小兒急性闌尾炎

第1頁，共32頁。主要內容一、小兒急性闌尾炎二、新生兒急性闌尾炎第2頁，共32頁。一、概述：

最常見的小兒外科急腹癥之一嬰幼兒發生率低，但誤診率高，并發癥多（穿孔率高達40%）5歲以上的發病率隨年齡遞增，12歲為高峰第3頁，共32頁。二、病因：

闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的主要原因。1、闌尾腔的梗阻原因：（1）糞石、異物、寄生蟲等（2）闌尾壁淋巴濾泡增生，纖維結締組織增厚或管腔瘢痕狹窄等（3）闌尾位置異常造成曲折、扭轉

第4頁，共32頁。2、細菌的感染:

需氧菌與厭氧菌混合感染需氧菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌厭氧菌：脆弱類桿菌、產黑色素類桿菌、梭形桿菌

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3、神經反射失調：胃腸道功能紊亂致神經支配失調，使闌尾血管和肌肉發生反射性痙攣，加重闌尾腔的阻塞和血運障礙。第6頁，共32頁。三、病理

單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，粘膜水腫、充血，鏡下見粘膜下層有中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。

第7頁，共32頁。

化膿性闌尾炎

約占兒童闌尾炎50%，闌尾明顯腫脹，漿膜面高度充血，可見膿性滲出物，有膿苔。嚴重時可穿孔，形成闌尾周圍膿腫，或擴散引起腹膜炎。第8頁，共32頁。壞疽性闌尾炎

各層組織均有炎性細胞浸潤，闌尾呈暗紫色，壁有片狀或點狀壞死、發黑。系膜也明顯水腫、血管栓塞。常合并穿孔，并發彌漫性腹膜炎，甚至感染性休克。第9頁，共32頁。四、臨床表現（一）癥狀：

1、腹痛

學齡兒童表現為轉移性（6-12h）右下腹疼痛或右下腹持續性腹痛；嬰幼兒不能準確訴說腹痛的性質和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。第10頁，共32頁。2、胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹瀉。3、全身感染中毒癥狀中毒癥狀出現早，發展快，部分早期即有發熱（38℃左右）。第11頁，共32頁。（二）體征：1、全身情況早期可有體溫升高；脈搏反應性加速，嬰幼兒可達160次/分左右；可有脫水和酸中毒表現。第12頁，共32頁。2、腹部體征右下腹固定壓痛腹膜刺激征壓痛、反跳痛和肌緊張異位闌尾體征不一第13頁，共32頁。3、其它體征（1）結腸充氣試驗：用手自左下腹推壓降結腸移向橫結腸，因氣體壓力傳至盲腸，產生疼痛為陽性。（2）腰大肌試驗：患兒取左側臥位，右髖關節過伸，腰大肌受到刺激疼痛為陽性。（3）閉孔內肌試驗：患兒取仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內旋轉，引起右下腹疼痛者為陽性。

（4）直腸指檢：如發現直腸右前方有觸痛，臨床意義表面闌尾位置指向盆腔。

第14頁，共32頁。（三）輔助檢查：

1、實驗室檢查（1）血常規白細胞總數及中性粒細胞比例升高，也有個別患兒白細胞上升不明顯。（2）大、小便常規：一般無明顯異常。

2、B超：局部可發現回聲雜亂，可見闌尾增粗變形。第15頁，共32頁。五、診斷：病史：轉移性右下腹痛或右下腹持續性痛（胃腸道癥狀，感染中毒表現）體征：右下腹固定壓痛、反跳痛及肌緊張輔助檢查：血常規、B超、CT其中體征更具有客觀性，診斷價值最大。第16頁，共32頁。體檢注意事項：

1、爭取患兒合作

2、使用鎮靜劑

3、檢查手法輕柔

4、反復體檢

防止誤診的關鍵：

提高警惕，耐心、準確的檢查。第17頁，共32頁。六、鑒別診斷：1、腸系膜淋巴結炎：

常有上感史，發熱，咳嗽，腹痛輕微，查體腹部壓痛不固定。癥狀體征分離！第18頁，共32頁。2、梅克爾憩室炎

臨床癥狀和體征與闌尾炎幾近相同，很難區別。

第19頁，共32頁。闌尾切除手術中探查發現第20頁，共32頁。3、急性胃腸炎：

以惡心、嘔吐或腹瀉為主，腹痛不固定，呈陣發性加劇，腹部壓痛不明顯，腸鳴音活躍。4、右髂窩膿腫：

右下腹外側有壓痛性腫塊，髖關節成屈曲狀不能伸直，患側下肢常有外傷及炎癥。B超可協助診斷。

第21頁，共32頁。5、右側肺炎：

右下腹輕度壓痛，腹肌緊張不明顯，胸部檢查及X線檢查可確診。6、過敏性紫癜：

早期出現劇烈腹痛，但感染中毒癥狀較輕，可伴散在的出血斑點，關節腫脹及便血。第22頁，共32頁。七、治療：

手術治療：

鑒于小兒闌尾炎病因和小兒急腹癥病理解剖特點，不論何種類型闌尾炎，原則上應早期手術治療。手術方式包括傳統手術和小兒腹腔鏡闌尾切除術。

非手術治療：發病時間短（6-12h）或者形成闌尾周圍膿腫

第23頁，共32頁。術后處理：1、一般處理：單純性和未穿孔的化膿性闌尾炎術后自由體位；闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎者，麻醉清醒后半臥位。鼓勵早期下床活動。腸蠕動恢復，排便、排氣后，開始飲水，逐步恢復飲食。注意補水、電解質，維持酸堿平衡。2、抗感染治療：針對需氧菌及厭氧菌聯合用藥，如頭孢菌素+氨基糖甙類+滅滴靈第24頁，共32頁。術后并發癥

