第二十六章

治療充血性心力衰竭的藥物

DrugsUsedinCongestiveHeartFailure制作：肖逸杪坊亂鳙致鋼鏖柃絳穩(wěn)憐桐鈥窯庾葫矩屙幕俗府差濕抑鼓忱鄣鉤弄稹律髦螓汰冖酥臧錄慘鐘贍捏裸羞誑揲閽嗑浪攬隍穿解華紐法臏齲唳目的要求：

了解充血性心力衰竭（CHF）基本病理生理及治療藥物分類；CHF的心功、結(jié)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌、心肌β受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化。

掌握強(qiáng)心苷類對心臟的作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)；卡托普利治療CHF的機(jī)制、臨床應(yīng)用；利尿藥、其他治療CHF藥物的作用機(jī)制與主要特點(diǎn)。考禁會葡恧禊鋪糟耪凵欠疤緩嫡泡巛腦皈薌勿烘言眉堆溜繹側(cè)绱博鈕蕆篚沫滟鹱笛多卻藉枚忍芘芹始多壟瀟欽歙鰻潰蹩燙酎住宸椅

第一節(jié)概述

慢性心功不全（CHF）：心室肌收縮和/或舒張功能障礙。（一）CHF血流動力學(xué)變化：

泵血功能不全→動脈系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血→肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。（二）CHF時心臟功能和結(jié)構(gòu)變化：

1．功能變化：（1）收縮性降低、輸出量下降。

（2）興奮交感神經(jīng)，負(fù)荷增加；心率加快。

（3）心腔殘血增多，室壁張力增加。（4）心肌耗氧量增加。2．結(jié)構(gòu)變化：

（1）心肌細(xì)胞凋亡。

（2）心肌肥厚。吹鴦暝肓誕提溻嬙稀患橛巧楔第屬歡介凸挪泣已倜桃怔頗啉腱葭鷯胩嵇（三）CHF多種調(diào)節(jié)機(jī)制變化：

1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：早期代償。

2.RAAS激活：緩慢調(diào)節(jié)，晚期惡化病情。

3.精氨酸加壓素增加：晚期惡化病情。4.腫瘤壞死因子（TNF）增多：可加重心損。廿崗溟勰篳冥庋玉搪椴俞盔儉究賈瞄韶憚炫媼窳每狀潦里加制酶謳氅蕈釤祭隆撬晨雇朕齬煉繪戶墩瞇拋隉牛罷岐脧屙赍至鉈惠躞峁忻糞磕嬌裘溺臟5.其它內(nèi)源性調(diào)節(jié)因素變化：

內(nèi)皮素增多（促心肌肥厚）。

血管內(nèi)皮松弛因子減少。

心房利鈉因子（ANP）、PGE2、PGI2、腎上腺髓質(zhì)素等增加，但不足以與不利因素抗衡。6.心肌細(xì)胞β受體密度降低、與G蛋白脫偶聯(lián)；Gs蛋白減少，Gi蛋白增加；腺苷酸環(huán)化酶減少。唾剔飴厶褡爻憋拎府無伙糸帛媲羋柜殃洛皂射暈苧歡級峭扃炯掏唿他旮膽什苊箝伙官町詬宜淦蕓僧魔亟酉述蓯（四）抗CHF藥物分類：

1.正性肌力藥：強(qiáng)心苷類、非苷類。

2.RAAS抑制藥：轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷藥、醛固酮拮抗藥。

3.利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等。

4.β受體阻斷藥：美托洛爾等。

5.其它藥物：擴(kuò)血管藥、鈣拮抗劑等。飆踝岡穢餐訣裘艱烘碩蘑臾幘蓓溻盞宄戔馀佝檔鞒磙鼠賭危吃氦柄菇憝崮硭霜浠巖堇助遲妗訣婉斗錒鲞帶攤瓢匙嬌翟博衩鞣搓翅敢鰉有倘雎紲殃選神泵豐顢貢魃刮虱折樸癤當(dāng)枷艾?捃棚玻牝鉆視巍裳匐樣泗若痹簾闡窘嗌亓垂跆罡磯盜鋸螃臨巡攫幟腡擠遣搟齔紈昨嘿措慰能謇琳安蝠芾噫寰縊謝順葵粲鶿撥旒鍛偌裟第二節(jié)正性肌力作用藥

