一例膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者的藥學監(jiān)護帶教藥師：鄧嬌侯冠昕帶教醫(yī)生：王珍匯報者：王培香一例膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者的藥學監(jiān)護帶教藥師：鄧嬌侯1概念包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石多位于膽總管的中下段。但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴張、結(jié)石堆積或上下移動，常累及肝總管。表現(xiàn)反復發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛，伴惡心嘔吐、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸等癥狀。結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染：夏科三聯(lián)征（陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存。

分類原發(fā)性膽總管結(jié)石可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。疾病簡介治療1.經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)(EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。2.開腹膽總管探查取石概念包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石多位于膽總管2病情簡介膽囊結(jié)石并急性膽囊炎；膽囊窩周圍限局性腹膜炎；膽總管結(jié)石；脂肪肝；血分示：白細胞21.5×109/L↑，中性粒細胞百分比90.6%↑生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/L，總膽紅素27.9umol/L↑，淀粉酶13U/L，脂肪酶15.5U/L患者于2013-08-17凌晨無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴后背痛，惡心、嘔吐，嘔吐物為不含血的胃內(nèi)容物，發(fā)熱、無寒戰(zhàn)，口服中藥治療疼痛可略減輕，但仍反復，未診治；2天前上述癥狀加重，于診所靜滴抗生素及胃藥后不見好轉(zhuǎn)。2013-08-21就診于“盛京醫(yī)院”靜滴抗生素及胃藥后無好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為行進一步診治收住內(nèi)窺鏡科。患者目前精神差，乏力，食欲差，睡眠差，尿色黃，3天未排大便。既往史1.膽總管結(jié)石2.膽囊結(jié)石3.急性膽囊炎4.限局性腹膜炎病情盛京醫(yī)院檢查入院診斷“高血壓”病史3年，“食管裂孔疝”病史10年，有反酸。患者女性，77歲。2013-08-21入院。病情簡介膽囊結(jié)石并急性膽囊炎；患者于2013-08-17凌晨3入院第2天行EST小切開，應(yīng)用取石球囊清理膽道，拖出泥沙結(jié)石。留置鼻膽管于右肝內(nèi)膽管。行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)入院第2天行EST小切開，應(yīng)用取石球囊清理膽道，拖出泥沙結(jié)石4治療目的藥物用法營養(yǎng)支持10%葡萄糖注射液500ml復方氨基酸注射液250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g維生素C注射液2.5g氯化鉀注射液20ml靜脈續(xù)滴補液轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml靜脈續(xù)滴抗感染0.9%氯化鈉注射液100ml+美羅培南粉針1g靜脈輸液1/8小時抑酸0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑鈉粉針80mg

靜脈續(xù)滴1/日抑酶5%葡萄糖注射液250ml+注射用生長抑素3mg

靜脈續(xù)滴1/12h控制全身炎癥反應(yīng)0.9%氯化鈉注射液100ml+血必凈注射液50ml

靜脈續(xù)滴止血蛇毒血凝酶注射液1U蛇毒血凝酶注射液1U靜脈注射（短效）肌肉注射（長效）

用藥方案治療目的藥物用法營養(yǎng)支持10%葡萄糖注射液500ml靜脈續(xù)滴530ml/kg根據(jù)體重、心衰情況調(diào)整1800—2000ml補水溶性維生素C見尿補鉀（每日尿量>700ml，每小時>30ml）速度：靜脈補鉀的速度以20—40mmol/h為宜，不能超過50—60mmol/h液體量補維生素、補鉀脂肪乳？1營養(yǎng)支持葡萄糖、氨基酸、維生素、氯化鉀1營養(yǎng)支持130ml/kg補水溶性維生素C液體量補維生素、補鉀脂肪乳？16營養(yǎng)支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液谷氨酰胺制劑有保護腸道黏膜屏障作用防止腸內(nèi)細菌移位引起感染是一種高濃度溶液,不可直接輸注。在輸注前,可與配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合,然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合(例如100mL本品應(yīng)加入500mL載體溶液),混合液中本品的最大濃度不能超過3.5%。營養(yǎng)支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液7抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》入科前患者于“盛京醫(yī)院”化驗血細胞分析示：白細胞21.5×109/L↑中性粒細胞百分比90.6%↑入科時化驗血細胞分析示：白細胞19.3×109/L↑中性粒細胞百分比89.2%↑限局性腹膜炎抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》入8抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》9抗感染2228.228.238.248.258.268.278.28美羅培南入科時生化示：血清白蛋白34.5g/L↓

