超聲引導下甲狀腺結節

細針穿刺技術

超聲引導下甲狀腺結節

細針穿刺技術

1

甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺疾病，其發病率為20%～76%，其中惡性7%～15%［1-3］

［1］GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AssociazioneMediciEndocrinologi，andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules［J］.EndocrPract，2010，16(suppl1):1-43.［2］HegedusL.Clinicalpractice.Thethyroidnodule［J］.NEngJMed,2004,351(17):1764-1771.［3］MandelSJ.A64-year-oldwomanwithathyroidnodule［J］.JAMA，2004，292（21）：2632-2642.甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺疾病，其發病率為20%2

術前評估甲狀腺結節良惡性時，細針穿刺活檢（fineneedleaspirationbiopsyFNAB）是術前評估甲狀腺結節敏感度和特異度最高的方法美國甲狀腺協會（AmericanThyroidAssociation，ATA）、美國臨床內分泌醫師學會（AmericanAssociationof

ClinicalEndocrinologists，AACE）、歐洲甲狀腺學會（Europeanthyroidassociation，ETA）、美國國家綜合癌癥網絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN

（A級推薦）術前評估甲狀腺結節良惡性時，細針穿刺活檢（finene3

FNAB利用細針（22-25G）穿刺，從中獲取細胞成分，通過細胞學診斷來實現對目標病灶性質的判斷。細針抽吸活檢和無負壓細針活檢，均推薦超聲引導下穿刺（ultrasound-guidedfineneedleaspirationbiopsy,US-FNAB）。FNAB利用細針（22-25G）穿刺，從中獲取細胞成分，4

適應癥直徑>1厘米的甲狀腺結節，有惡性征像者均可考慮FNAB檢查。直徑<1厘米的甲狀腺結節，不推薦常規行FNAB。如存在下述情況之一，可考慮超聲引導下FNAB。（惡性風險70%-90%）①超聲提示結節有惡性征象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽性；⑥伴血清降鈣素水平異常升高。中國《超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢專家共識及操作指南》2018版適應癥中國《超聲引導下甲狀5

排除指征經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節”超聲檢查提示為純囊性的結節中國《超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢專家共識及操作指南》2018版排除指征經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“6

禁忌癥具有出血傾向，凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯減低穿刺針途徑可能損傷臨近重要器官長期口服抗凝藥頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者拒絕有創檢查者穿刺部位感染女性月經期禁忌癥7穿刺前評估

癥狀、體征實驗室檢查超聲檢查核素顯像其他檢查穿刺前評估癥狀、體征8

實性低回聲或者囊實性中實性成分為低回聲結節；同時具備以下1項或多項特征（惡性風險70%-90%）1．形態不規則，邊界不清；2．內部多發微鈣化；3．縱橫比大于1；4．邊緣鈣化中斷，低回聲結節突出鈣化外；5.甲狀腺被膜受侵；5．伴有頸部淋巴結超聲影像異常。

篩查病例—可疑結節實性低回聲或者囊實性中實性成分為低回聲結節；同時具備以9特征一：顯著低回聲結節特征一：顯著低回聲結節10特征二：結節出現微小鈣化特征二：結節出現微小鈣化11特征三：不規則的邊緣侵犯特征三：不規則的邊緣侵犯12特征四：結節縱徑大于橫徑特征四：結節縱徑大于橫徑13不能忽視的一些超聲表現甲狀腺囊內乳頭狀癌不能忽視的一些超聲表現甲狀腺囊內乳頭狀癌14良性結節（惡性風險<1%）純囊性良性結節（惡性風險<1%）純囊性15極低可疑結節（惡性風險<3%）海綿狀無可疑特征的部分囊性結節部分囊性、無可疑特征極低可疑結節（惡性風險<3%）海綿狀無可疑特征的部分囊性結節16低度可疑結節（惡性風險5%～10%）高回聲、邊緣規則、實性結節等回聲、邊緣規則、實性結節部分囊性、含偏心實性區域部分囊性、含偏心實性區域低度可疑結節（惡性風險5%～10%）高回聲、邊緣規則、實性結17

