一、正常微生物群:

正常微生物群包括人體表和體內的一切微生物。人體皮膚與粘膜表面寄生著千千萬萬不同類型的細菌。1985年瑞典一位微生物學家統計出一個健康成人全身寄居的微生物:總量達1271克，主要為細菌。其中眼1克、鼻10克、口腔20克、上呼吸道20克、陰道20克、皮膚200克、胃腸道1000克。一個健康成人大約由1013個動物細胞組成，而人體表面和腔道卻定植1014個固有的原核細胞細菌，因此在人體全部細胞中，細菌占90％，人體自身細胞僅10％。微生物細胞的體積相當于一個人的肝臟，其擁有生命所需要的酶遠遠超過肝臟所產生的酶。所以細菌成為人體的內環境。二、微生態平衡

(一)微生物因素：1．定位定位是指生態空間的確定。不同微生物在人體不同部位上定居，對正常微生物群的檢查，首先要確定其檢查位置，同一種菌在原位是原籍菌，在異位就是外籍菌，兩者在生物學上是相同，但在生態學上則不同。細菌在原籍對宿主有利，外籍菌可能有害。如定居腸道的大腸桿菌沒有尿素酶，當定植到尿道就產生尿素酶。2．定性定性是指微生物群落中各種群的分離與鑒定，就是確定種群的種類。定性檢查應包括微生物群落中所有成員，如原蟲、細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等等。3．定量定量是指生境內的總菌數和各種群的活菌數的定量檢查。這是檢查微生態學的關鍵技術，如呼吸道少量大腸桿菌定居不足為奇，若成優勢菌則生態失衡可能致病。大腸桿菌在腸道內一般每克內容物中不超過108，若超過這個界限，即使在原位也可致病。優勢菌是決定生態平衡的核心，在腸道厭氧菌是優勢菌，優勢下降或消失即導致生態平衡的破壞。4．正常微生物群對宿主影響正常微生物群中的原籍菌對宿主有益，外籍菌則有害，兩者可以互相轉化。以消化道菌群與人體關系為例，只有雙歧桿菌與乳桿菌對人體無害，其他則在一定條件下可成為病原菌（圖1）。腸內菌群的構成

腸內菌群的功能

對宿主的影響

有毒性1、腸內腐敗產物如NH3、H2S、胺、酚、靛基質2、致癌物3、毒素菌數

菌群共生關系105-108/克乳桿菌；大腸桿菌；鏈球菌；韋榮球菌腹瀉、便、發育障礙、動脈硬化、自身免疫病、癌癥、免疫力下降老化三、微生態失衡與感染正常微生物群之間、正常微生物群與宿主之間的微生態平衡在外環境影響下，由生理性組合轉變為病理性組合狀態即為微生態失衡，可以表現為菌群失調或/和定位轉移.2、二度失調菌群比例失調去除誘因后不可逆。菌群內生理波動轉化為病理波動。臨床表現為局限型，也稱定位型，以慢性病表現為多，如慢性腸炎、慢性口腔炎或咽峽炎、慢性腎盂腎炎。3、三度失調原來菌群大部分被抑制，少數菌種成為優勢菌。出現急性臨床表現，甚至病情兇險，如偽膜性腸炎。臨床又稱之為菌交替癥或二重感染。（二）定位轉移（又稱易位）1．橫向轉移正常菌群由原定位向周圍轉移。肝病時下消化道菌向上消化道轉移。上呼吸道菌可轉移至下呼吸道；下尿道菌轉至腎盂。2．縱向轉移：正常菌群在粘膜與皮膚上是分層的，如口腔粘膜表層是需氧菌，中層是兼性厭氧菌，深層才是厭氧菌。如果發生生態失調，上層細菌可轉向中層、深層，甚至粘膜下層，盡管未發生比例失調也可致病。如口腔粘膜上微生物的異常繁殖一般不引起癥狀體征；深入到上皮細胞層，臨床上有卡他癥狀，局部水腫和炎癥；轉移至淋巴組織可表現淋巴結炎，甚至白細胞升高與肝脾腫大；轉移到網狀內皮系統的漿膜、血管內皮、關節等，可出現胸膜炎、心包炎、關節炎及局部膿腫等。Schweinburg以同位素標記的大腸桿菌鼻飼狗模型，24小時后可在腹腔沉淀物中找到標記物，實驗說明正常有少數細菌可暫時性穿過完整腸壁到達腸系膜淋巴結。具有植物血凝素或粘連素的細菌才有粘附粘膜能力，通過游走至腸腔的巨噬細胞吞噬過度生長菌，再穿壁而移位。以小鼠研究細菌移位。以小鼠研究細菌移位速度，大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌和假單胞菌屬等在腸系膜淋巴結（NLN）的培養陽性率達89%，乳酸桿菌、葡萄球菌、腸球菌等兼性革蘭陽性菌為43%，專性厭氧菌僅30%，因此兼性革蘭陰性菌與移位關系最大。腸道微生態學的穩定性，尤其是厭氧菌是阻止細菌移位的重要因素之一。當盲腸中大腸桿菌＞109-10/g，或厭氧菌＜107/g，即可發生細菌移位。促進腸道細菌移位的臨床因素有失血性休克，濫用抗菌藥物、創傷、感染、免疫功能低下等。四、抗菌藥物的合理使用：