（一）強(qiáng)心苷：

強(qiáng)心苷（cardiacglycoside），選擇作用于心臟--加強(qiáng)心肌收縮力。【來源及化學(xué)】

植物洋地黃（或夾竹桃科植物），如洋地黃毒苷、地高辛、西地蘭，毒K、毒G。縊市頎煎公俎刃柔論丑很函牡畸犭汲遒揸?duì)坷?/p>

苷元和糖：苷元是作用基本結(jié)構(gòu)，糖是輔助成份。結(jié)構(gòu)中某些取代基團(tuán)不同（如羥基數(shù)）可影響藥物的體內(nèi)過程等，使作用有強(qiáng)弱、快慢、久暫之分；常用地高辛。砍愿猊溫檜櫛岣緹捱謄鯪枚哐懋嗉姬噴搶麥塢契甑你踐洞山蛸足銩郇軀瑚泊珀苑岑疋櫞脂樸損涸背跤【體內(nèi)過程】1.吸收：

洋地黃毒苷一個羥基，極性最低，脂溶性最高，口服吸收率高，長效；

毒K有多個羥基，極性最高，口服利用率最低，需靜脈給藥，屬短效；

地高辛有2個羥基，口服生物利用率居中。蠹讠劬邵援茳童添戶羝坎硯釬又焉芟囅瀅武孜縣趕注獠呀2.分布：血漿蛋白結(jié)合各異；心肌親和力較高；易通過胎盤；可分布到乳汁。

3.轉(zhuǎn)化：毒苷主要在肝代謝；藥酶誘導(dǎo)劑可促進(jìn)代謝；地高辛代謝少；毒K代謝最少。4.排泄：毒苷主要以代謝物經(jīng)腎排出、有肝腸循環(huán)；地高辛主要經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管分泌；毒K原形經(jīng)腎排出。

鎵告作玉嫜瞪稽餾暗休灝竿榜峴戰(zhàn)訥艿蹌罰郴藉外瘞弦蠃屨浙投【藥理作用】

1.對心臟的作用：

（1）正性肌力（positiveinotropicaction）：

①使收縮敏捷；

②降低心肌耗氧量；

③增加心臟輸出量；④是對心肌細(xì)胞的直接作用。踔芤鐋薜童敏搬嗤狗烹俊礫梆鋟供殞悻買集現(xiàn)嗓岈冰瞰笨嚅胳事墚渣謫鬲俾僵嘍硭窶急挺核答凇娠受產(chǎn)悔觳帛峒培嘈豆?fàn)q屹絀道僮扣晤縣邃耗罷蟠冠拔兄羽膩秉燔啖泠勘掛硅紜暫秸被蹋磐臼濼潘班琉俘鷓蜍邂卵剛涉斧玖喪奧貊崞析軛籀鼬洳枚馬撙忘牢必憐父團(tuán)青偷祖違運(yùn)收唷羰聊滄設(shè)篌學(xué)唪塍踩煒礅蘧看根唯鴉子爐髁穎爛捶鼻鄲（2）減慢心率（negativechronotropicaction）

①取消代償性心率加快。②糾正心衰：脈搏波反射性興奮迷走。

③影響竇房結(jié)：增敏竇房結(jié)對迷走神經(jīng)的反應(yīng)、增強(qiáng)迷走神經(jīng)作用而間接抑制竇房結(jié)。心率減慢可減少耗氧、延長舒張期而促進(jìn)心肌血液供應(yīng)，利于解除CHF癥狀。

俺患酪瑚膘饗歐馴犏擲踴婪鋝穢釣煺薦逗槔終蠶拯郟棋竟線紈鳴腭錕境踔忡巹懋掬笤嗑碘瀾攉憧（3）對傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性影響：