中度可疑結節（惡性風險10%～20%）低回聲、實性、邊緣規則低回聲、實性、邊緣規則

中度可疑結節（惡性風險10%～20%）低回聲、實性、邊緣規18高度可疑結節（惡性風險70%～90%）微小鈣化、低回聲、邊緣不規則低回聲、邊緣不規則低回聲、高度>寬度高度可疑結節（惡性風險70%～90%）微小鈣化、低回聲、邊緣19高度可疑結節（惡性風險70%～90%）低回聲、邊緣不規則、甲狀腺外浸潤低回聲、暈圈缺如、鈣化、軟組織受壓邊緣不規則、左側淋巴結可疑高度可疑結節（惡性風險70%～90%）低回聲、邊緣20頸部淋巴結異常征象提示甲狀腺癌的淋巴結征象：淋巴結縱橫比改變淋巴結內不規則血流信號邊界不規則或模糊內部回聲不均，內部出現鈣化皮髓質分界不清，淋巴門消失或囊性變頸部淋巴結異常征象提示甲狀腺癌的淋巴結征象：21超聲引導下甲狀腺結節課件22超聲引導下甲狀腺結節課件23常規檢查：血常規、凝血功能、輸血八項甲功全項、心電圖、甲狀腺及頸淋巴結彩超充分的心理準備：詳細解釋必要性和注意事項穿刺部位檢查：有無皮膚粘膜出血傾向，及所選擇進針部位皮膚是否完整指導患者反復練習呼吸后屏氣動作以配合穿刺

術前準備常規檢查：血常規、凝血功能、輸血八項24利多卡因針1支5ml注射器2支載玻片10張

托盤1個

無菌手套口罩帽子碘伏

無菌紗布、棉球無菌超聲探頭薄膜一次性穿刺細針22G/23G各2支

操作物品準備利多卡因針1支操作物品準備25

1.核對病人及結節信息2.病人仰臥位，頸部墊高過伸位

3.頸部常規消毒、鋪無菌洞巾4.超聲探頭無菌處理

5.超聲定位，設計穿刺路徑6.穿刺點進針（必要時局麻后進針）7.穿刺進針，結節內重復提插穿刺針數次完成取材8.標本立即涂片、固定，觀察標本是否滿足細胞學診斷要求。

9.根據需要重復穿刺步驟，通常每個結節穿刺2-3次

10.穿刺完畢，穿刺點適度壓迫20-30min,留置觀察30min，

交代穿刺后注意事項

操作流程1.核對病人及結節信息操作流程26

1.病人仰臥位，在不引起病人不適情況下，頸部

盡量后伸。

2.穿刺路徑建議遵循最短穿刺路徑且能夠安全有效的原則，（先確定針尖位置，保證對病變最大

距離的切割）。3.如取材血液成份太多，重新選擇路徑或者更換細針。4.如收集到的囊液也需全部送檢

。

5.取材后及時涂片、固定、均勻薄層涂片2張以上。

操作要點1.病人仰臥位，在不引起病人不適情況下，頸部27

結果判讀

甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統

有條件可開展穿刺洗脫液檢查，或者基因檢測輔助FNAB診斷結果判讀

甲狀腺細胞病理學Bethesda報告28FNAB結果判定FNAB結果結節惡性可能可能的病變類型處理建議取材無法診斷或不滿意1%～4%細胞成分太少或僅為炎性成分重復超聲引導下FNAB（除純囊性外）良性0%～3%膠質結節、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變臨床和超聲隨訪若結節增大或根據臨床醫師或細胞病理學判斷重復FNAB不確定5%～30%細胞增生活躍或濾泡性病變多數手術不推薦常規冰凍病理切片部分患者多學科隨訪可疑惡性60%～75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤手術推薦冰凍病理切片僅在需要更多取材時重復FNAB惡性97%～99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤DTC手術未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和轉移癌需進一步診斷FNAB結果判定FNAB結果結節惡性可能可能的病變類型處理291.皮下或包膜下出血形成血腫

發生率很低，一般不嚴重多由壓迫不及時或壓迫部位不準確引起。可在數日內消退不需特殊處理。2.局部不適或疼痛

少數患者在穿刺后可出現局部輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需處理如疼痛較明顯可用一般止痛藥物及安定等。

