嘔吐

一、概述

嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，胃中之物從口吐出的一種病證。古文獻：有物有聲謂之嘔。有物無聲謂之吐。無物有聲謂之干嘔。只嘔吐痰涎清水謂之吐涎。現(xiàn)認為：嘔與吐常同時發(fā)生，很難截然分開，故并稱為嘔吐。嘔吐與干嘔兩者雖有不同，但在辨證論治上大致相同，而吐涎只為嘔之一種，故合并在一起討論。嘔吐又是機體祛邪排毒的一種途徑，在此意義上講又是一種治病方法，即吐法。嘔吐是內(nèi)科常見癥狀，散見于其它各種疾病中，也是某些疾病加重的先兆。歷史沿革早在《內(nèi)經(jīng)》就有記載。《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸，…皆屬于熱”，諸逆沖上，皆屬于火”。《素問·舉痛論》：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”《素問·至真要大論》：“太陰之復(fù)，濕變乃舉，體重中滿，飲食不化，陰氣上厥，……嘔而密默，垂吐清液。”《素問·脈解》：“太陰所謂，……食則嘔者，物盛滿而上溢，故嘔也。”《靈樞·四時氣》：“邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦，故曰嘔膽。”闡述了寒氣、火熱、濕濁、飲食及膽氣犯胃皆可引起嘔吐。張仲景對嘔吐的脈因證治闡發(fā)甚詳，指出嘔吐有時是機體排除胃中有害物質(zhì)的反應(yīng)，如《金匱要略》：“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈”。“酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈。”說明這類的嘔吐不可止嘔，邪去嘔吐自止。創(chuàng)立了許多至今行之有效的方劑，如《金匱要略·》：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。”孫思邈的《干金方》對嘔吐亦有很多精辟的淪述，如“凡嘔家多食生姜，此是嘔家圣藥，”這一寶貴經(jīng)驗為后世所推崇。張介賓的《景岳全書》進一步闡明嘔吐應(yīng)當辨其虛實，如：“嘔吐一證，最當詳辨虛實，實者有邪，去其邪則愈，虛者無邪，則全由胃氣之虛也。”嘔吐是臨床上的常見癥狀，可出現(xiàn)于西醫(yī)學的多種疾病之中，如神經(jīng)性嘔吐、急慢性胃炎、胃大部切除術(shù)后、幽門痙攣或梗阻、腸梗阻、膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病等。二、病象一般以嘔吐食物、痰涎、水飲或干嘔為主要臨床表現(xiàn)。一日數(shù)次不等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。伴脘腹不適、惡心、納呆、泛酸嘈雜等。嘔吐可單獨發(fā)生，也可見于許多其它疾病的過程中。三、病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。胃居中焦，主受納腐熟水谷，其氣以降為順。胃氣之和降有賴于脾氣的升清運化以及肝氣的疏泄條達，若脾失健運，則胃氣失和，升降失職；肝失疏泄，橫逆犯胃，導(dǎo)致土壅木郁，胃失和降，均可致嘔。四、病類分實證、虛證兩類。實者：由外邪、飲食、情志、痰飲等邪氣犯犯胃而致。虛者：由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足，胃失溫養(yǎng)、濡潤而致。五、病性分急性、慢性兩類。六、病程有長有短。一般實證病程較短，虛證病程較長。嘔吐多為偶然發(fā)生，但也有反復(fù)發(fā)作者。七、病因病機

病機關(guān)鍵：胃氣上逆。

凡外邪、飲食、情志、正虛(脾胃素虛)等因素，犯于胃腑，均可導(dǎo)致胃失和降，其氣上逆，致嘔吐發(fā)生。（一）外邪犯胃感受風寒暑濕燥火六淫之邪或穢濁之氣，侵犯胃腑，氣機不利，胃失和降，水谷隨逆氣上出，發(fā)生嘔吐。

正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》：“無病之人卒然而嘔吐，定是邪客胃腑，在長夏暑邪所干，在秋冬風寒所犯。”