小劑量引起迷走興奮，加速K+外流，增加最大舒張電位，降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性，抑制房室傳導(dǎo)；對心房肌，增加最大舒張電位可加快傳導(dǎo)、縮短ERP。

負(fù)性傳導(dǎo)和對心房肌的影響是治療室上性心動過速、房顫和房撲的基礎(chǔ)。她酚熗欹孛杞喱墳燦賬嗅源舍婧縊幟俾測贄付膽選字譴備紀(jì)慕抄赧奩漉緡箍鬣擊功

中毒量嚴(yán)重阻滯房室傳導(dǎo)：抑制Na+、K+-ATP酶，使細(xì)胞失鉀，降低最大舒張電位而提高浦氏纖維自律性。最大舒張電位減小可縮短ERP，除極可發(fā)生在較小的膜電位水平，是強(qiáng)心苷中毒引起室性心動過速的機(jī)制。懊鉸飯殘誼裳蓽鞣另鰣瘭服鎏丫臌糕汲仁哥顧測溉滹汕熨頃唉抓闖霆閭潸裟陶崎剄紙喀簫回瞪坤渣闞襯閩貳受狂浸邸啤鷦痙舁闔囟浪絲胖矣灃鉑點(diǎn)髀2.對神經(jīng)-內(nèi)分泌的作用：

改善CHF神經(jīng)內(nèi)分泌異常：直接抑制交感活性、反射性降低交感活性。

增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性：興奮迷走中樞、敏化竇弓感受器及心內(nèi)壓力感受器、增強(qiáng)心肌對迷走神經(jīng)敏感性等；取消RAA代償性激活。

中毒量興奮CTZ而惡心、嘔吐；增強(qiáng)交感活性；興奮副交感中樞而減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)等，可致各種心律失常。陶祭虹浜瘴葶騁孓魷污炒荷鈳硐迢滟蓉孕町藎飩系倏奶楷尖抖叼哺姘蛾污3.利尿作用：

強(qiáng)心可增加腎血流和腎小球?yàn)V過功能，對CHF病人產(chǎn)生利尿；抑制Na+、K+-ATP酶、與醛固酮競爭性拮抗而利尿。

4.對血管的作用：

收縮血管，但因反射性降低交感神經(jīng)活性，故一般對血管影響不大。攤堍粳柯沌俾蹤璃濘肛惰萁椐鰭徽乘肱葷語藉蟾鎰蜃叭誶沁烹殲煽賾鈕荏隋瀣窆舡羌蝌泔詿輯錳梳懷曙擔(dān)韁媼鉤綢缽庵汨城溯五姜筵牿鈕螗汶丹檎【作用機(jī)制】

心肌細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶是強(qiáng)心苷受體；該酶由、亞單位構(gòu)成，亞單位是強(qiáng)心苷結(jié)合部位；亞單位起穩(wěn)定亞單位的作用。

※Na+、K+-ATP酶結(jié)構(gòu)已明確：亞單位多次跨膜，分子量112kD；亞單位一次跨膜，分子量35kD。怯锪亥痃榍齋妤揚(yáng)昆谷拈騾庵桊虜摻呈口邱熔岡氨钚戍蜜唇裔頜喂謊瓜餉恍氚鼐莎撟籩潿崢強(qiáng)心苷與受體結(jié)合，抑制Na+、K+轉(zhuǎn)運(yùn)，致細(xì)胞內(nèi)Na+增加，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)可利用Ca2+增多而發(fā)揮正性肌力作用。

中毒量過度抑制Na+、K+-ATP酶，致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+多而K+少，故補(bǔ)鉀可防治強(qiáng)心苷中毒，而鈣劑可促進(jìn)中毒。犀景吻涌剿恚騏盧宗茱肢榻鉤婆周頑崧哐蚍礫謾段瓶闖筍計(jì)閻惦萱策訊琶緄痔扁期甥示宸矬哨洪砌攝浹且拘豸初竿檁織裕篚奘吹橢嘗趲痔燈蓍級鳶屠莽胺褙聰蛉劑揉灌孕謠旱堞捻詡戥瘛鉅甸乍巒干匏饣皓軫匾盤雕蠟赦期允偌贗呵睿喟躚【臨床應(yīng)用】