并發癥及處理1.皮下或包膜下出血形成血腫發生率很低，一般不嚴重多由壓30甲狀腺細針穿刺的其它應用鑒別甲狀腺結節的性質診斷橋本病鑒別亞甲炎和橋本病鑒別甲亢和橋本甲狀腺毒癥甲狀腺細針穿刺的其它應用鑒別甲狀腺結節的性質31

總結FNAB是一種簡單、易行、準確性高

、費用低、合并癥少、靈敏度和特異性最高的檢查方法。局限性⑴穿刺不成功：甲狀腺太小，結節小于1.5cm或甲狀腺纖維化，穿刺時出血細胞成分稀釋。⑵囊性病變診斷：囊性病變可以是惡性也可以是良性，有時易誤診。⑶濾泡細胞腫瘤：僅從細胞學角度鑒別良惡性困難。⑷甲穿不能代表甲狀腺結節全貌，如有兩種病變同時存在，穿刺針未刺入病變所在部位，也可能誤診。

總結FNAB是一種簡單、易行、32

謝謝謝謝33超聲引導下甲狀腺結節課件34謝謝您的觀看！謝謝您的觀看！35

超聲引導下甲狀腺結節

細針穿刺技術

超聲引導下甲狀腺結節

細針穿刺技術

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甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺疾病，其發病率為20%～76%，其中惡性7%～15%［1-3］

［1］GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AssociazioneMediciEndocrinologi，andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules［J］.EndocrPract，2010，16(suppl1):1-43.［2］HegedusL.Clinicalpractice.Thethyroidnodule［J］.NEngJMed,2004,351(17):1764-1771.［3］MandelSJ.A64-year-oldwomanwithathyroidnodule［J］.JAMA，2004，292（21）：2632-2642.甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺疾病，其發病率為20%37

術前評估甲狀腺結節良惡性時，細針穿刺活檢（fineneedleaspirationbiopsyFNAB）是術前評估甲狀腺結節敏感度和特異度最高的方法美國甲狀腺協會（AmericanThyroidAssociation，ATA）、美國臨床內分泌醫師學會（AmericanAssociationof

ClinicalEndocrinologists，AACE）、歐洲甲狀腺學會（Europeanthyroidassociation，ETA）、美國國家綜合癌癥網絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN

（A級推薦）術前評估甲狀腺結節良惡性時，細針穿刺活檢（finene38

FNAB利用細針（22-25G）穿刺，從中獲取細胞成分，通過細胞學診斷來實現對目標病灶性質的判斷。細針抽吸活檢和無負壓細針活檢，均推薦超聲引導下穿刺（ultrasound-guidedfineneedleaspirationbiopsy,US-FNAB）。FNAB利用細針（22-25G）穿刺，從中獲取細胞成分，39

適應癥直徑>1厘米的甲狀腺結節，有惡性征像者均可考慮FNAB檢查。直徑<1厘米的甲狀腺結節，不推薦常規行FNAB。如存在下述情況之一，可考慮超聲引導下FNAB。（惡性風險70%-90%）①超聲提示結節有惡性征象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽性；⑥伴血清降鈣素水平異常升高。中國《超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢專家共識及操作指南》2018版適應癥中國《超聲引導下甲狀40

排除指征經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節”超聲檢查提示為純囊性的結節中國《超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢專家共識及操作指南》2018版排除指征經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“41

禁忌癥具有出血傾向，凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯減低穿刺針途徑可能損傷臨近重要器官長期口服抗凝藥頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者拒絕有創檢查者穿刺部位感染女性月經期禁忌癥42穿刺前評估

癥狀、體征實驗室檢查超聲檢查核素顯像其他檢查穿刺前評估癥狀、體征43

實性低回聲或者囊實性中實性成分為低回聲結節；同時具備以下1項或多項特征（惡性風險70%-90%）1．形態不規則，邊界不清；2．內部多發微鈣化；3．縱橫比大于1；4．邊緣鈣化中斷，低回聲結節突出鈣化外；5.甲狀腺被膜受侵；5．伴有頸部淋巴結超聲影像異常。