（一）保持微生態的平衡：臨床上治療感染時應盡量選用不干擾或少干擾菌群的藥物。針對干擾菌群程度將抗菌藥物分為三類：1、不干擾者有青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘菌素、強力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復方新諾明等。2、干擾小者有頭孢呋新、頭孢噻肟。3、干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺配能、氯林可、四環素、滅滴靈。（二）第三代頭孢菌素濫用對耐藥菌的選擇G+：耐甲氧西林葡萄球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素金葡菌G-：產超廣譜酶G-桿菌、產AmPc酶G-桿菌、產碳青霉烯酶G—桿菌表4幾種強有力廣譜抗菌藥物的比較特點類型碳青霉烯類四代三代泰能美平克倍寧頭孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不動＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厭氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超廣譜酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特點血血肝膽肝膽毒副作用神經、腎臟輕腎臟>美平輕出血肝損引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用劑量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5具有良好抗G+菌作用的廣譜抗生素與抗菌藥 廣譜青霉素：氨芐西林，阿莫西林 頭孢菌素：第一、二、四代頭孢菌素 碳青霉烯：亞胺培南，培尼培南，美洛培南藥效評估

最小抑菌濃度；最小殺菌濃度；藥時曲線；藥時曲線下面積；胞內濃度；組織濃度；藥物后效作用。表抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數殺菌作用特性PK/PD參數抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強持續效應AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時間依賴性殺菌和弱～中等程度持續效應T＞MICβ內酰胺類、紅霉素等老一代大環內酯伊曲康唑時間依賴性殺菌和強持續效應AUC/MIC阿奇霉素等新一代大環內四環素類萬古霉素氟康唑表各種抗菌藥物的PAE抗生素細菌PAE（小時）備注體外體內Β-內酰胺類蛋白、核酸合成抑制劑：氨基糖苷、喹諾酮、四環素、大環內酯、克林霉素、利福霉素G+G-G+G-1-2<12-62-62-6<14-102-8鏈球菌除外，亞胺培南有PAE,尤對銅綠假單胞菌常用藥物誘酶能力大小對酶誘導力青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類β－內酰胺酶抑制劑替卡西林哌拉西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢西丁頭孢三嗪頭孢他定頭孢哌酮亞胺培南克拉維酸舒巴坦他唑巴坦具有高度誘導性輕中重各種酶抑制劑復方制劑的比較氨芐西林－舒巴坦阿莫西林－克拉維酸替卡西林－克拉維酸頭孢哌酮－舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦商品名優力新力白丁特美丁舒普深特治星腸桿菌科＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋綠膿、沙雷菌－－＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋不動桿菌＋＋－－＋＋－腸球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麥芽窄食單胞菌－－＋＋＋＋＋＋＋中樞感染＋－－－＋各種頭孢菌素的抗菌譜比較抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋抗生素干預策略

(AntibioticPolicyIntervention)III代頭孢菌素過多應用策略性換用抗生素克雷伯菌屬大腸桿菌屬(產ESBL)腸球菌屬不覆蓋耐藥碳青霉烯類抑酶劑頭霉素萬古霉素選擇VRE腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬(產AMPC)耐藥碳青霉烯類四代頭孢菌素（五）調整細菌種群：1、加強對糞便菌群定量、定性分析，用口服窄譜抗生素殺滅或抑制非正常優勢菌。糞便菌群正常比例大致為：革蘭陽性桿菌50.2～74%；革蘭陰性桿菌35.29～44%；革蘭陽性球菌2～10%；革蘭陰性球菌0.5～5%。2、先抗后調或邊抗邊調，用抗生素同時或之后口服活菌制劑。3、嚴重菌群失調，以上方法不能奏效者可進行選擇性腸道局部去污染，可口服不吸收的抗菌藥物將大部分腸內病原菌清掃掉，而后口服微生態調節劑。六、選擇性腸道去污染（SDD）只用于可能腸道細菌移位的高危病人，療程宜短。目的是不干擾原籍菌群以防止外來菌定植。所選的抗生素應：①抗菌譜包括沙雷氏菌在內的腸桿菌科、假單胞菌科和不動桿菌科，以及需氧G+菌，真菌，但不損害宿主自身厭氧菌。②口服不吸收，腸內有較高殺菌濃度。③對大部分潛在病原菌敏感。④受食物、糞便成分影響少。常用藥物有多粘菌素E、妥布霉素、二性霉素B、新霉素、慶大霉素、制霉菌素等。SDD口服發揮作用需1～2天，因此早期需配合短期全身抗菌治療，頭孢氨噻肟是適宜藥物之一。SDD的使用目前尚有爭議，有學者認為可導致耐藥菌產生。另有學者認為上述藥物味苦不易為病人接受，但多數學者認為利多于弊，也可以先作糞便涂片，針對非正常優勢菌進行選藥。七、調整細菌種群：

1、加強對糞便菌群定量、定性分析，用口服窄譜抗生素殺滅或抑制非正常優勢菌。2、先抗后調或邊抗邊調，用抗生素同時或之后口服活菌制劑。3、嚴重菌群失調，以上方法不能奏效者可進行選擇性腸道局部去污染，可口服不吸收的抗菌藥物將大部分腸內病原菌