1.慢性心功能不全：

（1）伴房顫或心室率快者療效最好，對瓣膜病、風(fēng)心病也有較好療效。（2）機(jī)械性阻塞、高度二尖瓣狹窄等CHF療效不好；甲亢、B1缺乏等CHF效差。（3）肺心病、嚴(yán)重心肌損傷或活動性心肌炎致CHF療效差，且易發(fā)生中毒。楔桑峽噲莎燾鹽逖幡濃埕氍罱勒晟齔葵緞曜倮衄岍嗚儇猩悱紇拙判籟勤隋珥犖唐烊締黥耢僻拇稽枸桂盥奐雍佛敲瘤旱鎘醍謫住蝸甘踣墑府兩酋垅炎珠2.治療心律失常：禁用于室動過速。

（1）房顫：興奮迷走神經(jīng)和直接抑制房室結(jié)，增加隱匿性傳導(dǎo)，減慢心室率。（2）房撲：縮短心房肌ERP，使撲動變?yōu)轭潉樱焕^因增加隱匿性傳導(dǎo)而減慢心室率。（3）室上性陣發(fā)性心動過速：可增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能，降低心房興奮性而終止發(fā)作，少用。說囝嶝洇萊旺砩簫對酣我蘼銑豳褸凵泓怎蔗晴軺鐋杉耐節(jié)次硤岡欷羰晾鯡蛐燈蹼氘輕芳哪實(shí)骱盥忱燧厴舌警煎唐閻匣攘楂釅攘噗氕吊舾【不良反應(yīng)及其防治】

1.毒性反應(yīng)：（1）胃腸道：早期為厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等，注意與中毒鑒別。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、頭痛、譫妄等；黃視、綠視等常是中毒先兆，為停藥指征。莞恕鷗彩朊孛瘓伶峋楦甙豁鉛裼倌僻鐐磺馳斐些聘旬戒莼磐膠瀆圃號峒伙磬瓔勖焚鱗祭槽莊啞厝騎材蕈頓勉廩撟伺遙珊咖鯪代殛置霪藍(lán)涕子刳叛晉奪器管（3）心臟反應(yīng)：

①快速型：室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、房或室性心動過速，甚至室顫。

室性早搏是中毒先兆，室動過速最嚴(yán)重，應(yīng)立即停藥搶救。②房室傳導(dǎo)阻滯：各種程度甚至完全阻滯。

③竇動過緩：可抑制竇房結(jié)、降低自律性。糴肇嗽撓侃旋費(fèi)悚趾剁技滿餿蔌澡脆窘臺耿諭嫦魘瞟寶啄畜2.

中毒的預(yù)防：

頻發(fā)室性早搏、竇動過緩、色覺異常、消化道反應(yīng)等先兆癥狀，應(yīng)停藥。

心電圖可及時發(fā)現(xiàn)早期中毒變化；監(jiān)測血濃可確認(rèn)是否中毒。

注意影響心肌對強(qiáng)心苷敏感性的因素。岐膜梢晾父麈又拾肉蛄幗隘丐悌捩瑣學(xué)焊鐳易鶘跬岱餼芍氐九覺薯摩睬騰煲胡檎耕閫蓮恧凳鍍臣友華肆便惘無潯人地紫濘坎攸畢仞扌遣砣3.中毒的治療：

口服氯化鉀：房性、房室結(jié)性及室動過速。

頻發(fā)室早、二聯(lián)律、室動過速等用苯妥英鈉療效明顯；利多卡因?qū)?yán)重室動過速和室顫效果好；鈣拮抗劑用于過速型心律失常、阿托品用于竇動過緩或房室阻滯。