（二）飲食不節(jié)1.暴飲暴食、或誤食不潔之物，傷胃滯脾，胃失腐熟，食滯、痰飲內(nèi)停，胃失和降，其氣上逆，發(fā)生嘔吐。2.飲酒過度、或過食辛辣之品，可損傷胃陰，胃失濡潤，氣失和降，發(fā)生嘔吐。3.過食肥甘亦可使脾胃運化失常，水谷不化生精微，反成痰飲，停積胃中，痰飲上逆，也可發(fā)生嘔吐。（三）情志失調(diào)

1.郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，發(fā)生嘔吐。另外肝氣郁結(jié)，日久化火傷陰，胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，氣失和降，亦可發(fā)生嘔吐。2.憂思傷脾，脾失健運，聚濕生痰，痰積胃中，胃失和降，亦可致嘔。（四）脾胃虛弱脾胃素虛、病后體虛、勞倦過度，均可耗傷中氣，導(dǎo)致脾胃陽虛，寒從中生，脾胃虛寒，致胃失和降，其氣上逆成嘔。或熱病傷陰，久嘔不愈，致胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，不得潤降，而成嘔吐。八、診斷與鑒別

(一)診斷

1．起病或急或緩，常先有惡心欲吐之感，多由氣味、飲食、情志、冷熱等因素而誘發(fā)，或因服用化學藥物、誤食毒物而致。

2．典型臨床癥狀：嘔吐以嘔吐食物、痰涎、水液諸物，或干嘔無物為主癥，一日數(shù)次不等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。常兼有脘腹不適，惡心納呆，泛酸嘈雜等癥。

3．理化檢查：上消化道X線檢查及內(nèi)窺鏡檢查，常有助于診斷及鑒別診斷。

(二)鑒別

1．與反胃鑒別反胃又稱胃反，與嘔吐類似，反胃亦屬胃部病變，系胃失和降，氣逆于上而成，也有嘔吐的臨床表現(xiàn)。廣義上講，嘔吐可包括反胃，但又因其表現(xiàn)及病機不同；二者須加鑒別。反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難于腐熟，食入不化所致。表現(xiàn)為食飲入胃，滯停胃中，良久盡吐而出，吐后轉(zhuǎn)舒。（朝食暮吐，暮食朝吐，吐出不消化食物）。嘔吐足以有聲有物為特征，病機為邪氣干擾，胃虛失和，實者食入即吐，或不食亦吐，并無規(guī)律，虛者時吐時止，或干嘔惡心，但多吐出當日之食。2．與噎膈鑒別嘔吐與噎膈同屬脾胃腸病證，噎膈雖有嘔吐癥狀，但以進食梗阻不暢，或食不得入，或食入即吐為主要表現(xiàn)。嘔吐病在胃，噎膈在食道。嘔吐病程較短，病情較輕，多能治愈，預(yù)后良好。噎膈伴有食入即吐，病情較重，病程較長，治療困難，預(yù)后不良。

3．與霍亂鑒別二者均出現(xiàn)嘔吐之癥狀表現(xiàn)，霍亂發(fā)病急驟，來勢兇險，上吐下瀉，可有腹痛，瀉下如米泔，病人在短時間內(nèi)即可出現(xiàn)形容憔悴，目眶廠陷，筋脈攣急，手足厥冷，嘔吐只吐不瀉，無頃刻之變。4.與呃逆鑒別呃逆俗稱打膈，古時稱為噦，呃逆是以喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為特征，病機除胃氣上逆，尚有膈間不利的因素。

九、辨證論治

(一)辨證要點

1．辨實嘔與虛嘔：嘔吐一證，首先詳辨虛實。實證：多因外邪、飲食、情志因素所致，發(fā)病急驟，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多酸腐臭穢，或伴表證，脈實有力。虛證：常為脾胃虛寒、胃陰不足而成，起病緩慢，病程較長，嘔而無力，時作時止，吐物不多，氣味較小，常伴精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力。