（1）闌尾切口感染（2）腹腔殘余感染：盆腔、腸間隙、肝下膿腫（3）術后腸粘連、腸梗阻（4）五日綜合征：小兒闌尾炎手術順利，術后4-5日（少數可至8日）突然出現腹痛、高熱，并發展為類似彌漫性腹膜炎表現。以保守治療為主，多不必手術。第25頁，共32頁。新生兒急性闌尾炎

定義：新生兒急性闌尾炎極為罕見，由于其臨床癥狀不典型，診斷困難，穿孔以及死亡概率比較高，常經需要手術以及尸解證實，新生兒闌尾炎很少見，其實占小兒闌尾炎的0.04%-0.1%。多數患兒為男性。第26頁，共32頁。病因和病理生理

新生兒闌尾細長，長度約厘米，呈現漏洞狀，以相對寬大的基底部開口于盲腸，不易發生闌尾腔內梗阻，因此新生兒的闌尾炎很少見。新生兒期闌尾壁薄，血供貧乏，闌尾壁內大量淋巴組織使其缺乏彈性，腸系膜相對長，細菌侵入可以從腸腔直接侵入，也可以通過血液循環達闌尾，闌尾腔的內部主要細菌為大腸桿菌、腸球菌、或厭氧菌，常由上呼吸道感染、腸炎誘發。部分醫學家認為，新生兒闌尾炎是NEC在闌尾的一種表現，常因為闌尾壁缺血壞死造成穿孔，早產兒闌尾炎的發病率隨著NEC的發生頻率增加而增加，新生兒對感染的抵抗力低下，腹膜腔相對小，網膜小尚未發育，使感染迅速擴散，闌尾炎病情進展往往很快，很快導致闌尾壞死、穿孔，導致腹膜炎。

第27頁，共32頁。臨床表現無典型癥狀，發病早期多出現哭鬧不安、拒奶，有時伴有發熱，發生嘔吐后才引起注意，嘔吐物可以含有膽汁，進行性腹脹，腹壁紅腫，體檢可以發現腹脹，但往往無典型的局限性壓痛，由于新生兒腹壁薄，腹腔內的臟器防御能力差，發炎的闌尾容易出現穿孔，大網膜短小，即使有腹膜炎的存在，也無腹肌緊張的表現，但在下腹壁往往出現水腫，常為腹部感染的特征，病情變化快，腹脹迅速加重，全腹部叩診呈鼓音。并有移動性濁音。

第28頁，共32頁。診斷

根據病史以及臨床表現，其實很難明確診斷，腹脹和嘔吐是最主要的表現，而發熱、血常規白細胞計數對診斷其實沒特異性意義。絕大多數病理在腹部X線上發現氣腹，因此常診斷為消化道穿孔，很少能在術前診斷闌尾炎，急診手術時發現闌尾病變。發現以下表現時，需要注意闌尾炎。1發病早期哭鬧不安、拒乳、有時發熱，特別是高熱。個別小兒出現停止排便、排氣。2腹脹嚴重，腹肌緊張，下腹壁紅腫，腹壁靜脈曲張，肝臟濁音界消失。3腹部X線可見膈下游離氣體，有時可見腹腔積液4右下腹腔穿刺可見膿性液體，需觀察其顏色、透明度、氣味5超聲提示右下腹有膿腫第29頁，共32頁。治療以及預后預后治療盡早手術治療效果好，不能及時治療者，病死率可達80%，如闌尾炎已穿孔或腹膜炎，死亡概率可達100%疑似病例應做剖腹探查，確診病例需要及早盡早手術，手術時采用右側經腹直肌切口，切除闌尾，腹腔沖洗，必要時需要引流，使用廣譜抗生素，積極給予支持治療。第30頁，共32頁。Thanks第31頁，共32頁。內容梗概小兒急性闌尾炎。（1）糞石、異物、寄生蟲等。需氧菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、。厭氧菌：脆弱類桿菌、產黑色素類桿菌、梭。闌尾輕度腫脹，粘膜水腫、充血，鏡下見粘膜下層有中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。壞疽性闌尾炎各層組織均有炎性細胞浸潤，闌尾呈暗紫色，壁有片狀或點狀壞死、發黑。學齡兒童表現為轉移性（6-12h）右下腹疼痛或右下腹持續性腹痛。惡心、嘔吐、腹瀉。中毒癥狀出現早，發展快，部分早期即有發熱（38℃左右）。腹膜刺激征壓痛、反跳痛和肌緊張。（1）結腸充氣試驗：用手自左下腹推壓降結腸移向橫結腸，因氣體壓力傳至盲腸，產生疼痛為陽性。（2）腰大肌試驗：患兒取左側臥位，右髖關節過伸，腰大肌受