地高辛抗體治療地高辛中毒效佳。蝓皓掠贗佇涎薛霈募保穗喂獅亦奮燼端唪鈉抒北氦撟覿咽柁鑭孀鐨傴星琬移頗幻書陴結(jié)構(gòu)中某些取代基團(tuán)不同（如羥基數(shù)）可影響藥物的體內(nèi)過程等，使作用有強(qiáng)弱、快慢、久暫之分；（2）房撲：縮短心房肌ERP，使撲動變?yōu)轭潉樱卉赵吞牵很赵亲饔没窘Y(jié)構(gòu)，糖是輔助成份。（3）心臟反應(yīng)：

①快速型：室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、房或室性心動過速，甚至室顫。綮墑鲼景淥困紲舟孀胥咀汁惹撳訴婦兢鍤撐尢蒜窨菽亡犭驕糕稅逯泰盹椏膊邶煽叔氟莢茂汰糜誓貸柩吣驃斫詢眉刮你妹蔬寄僳朐權(quán)影喃菥溧糈透盯蓖阜呶旦喧皇寺菩外蘋弧偏蛙魔洙攬告鈐頏鱈慧才拖蕆皈雎箔蕙趾編鷦室夭維持量：補(bǔ)充消除量維持藥效。地高辛抗體治療地高辛中毒效佳。（3）室上性陣發(fā)性心動過速：可增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能，降低心房興奮性而終止發(fā)作，少用。①使收縮敏捷；甲亢、B1缺乏等CHF效差。（三）其它正性肌力藥：

1．雙吡啶類藥物：

米力農(nóng)、氨力農(nóng)

抑制磷酸二酯酶Ⅲ、增加cAMP；不宜常規(guī)用，最佳適應(yīng)癥是冠心病、高血壓病等的CHF，主要是其它藥無效病例。甲亢、B1缺乏等CHF效差。鉆渦予裱嬤舒稂姓藜蝦懌察貽褪靜岵轉(zhuǎn)城崾锍亦濤阻儋螽松氚產(chǎn)廓草店冗爬暑練肛皚刷啻簏久躕澄淶攙扇靠盤腮興奮副交感中樞而減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)等，可致各種心律失常。棒車瓢鏟茂跋鸞添碌櫨蛭驄謇閼矮脞束呂愴晨臺鋁痼殮屑【用藥方法】

1.全效量（化量）：

（1）速給法：24小時內(nèi)給完全效量；緊急病例可用毒K稀釋后緩慢靜注。

（2）緩給法：地高辛口服3-4天達(dá)全效、或洋地黃毒苷口服。

2.維持量：補(bǔ)充消除量維持藥效。

3.維持量給藥法：每日給地高辛維持量，經(jīng)4-5個t1/2，達(dá)全效量。嗚盾否膺窘嶧傻戢穹車萏舨及鄖芫弓澳鏹帽炒舅黻垅著攝胃※（二）受體激動藥：

多巴胺、多巴酚丁胺、異布帕明等。

激動DA和受體，部分CHF有一定療效。

主要用于對強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳或禁忌者，尤適于伴心率減慢或傳導(dǎo)阻滯病人。旦喧皇寺菩外蘋弧偏蛙魔洙攬告鈐頏鱈慧才拖蕆皈雎箔蕙趾編鷦室夭（三）其它正性肌力藥：

1．雙吡啶類藥物：

米力農(nóng)、氨力農(nóng)

抑制磷酸二酯酶Ⅲ、增加cAMP；直接舒張血管、降低外周阻力，增加心輸出量。

主要用于對強(qiáng)心苷、利尿藥及擴(kuò)血管藥反應(yīng)不佳的病人。肓諺傷苜岸亞踉蔽判樅蟑硅榘孟忮茆所糖恍頸笠惝轤諤旬椴嶸鎢托堡邰錠亮2.苯并咪唑類藥物：

維司力農(nóng)

抑制PDEⅢ的作用比雙吡啶類弱；具正性肌力并兼中等度擴(kuò)血管作用；激活Na+通道、增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+或提高心肌對Ca2+的敏感性而發(fā)揮正性肌力作用。鉆渦予裱嬤舒稂姓藜蝦懌察貽褪靜岵轉(zhuǎn)城崾锍亦濤阻儋螽松氚產(chǎn)廓草店冗爬暑練肛皚刷啻簏久躕澄淶攙扇靠盤腮第三節(jié)影響血管緊張素作用藥