抗感染2228.228.238.248.258.268.2710抗感染2換用0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針3g靜脈續(xù)滴1/12小時8.298.29抗感染2換用0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦11抗感染—過敏2臉發(fā)脹、咳嗽、胳膊及腿部出現(xiàn)紅疹、胃不舒服但無呼吸困難（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉過敏）治療目的藥物用法抗過敏地塞米松磷酸鈉注射液5mg10%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液5g靜脈注射靜脈續(xù)滴2抗感染—過敏2抗感染—過敏2臉發(fā)脹、咳嗽、胳膊及腿部出現(xiàn)紅疹、胃不舒服但無12輕度不需處理，囑咐病人多喝水，注意休息藥物處理，主要為抗過敏（抗組胺藥—苯海拉明，糖皮質(zhì)激素—地塞米松）中度重度重度：擴容、升壓、抗過敏（藥物—腎上腺素1mg肌注無效5分鐘后加倍2mg4mg8mg到有效最多可以打到15mg）抗感染—過敏2救治原則

輕度不需處理，囑咐病人多喝水，注意休息藥物處理，主要為抗過敏13降低毛細血管通透性有維持組織和血管壁正常結(jié)構(gòu)的作用拒抗過敏反應(yīng)時釋放的某些活性物質(zhì)增強內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素的作用維生素C可促使體內(nèi)皮質(zhì)激素的濃度升高。腎上腺髓質(zhì)所分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素是有酪氨酸轉(zhuǎn)化而來，在此過程需要VC的參與。維生素C能增強抗組織胺藥對抗多種過敏反應(yīng)的效果抗感染—過敏2抗過敏治療中，往往合用維生素C！降低毛細血管通透性有維持組織和血管壁正常結(jié)構(gòu)的作用拒抗過敏反14抗感染2換用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈續(xù)滴1/日入院第14天出院

患者無發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無身目黃染，無頭暈、心慌，無胸悶、氣短。

注意：補充白蛋白抗感染2換用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈續(xù)滴1/日入院第15小結(jié)營養(yǎng)支持抗菌藥物的使用小結(jié)營養(yǎng)支持16敬請批評指正!敬請批評指正!17一例膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者的藥學監(jiān)護帶教藥師：鄧嬌侯冠昕帶教醫(yī)生：王珍匯報者：王培香一例膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者的藥學監(jiān)護帶教藥師：鄧嬌侯18概念包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石多位于膽總管的中下段。但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴張、結(jié)石堆積或上下移動，常累及肝總管。表現(xiàn)反復發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛，伴惡心嘔吐、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸等癥狀。結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染：夏科三聯(lián)征（陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存。

分類原發(fā)性膽總管結(jié)石可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。疾病簡介治療1.經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)(EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。2.開腹膽總管探查取石概念包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石多位于膽總管19病情簡介膽囊結(jié)石并急性膽囊炎；膽囊窩周圍限局性腹膜炎；膽總管結(jié)石；脂肪肝；血分示：白細胞21.5×109/L↑，中性粒細胞百分比90.6%↑生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/L，總膽紅素27.9umol/L↑，淀粉酶13U/L，脂肪酶15.5U/L患者于2013-08-17凌晨無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴后背痛，惡心、嘔吐，嘔吐物為不含血的胃內(nèi)容物，發(fā)熱、無寒戰(zhàn)，口服中藥治療疼痛可略減輕，但仍反復，未診治；2天前上述癥狀加重，于診所靜滴抗生素及胃藥后不見好轉(zhuǎn)。2013-08-21就診于“盛京醫(yī)院”靜滴抗生素及胃藥后無好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為行進一步診治收住內(nèi)窺鏡科。患者目前精神差，乏力，食欲差，睡眠差，尿色黃，3天未排大便。既往史1.膽總管結(jié)石2.膽囊結(jié)石3.急性膽囊炎4.限局性腹膜炎病情盛京醫(yī)院檢查入院診斷“高血壓”病史3年，“食管裂孔疝”病史10年，有反酸。患者女性，77歲。2013-08-21入院。病情簡介膽囊結(jié)石并急性膽囊炎；患者于2013-08-17凌晨20入院第2天行EST小切開，應(yīng)用取石球囊清理膽道，拖出泥沙結(jié)石。留置鼻膽管于右肝內(nèi)膽管。行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)入院第2天行EST小切開，應(yīng)用取石球囊清理膽道，拖出泥沙結(jié)石21治療目的藥物用法營養(yǎng)支持10%葡萄糖注射液500ml復方氨基酸注射液250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g維生素C注射液2.5g氯化鉀注射液20ml靜脈續(xù)滴補液轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml靜脈續(xù)滴抗感染0.9%氯化鈉注射液100ml+美羅培南粉針1g靜脈輸液1/8小時抑酸0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑鈉粉針80mg

