關(guān)于藥理治療充血性心力衰竭的藥物第1頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六2【目的要求】1．掌握強(qiáng)心苷的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)以及中毒的防治。2．熟悉治療心力衰竭藥物的分類，各類代表藥物治療心力衰竭的藥理依據(jù)和意義3．了解心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)。第2頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六3第一節(jié)心力衰竭的病理生理學(xué)及治療心力衰竭藥物分類

第3頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六4一、心力衰竭的病理生理學(xué)第4頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六5什么是充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）又稱慢性心功能不全（chronicheartfailure，CHF）。多種病因引起的超負(fù)荷心臟病，表現(xiàn)為心臟收縮和舒張功能障礙，動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血癥狀。第5頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六6(1)充血性心力衰竭基本病因

①心肌病變：心肌炎、心肌病、冠心病等；②心臟負(fù)荷過重：如肺動(dòng)脈高壓等引起的收縮期負(fù)荷（后負(fù)荷），瓣膜關(guān)閉不全，甲亢、貧血使血流加快等引起的舒張期負(fù)荷（前負(fù)荷）；③心室充盈受限：限制性心肌病、心包大量積液等。充血性心力衰竭病因第6頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六7(2)充血性心力衰竭誘發(fā)因素呼吸道部位感染嚴(yán)重心律失常情緒激動(dòng)和過度勞累妊娠與分娩水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)不恰當(dāng)停用洋地黃第7頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六8慢性心衰癥狀動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足：心輸出量(cardiacoutput,CO)

、倦怠、乏力

靜脈系統(tǒng)淤血：肺充血：呼吸困難（勞力性、端坐）肝淤血：上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化消化道淤血：食欲下降、惡心、嘔吐腎臟淤血：蛋白尿、腎功能減退第8頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六9由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。心臟能力減損CO↓靜脈淤血?jiǎng)用}灌注不足第9頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六10心功障礙輸出量神經(jīng)激素血管收縮心肌β1受體阻抗順應(yīng)性后負(fù)荷鈉水儲(chǔ)留心收縮力順應(yīng)性血管肥厚重構(gòu)血容量靜脈淤血心肌肥大，重構(gòu)回心血量前負(fù)荷收縮功能下降，舒張功能下降RAA兒茶酚胺心功能障礙病理生理學(xué)及藥物作用環(huán)節(jié)182654736第10頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六11CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥，70~80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）

現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量第11頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六121、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等（2）血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦等（3）醛固酮節(jié)抗藥：螺內(nèi)酯2、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米3、β受體阻斷藥：卡維地洛、美托洛爾等4、正性肌力藥（1）強(qiáng)心苷類：地高辛等（2）非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。5、擴(kuò)血管藥：硝普鈉6、鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥。

二、治療CHF藥物的分類第12頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六13第二節(jié)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥第13頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六14一、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥

卡托普利、依那普利、西拉普利等第14頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六15【治療CHF的作用機(jī)制】

1、降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷

抑制ACE的活性，阻止AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)化，降低AngⅡ的含量，減弱AngⅡ的縮血管作用；

還能抑制緩激肽的降解，使血中緩激肽含量增加，擴(kuò)張血管，降低心臟負(fù)荷。

2、減少醛固酮生成

減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷第15頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六16失活肽激肽水解酶（ACE）緩激肽NO抗生長抗血管增殖ACEⅠACEAngⅠ糜酶AT1受體拮抗藥AT1-受體螺內(nèi)酯醛固酮受體醛固酮效應(yīng)AngⅡ促生長促心肌肥厚（-）（-）（-）（-）第16頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六173、抑制心肌和血管重構(gòu)

AngⅡ和醛固酮是促進(jìn)心肌細(xì)胞增生、膠原含量增加、心肌間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致心肌和血管重構(gòu)。

4、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

降低全身血管的阻力，使心輸出量增加。

降低心室壁張力，改善心臟舒張功能。

降低腎血管阻力，增加腎血流量。

第17頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六185、抑制交感神經(jīng)活性AngⅡ作用于交感神經(jīng)突觸前膜血管緊張素受體（AT1受體），促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，并可促進(jìn)交感神經(jīng)節(jié)的傳遞功能，進(jìn)一步加重心肌負(fù)荷和心肌損傷。第18頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六19臨床應(yīng)用－廣泛用于治療CHF（1）消除或緩解心衰癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量。（2）防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、重構(gòu)，降低死亡率。為治療CHF的基礎(chǔ)藥物，與利尿藥、地高辛合用。第19頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六20二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗

氯沙坦（losartan）纈沙坦（valsavtan）

治療CHF作用同ACE抑制藥完全阻斷AngⅡ的作用（ACE和糜酶途徑）

對(duì)緩激肽無影響（避免干咳、血管神經(jīng)性水腫）第20頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六21三、抗醛固酮藥第21頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六22第三節(jié)利尿藥一、藥理作用

促進(jìn)鈉、水排泄，減少血容量，降低心臟前、后負(fù)荷，消除或者緩解靜脈淤血及其引發(fā)的水腫。對(duì)心衰伴有水腫或明顯淤血的患者尤為適用。第22頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六23二、臨床應(yīng)用輕度CHF——單用噻嗪類中度CHF——袢利尿藥或噻嗪類和留鉀利尿藥合用重度CHF、慢性CHF的急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者——靜脈注射呋塞米第23頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六24三、副作用大劑量利尿藥可減少有效循環(huán)血量，降低心排血量，可加重心力衰竭。第24頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六25第四節(jié)β受體阻斷藥—改善心衰癥狀卡維地洛（FDA批準(zhǔn)）CHF：交感神經(jīng)活性增高，心肌耗氧量增加，損傷心肌，RAAS活性增加，β受體下調(diào)（肌漿網(wǎng)攝入Ca2+，加劇CHF舒張功能障礙）第25頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六26一、藥理作用及機(jī)制

1、拮抗交感活性阻斷β受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性，上調(diào)β受體—恢復(fù)對(duì)兒茶酚胺的敏感性，促進(jìn)心肌舒縮功能的協(xié)調(diào)性。抑制RAAS，擴(kuò)張血管，減輕水鈉潴留，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量。2、抗心率失常和抗心肌缺血作用第26頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六27臨床應(yīng)用：擴(kuò)張型心肌病

缺血性CHF第27頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六28第五節(jié)正性肌力藥一、強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷（Cardiacglycosides)地高辛洋地黃毒苷毛花苷丙毒毛花苷K第28頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六29強(qiáng)心苷的化學(xué)結(jié)構(gòu)強(qiáng)心苷的構(gòu)效關(guān)系1.苷元：是強(qiáng)心苷作用的關(guān)鍵部位2.糖數(shù)目多作用加強(qiáng)稀有糖維持久；若含葡萄糖，易代謝轉(zhuǎn)化，維持時(shí)間短苷元第29頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六30（一）對(duì)心臟的作用1、正性肌力作用（治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)）：①選擇性地直接加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷，心收縮期縮短，舒張期相對(duì)延長；②加強(qiáng)衰竭心肌收縮力的同時(shí)，不增加或減少心肌耗氧量；③舒張期壓力與容積下降，心輸出量增加。藥理作用第30頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六31第31頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六32強(qiáng)心苷作用機(jī)制：

與心肌細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體Na+-K+-ATP酶結(jié)合并抑制其活性，

使Na+-K+交換減弱、Na+-Ca+交換增加，促進(jìn)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流以致胞漿內(nèi)Ca2+增多、收縮力增強(qiáng)。第32頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六332.減慢心率作用（負(fù)性頻率）：

由于心輸出量提高頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器刺激增加導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性提高抑制竇房結(jié)降低衰竭心臟的心率。

負(fù)性頻率作用可以使心臟舒張期延長從而得到較好的心肌灌注。第33頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六343.對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響（1）對(duì)自律性的影響

（a）興奮迷走神經(jīng)而降低竇房結(jié)自律性，大劑量直接抑制竇房結(jié)，引起心動(dòng)過緩。（b）抑制Na+-K+-ATP酶，細(xì)胞失K+，最大舒張電位減小（接近閾電位），使浦肯野纖維自律性提高。細(xì)胞失K+，使得ERP縮短，易引發(fā)室性心動(dòng)過速或室顫。第34頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六35（2）對(duì)傳導(dǎo)性的影響