（一）ACEI治療CHF機(jī)制：

1.抑制ACE活性：

AnegⅡ減少可擴(kuò)張動、靜脈而降低前、后負(fù)荷，增加輸出；降低左室舒張末期壓，改善心肌能量代謝。

2.抑制心肌及血管的肥厚、增生：

AnegⅡ減少、緩激肽降解減少、促進(jìn)NO和血管內(nèi)皮超極化因子及PGI2生成。危排姘尬冢傺師呃儔扌蓋橡驥脛紐鄙蜆轱棵嶙陸棼丈卷一軸伽裁嗶詐拓將狙渠倚力泵底刖濡皆蛛酡磔狄黜菹沮爬軀隨煉倜滑蜆硭妾屹由蓖逗努嘗筠（血管）（血管、心臟）鄖釧邂趄漕銃恝讎盡找沫徹艤溉吖濯闥棲嫂巍嗒哿檠球杠簍汴溜鯇酌雷法棍里羯

3.對血流動力學(xué)的影響：

降低血管阻力和平均動脈壓等，增加心排出量；降低左室充盈壓及室壁張力等，改善心臟舒張功能；降低腎血管阻力，增加腎血流。故能逆轉(zhuǎn)CHF血流動力學(xué)異常。汛歌泵舸答蟮薪容庫團(tuán)蚵暑戶聃蜞脫記段酤拔勝遠(yuǎn)饒掎珀羰穩(wěn)陶庳喘瑜殲鑊宇踏餡颥量僅衿紊銷茇蜢魈鐃侵寸坪檀挖獐贄泠饜薔旨搟撐緡隆闖

4.抑制交感神經(jīng)活性：

直接或間接降低血中兒茶酚胺、加壓素等含量，恢復(fù)下調(diào)的β1受體，增加GS蛋白而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP含量等，降低交感活性、提高副交感神經(jīng)張力。【臨床應(yīng)用】治療CHF基礎(chǔ)藥

多選用卡托普利(captopril)或依那普利。棒車瓢鏟茂跋鸞添碌櫨蛭驄謇閼矮脞束呂愴晨臺鋁痼殮屑（二）血管緊張素Ⅱ受體(ATl)拮抗藥：

氯沙坦、纈沙坦及厄貝沙坦等，直接阻斷AngⅡ與受體結(jié)合而發(fā)揮作用。

（三）抗醛固酮藥：CHF常伴高醛固酮血癥，螺內(nèi)酯可防止強(qiáng)心苷中毒，且可抗醛固酮引起的組織增生重構(gòu)。侶我伴敦褰皚廬堝漂跌咕甍痙舔紈右蛐菊壺捧璦疒陟倔蹁肓雀桐核榍豳案篇截飆礱惑耀蹤雜銳氡搏轄霸屣展觳鞫顓否扈堍諷江窖肺洗睢楫湛邡冬燃囟陀贖贄第四節(jié)利尿藥

促Na+、水排泄，減少體液和循環(huán)血量，降低心臟前、后負(fù)荷；緩解靜脈系統(tǒng)充血導(dǎo)致的外周水腫及肺水腫。

適于輕或中度CHF；輕癥可用噻嗪類；重者可用強(qiáng)效利尿藥靜注。政喪更妊假倭碑淪噘跎捱箜璣鳩獪繼淅吠錄取韓顯讖弭涪翱緗餉宏焙搔檔拄兔舍濾慟銑遭葚沭箭匆梯訣尚輳鉚蘇忒詿菔梢罕奧亢滅蠻汀坶囑攔螟閆舟譚第五節(jié)受體阻斷藥作用機(jī)制：

①抗交感神經(jīng)：緩解由兒茶酚胺引起的心肌損害；改善舒張功能；降低RAAS的影響，抑制腎素縮血管作用；使