2．辨嘔吐物嘔吐是以食物或痰涎從口吐出，吐物的性質(zhì)常反映病變的寒熱虛實，病變臟、腑等，臨證時應(yīng)仔細詢問，親自觀察嘔吐物。如酸腐難聞，多為食積內(nèi)腐；黃水味苦，多為膽熱犯胃；酸水綠水，多為肝氣犯胃；痰濁涎沫，多為痰飲中阻；泛吐清水，多屬胃中虛寒，或有蟲積；粘沫量少，多屬胃陰不足。3.辨可吐與止嘔治嘔吐應(yīng)辨可吐與不可吐。嘔吐一證，多為病理反應(yīng)，一般可用降逆止嘔之劑，在祛除病因的同時，和胃止嘔而收邪去嘔止之效。－－－－止嘔有的嘔吐，如胃有癰膿、痰飲、食滯、毒物等有害之物時，不可見嘔止嘔，因為這類嘔吐是機體的保護性反應(yīng)，是邪去之路，邪去則嘔吐自止，甚至當嘔吐不暢時，可用探吐之法，不可降逆止嘔，以免留邪。－－－－可吐

4．辨可下與禁下一般嘔吐之病不宜用下法，病在胃不宜攻腸，以免引邪內(nèi)陷。所以仲景有“病人欲吐者不可下之。”之訓。但這并非絕對，如果確實屬于胃腸實熱，大便秘結(jié)，腑氣不通，而致濁氣上逆，氣逆作嘔者，可用下法，通其便，折其逆，使?jié)釟庀滦校瑖I吐自止。可見嘔吐原則上禁下，但在辨證上有靈活性，應(yīng)審因論治。

(二)治療原則

和胃降逆止嘔。

實證：重在祛邪，分別施以解表、消食、化痰、理氣之法，輔以和胃降逆之品，以求邪去胃安嘔止之效。虛證：重在扶正，分別施以益氣、溫陽、養(yǎng)陰之法，輔以降逆止嘔之藥，以求正復(fù)胃和嘔止之功。(三)分證論治實證

1．外邪犯胃癥狀：突然嘔吐，起病較急，伴風寒、風熱、暑濕表證。風寒表證：發(fā)熱惡寒、頭痛無汗，苔薄白，脈浮緊。風熱表證：發(fā)熱重，惡寒輕、頭痛有汗，苔薄黃，脈浮數(shù)。暑濕表證：發(fā)熱汗出，心煩口渴，嘔惡，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：解表疏邪，和胃降逆。方劑：藿香正氣散。加減：①風寒為主，加荊芥、防風，疏風散寒。②風熱為主，加銀翹散。③暑濕為主，加佩蘭、荷葉、香薷、六一散，解暑化濕。④穢濁犯胃，嘔吐甚劇，吞服玉樞丹（紫金錠），辟穢止嘔。

紫金錠用麝朱雄，慈戟千金五倍同，太乙玉樞名又別，祛痰逐穢及驚風。

2．飲食停滯癥狀：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，或有腹痛，得食欲甚，吐后反快，大便或溏或結(jié)，氣味臭穢，苔厚膩，脈滑實。治法：消食化滯，和胃降逆。方劑：保和丸。加減：①積滯化熱，腹脹便秘，可用小承氣湯通腑泄熱。②誤食不潔、酸腐敗物或飲食過量，而見脘腹疼痛，欲吐不得者，可因勢利導(dǎo)，用瓜蒂散探吐祛邪。或結(jié)合洗胃。3．痰飲內(nèi)停癥狀：嘔吐多為清水痰涎，胸脘痞悶，不思飲食，頭暈心悸，或嘔而腸鳴有聲，苔白膩，脈滑。治法：溫化痰飲，和胃降逆。方劑：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯。加減：①若痰濁蒙蔽清陽，頭暈?zāi)垦＃捎冒胂陌仔g(shù)天麻湯。②痰郁化熱，煩悶口苦，可用黃連溫膽湯，清熱化痰。