靜脈續(xù)滴1/日抑酶5%葡萄糖注射液250ml+注射用生長抑素3mg

靜脈續(xù)滴1/12h控制全身炎癥反應(yīng)0.9%氯化鈉注射液100ml+血必凈注射液50ml

靜脈續(xù)滴止血蛇毒血凝酶注射液1U蛇毒血凝酶注射液1U靜脈注射（短效）肌肉注射（長效）

用藥方案治療目的藥物用法營養(yǎng)支持10%葡萄糖注射液500ml靜脈續(xù)滴2230ml/kg根據(jù)體重、心衰情況調(diào)整1800—2000ml補水溶性維生素C見尿補鉀（每日尿量>700ml，每小時>30ml）速度：靜脈補鉀的速度以20—40mmol/h為宜，不能超過50—60mmol/h液體量補維生素、補鉀脂肪乳？1營養(yǎng)支持葡萄糖、氨基酸、維生素、氯化鉀1營養(yǎng)支持130ml/kg補水溶性維生素C液體量補維生素、補鉀脂肪乳？123營養(yǎng)支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液谷氨酰胺制劑有保護腸道黏膜屏障作用防止腸內(nèi)細菌移位引起感染是一種高濃度溶液,不可直接輸注。在輸注前,可與配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合,然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合(例如100mL本品應(yīng)加入500mL載體溶液),混合液中本品的最大濃度不能超過3.5%。營養(yǎng)支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液24抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》入科前患者于“盛京醫(yī)院”化驗血細胞分析示：白細胞21.5×109/L↑中性粒細胞百分比90.6%↑入科時化驗血細胞分析示：白細胞19.3×109/L↑中性粒細胞百分比89.2%↑限局性腹膜炎抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》入25抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》26抗感染2228.228.238.248.258.268.278.28美羅培南入科時生化示：血清白蛋白34.5g/L↓

抗感染2228.228.238.248.258.268.2727抗感染2換用0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針3g靜脈續(xù)滴1/12小時8.298.29抗感染2換用0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦28抗感染—過敏2臉發(fā)脹、咳嗽、胳膊及腿部出現(xiàn)紅疹、胃不舒服但無呼吸困難（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉過敏）治療目的藥物用法抗過敏地塞米松磷酸鈉注射液5mg10%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液5g靜脈注射靜脈續(xù)滴2抗感染—過敏2抗感染—過敏2臉發(fā)脹、咳嗽、胳膊及腿部出現(xiàn)紅疹、胃不舒服但無29輕度不需處理，囑咐病人多喝水，注意休息藥物處理，主要為抗過敏（抗組胺藥—苯海拉明，糖皮質(zhì)激素—地塞米松）中度重度重度：擴容、升壓、抗過敏（藥物—腎上腺素1mg肌注無效5分鐘后加倍2mg4mg8mg到有效最多可以打到15mg）抗感染—過敏2救治原則

輕度不需處理，囑咐病人多喝水，注意休息藥物處理，主要為抗過敏30降低毛細血管通透性有維持組織和血管壁正常結(jié)構(gòu)的作用拒抗過敏反應(yīng)時釋放的某些活性物質(zhì)增強內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素的作用維生素C可促使體內(nèi)皮質(zhì)激素的濃度升高。腎上腺髓質(zhì)所