔離。§皮膚清潔：病人常因發熱、出汗，皮脂腺豐富處〔毛發密集部位〕易發生癤腫，故應保持皮膚清潔，勤洗澡，及時更換內衣，勤理發、剃胡須，以免毛囊皮脂腺管發生阻塞致感染。長期臥床病人，按時翻身，以預防褥瘡的發生。§保持口腔清潔：減少口腔內細菌積存和感染的時機，每天晨起、飯后、睡前用鹽水或潔口液漱口。§肛門及外生殖器的清潔：每次便后用溫水沖洗干凈，大便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴15～20min，女性應注意經期衛生。40保護性隔離§保護性隔離：層流病房〔通過空氣凈化設備保持室內無菌的病房〕§保護性隔離：層流床粒細胞減少：粒細胞減少<2×109/L粒細胞缺乏：嚴重粒細胞減少<0.