興奮迷走神經(jīng)，促進(jìn)K+外流，使心房肌細(xì)胞靜息電位加大，加快心房肌細(xì)胞傳導(dǎo)。第35頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六36（二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用（1）神經(jīng)系統(tǒng)：興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)引起嘔吐（副作用）（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)：降低心衰患者血清腎素活性。（有利于心衰的治療）第36頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六37（三）利尿作用

強(qiáng)心苷增加腎血流量，抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少Na+重吸收，促進(jìn)鈉和水的排出。（對(duì)心衰治療有利）第37頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六38（四）對(duì)血管的作用強(qiáng)心苷能直接收縮血管，但因其能抑制交感神經(jīng)，超過了直接的縮血管效應(yīng)，因此血管阻力下降，心排血量及組織灌流增加。第38頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六39三、臨床應(yīng)用

（一）心力衰竭

多用于以收縮功能障礙為主，對(duì)利尿藥、ACE抑制藥、β受體阻斷藥療效欠佳者。

強(qiáng)心甙對(duì)不同原因引起心力衰竭其療效不同：

對(duì)伴有心房纖顫伴心室率快的心力衰竭療效最佳。第39頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六40（二）某些心律失常

1、心房纖顫

強(qiáng)心苷能降低房室結(jié)的傳導(dǎo)性，通過其減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過多的心房沖動(dòng)傳到心室，使心室頻率減慢，改善循環(huán)障礙。但通常不能終止心房纖顫。

第40頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六412、心房撲動(dòng)：強(qiáng)心苷通過迷走神經(jīng)效應(yīng)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進(jìn)而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。

3、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：強(qiáng)心苷增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能，降低心房的興奮性，以終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的發(fā)作。

第41頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六42【不良反應(yīng)和防治】

臨床應(yīng)用強(qiáng)心甙時(shí)應(yīng)注意毒性反應(yīng)，原因是:

安全范圍小、治療量已接近中毒劑量的60%，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。

個(gè)體差異大。第42頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六431、心臟反應(yīng)：50%病例各型心律失常

（1）快速型心律失常：以室性早搏最常見，有時(shí)出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。

（2）房室傳導(dǎo)阻滯：提高迷走興奮性和抑制Na+-K+-ATP酶有關(guān)。細(xì)胞失鉀，靜息膜電位變小，使零相除極速率降低，傳導(dǎo)阻滯。

（3）竇性心動(dòng)過緩：抑制竇房結(jié)第43頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六44中毒的防治

1、KCl：

治療強(qiáng)心苷所致的快速型心律失常。K+能與強(qiáng)心苷競爭心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，減少強(qiáng)心苷與酶的結(jié)合，減輕或阻止毒性的發(fā)生發(fā)展。

2、苯妥英鈉：嚴(yán)重心律失常

3、利多卡因：室性心動(dòng)過速、室顫

4、緩慢型心律失常：阿托品第44頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六45

2、胃腸道反應(yīng)：出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。應(yīng)注意與本身病癥狀相區(qū)別。

3、CNS：頭痛、失眠、視覺障礙（視力模糊）、色視障礙。視覺異常是強(qiáng)心苷中毒的先兆。第45頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六46五、藥物相互作用

1、奎尼丁提高地高辛血濃度（組織置換），90%患者的地高辛血濃提高1倍。減量2、胺碘酮、鈣結(jié)抗藥、普羅帕酮提高地高辛血藥濃度。與維拉帕米合用，可使地高辛血藥濃度升高70%，引起緩慢型心律失常。因維拉帕米能抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌，減少消除。減量3、苯妥英鈉能增加地高辛的清除。第46頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六47二、非苷類正性肌力藥（一）兒茶酚胺類CHF時(shí)交感激活狀態(tài)，內(nèi)源性NA長期影響使β受體下調(diào)，心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺類藥物和β受體激動(dòng)藥敏感性下降。第47頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期六481、DA：小劑量：D1、D2-R

稍大劑量：β-R

大劑量：α-R應(yīng)用：急性心衰，靜滴。2、多巴酚丁胺：β1-R

應(yīng)用：對(duì)強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳的嚴(yán)重左室功能不全和心梗后心功能不全者。第48頁，共54頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)