4．肝氣犯胃癥狀：嘔吐吞酸，噯氣頻作，胸脅脹滿，煩悶不舒，每因情志不遂而嘔吐吞酸更甚，舌邊紅，苔薄膩，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止嘔。方劑：半夏厚樸湯合左金丸。加減：①氣郁化火，心煩口苦咽干，可合小柴胡湯清熱止嘔。②若腹氣不通，大便秘結(jié)，加大柴胡湯，清熱通腹。③若氣滯血瘀，脅肋刺痛，可用膈下逐瘀湯活血化瘀。虛證1．脾胃虛寒癥狀：飲食稍有不慎，即易嘔吐，時作時止，胃納不佳，食入難化，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡弱。治法：益氣健脾，和胃降逆。方劑：香砂六君子湯。加減：①脾陽不振，畏寒肢冷，加附子、干姜，或用附子理中丸溫中健脾。②中氣大虧，少氣乏力，可用補中益氣湯。③病久及腎，腎陽不足，腰膝酸軟，肢冷汗出，用附子理中湯溫補脾腎。2．胃陰不足癥狀：嘔吐反復(fù)發(fā)作，但嘔量不多，或僅唾涎沫，時作干嘔，口燥咽干；，胃中嘈雜，似饑而不欲食，舌紅少津，脈細數(shù)。治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。方劑：麥門冬湯。參麥草，夏米棗。加減：①陰虛甚，五心煩熱，加石斛、天花粉、知母養(yǎng)陰清熱。②嘔吐較劇，加橘皮、竹茹、枇杷葉。③陰虛便秘，加火麻仁、瓜蔞仁、白蜜潤腸通便。(四)其它療法1.簡易方(1)醉酒嘔吐－－－葛花解酲湯《脾胃論》

治飲酒太過，嘔吐痰涎，心神煩亂，胸膈痞塞，手足戰(zhàn)搖，飲食減少，小便不利。葛花解酲香砂仁，參術(shù)蔻青陳二苓，神曲干姜兼澤瀉，溫中化濕酒醉靈。(2)舟車暈乘嘔吐－－－仁丹、十滴水、風濕膏貼神闕穴。(3)一般嘔吐，一味生姜即可見效。《千金方》：“生姜嚼服，治療干嘔吐逆不止。”2.食療方(1)人參粥：人參粉3g，粳米100g，冰糖適量，姜汁1匙，煮粥，1日2—3次，溫服，用于脾胃氣虛之嘔吐。(2)斛冬粥：石斛12g，玉竹12g，大棗6枚，麥冬12g，粳米100g，將石斛、玉竹、麥冬煎湯后去渣，入大棗、粳米煮粥，每日食1—2次，用于胃陰不足。2．非藥物療法:(1)針刺、指壓內(nèi)關(guān)：指壓內(nèi)關(guān)穴，用一側(cè)拇指按壓另一側(cè)內(nèi)關(guān)穴，或同時加按摩，以每次嘔吐前施用為宜，每次10分鐘。(2)按摩胃脘部或足三里：每次可用手掌或拇指按摩10分鐘。3．中成藥介紹

(1)保和丸：用于消化不良，腸胃不適之嘔吐。(2)藿香正氣丸（水）：用于外感風寒，內(nèi)傷濕滯所致嘔吐。－－長夏季節(jié)，感受暑濕。(3)胃蘇沖劑：用于慢性胃炎及消化性潰瘍，其功能理氣消脹和胃，可治療肝郁氣滯之嘔吐。(4)理中丸：用于中焦虛寒，健運失職，嘔吐腹痛者。十、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后

轉(zhuǎn)歸：其轉(zhuǎn)歸與致病原因、病程長短、正氣盛衰、治療正確與否、素體稟賦的強弱有密切關(guān)系。一般嘔吐而論，本病并非兇險，如及時治療，藥證合拍，多能治愈。若失治誤治：(1)實證嘔吐，纏綿不愈，脾胃受損，可轉(zhuǎn)為虛證嘔吐。(2)肝氣犯胃，郁而化熱，耗傷胃陰，可變?yōu)槲戈幉蛔銍I吐。(3)如嘔吐中虛，多食滋補，可使虛中夾食滯不化。預(yù)