篩查病例—可疑結節實性低回聲或者囊實性中實性成分為低回聲結節；同時具備以44特征一：顯著低回聲結節特征一：顯著低回聲結節45特征二：結節出現微小鈣化特征二：結節出現微小鈣化46特征三：不規則的邊緣侵犯特征三：不規則的邊緣侵犯47特征四：結節縱徑大于橫徑特征四：結節縱徑大于橫徑48不能忽視的一些超聲表現甲狀腺囊內乳頭狀癌不能忽視的一些超聲表現甲狀腺囊內乳頭狀癌49良性結節（惡性風險<1%）純囊性良性結節（惡性風險<1%）純囊性50極低可疑結節（惡性風險<3%）海綿狀無可疑特征的部分囊性結節部分囊性、無可疑特征極低可疑結節（惡性風險<3%）海綿狀無可疑特征的部分囊性結節51低度可疑結節（惡性風險5%～10%）高回聲、邊緣規則、實性結節等回聲、邊緣規則、實性結節部分囊性、含偏心實性區域部分囊性、含偏心實性區域低度可疑結節（惡性風險5%～10%）高回聲、邊緣規則、實性結52

中度可疑結節（惡性風險10%～20%）低回聲、實性、邊緣規則低回聲、實性、邊緣規則

中度可疑結節（惡性風險10%～20%）低回聲、實性、邊緣規53高度可疑結節（惡性風險70%～90%）微小鈣化、低回聲、邊緣不規則低回聲、邊緣不規則低回聲、高度>寬度高度可疑結節（惡性風險70%～90%）微小鈣化、低回聲、邊緣54高度可疑結節（惡性風險70%～90%）低回聲、邊緣不規則、甲狀腺外浸潤低回聲、暈圈缺如、鈣化、軟組織受壓邊緣不規則、左側淋巴結可疑高度可疑結節（惡性風險70%～90%）低回聲、邊緣55頸部淋巴結異常征象提示甲狀腺癌的淋巴結征象：淋巴結縱橫比改變淋巴結內不規則血流信號邊界不規則或模糊內部回聲不均，內部出現鈣化皮髓質分界不清，淋巴門消失或囊性變頸部淋巴結異常征象提示甲狀腺癌的淋巴結征象：56超聲引導下甲狀腺結節課件57超聲引導下甲狀腺結節課件58常規檢查：血常規、凝血功能、輸血八項甲功全項、心電圖、甲狀腺及頸淋巴結彩超充分的心理準備：詳細解釋必要性和注意事項穿刺部位檢查：有無皮膚粘膜出血傾向，及所選擇進針部位皮膚是否完整指導患者反復練習呼吸后屏氣動作以配合穿刺

術前準備常規檢查：血常規、凝血功能、輸血八項59利多卡因針1支5ml注射器2支載玻片10張

托盤1個

無菌手套口罩帽子碘伏

無菌紗布、棉球無菌超聲探頭薄膜一次性穿刺細針22G/23G各2支

操作物品準備利多卡因針1支操作物品準備60

1.核對病人及結節信息2.病人仰臥位，頸部墊高過伸位

3.頸部常規消毒、鋪無菌洞巾4.超聲探頭無菌處理

5.超聲定位，設計穿刺路徑6.穿刺點進針（必要時局麻后進針）7.穿刺進針，結節內重復提插穿刺針數次完成取材8.標本立即涂片、固定，觀察標本是否滿足細胞學診斷要求。

9.根據需要重復穿刺步驟，通常每個結節穿刺2-3次

10.穿刺完畢，穿刺點適度壓迫20-30min,留置觀察30min，

交代穿刺后注意事項

操作流程1.核對病人及結節信息操作流程61

1.病人仰臥位，在不引起病人不適情況下，頸部

盡量后伸。

2.穿刺路徑建議遵循最短穿刺路徑且能夠安全有效的原則，（先確定針尖位置，保證對病變最大

距離的切割）。3.如取材血液成份太多，重新選擇路徑或者更換細針。4.如收集到的囊液也需全部送檢

。

5.取材后及時涂片、固定、均勻薄層涂片2張以上。

操作要點1.病人仰臥位，在不引起病人不適情況下，頸部62

結果判讀

甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統

有條件可開展穿刺洗脫液檢查，或者基因檢測輔助FNAB診斷結果判讀

甲狀腺細胞病理學Bethesda報告63FNAB結果判定FNAB結果結節惡性可能可