中國2型糖尿病防治指南

高血糖控制原則

(2007新版）

賈偉平上海市糖尿病研究所上海市糖尿病臨床醫學中心上海交通大學附屬第六人民醫院新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第1頁!血糖控制目標與指南更新伴肥胖糖尿病的治療路徑二甲雙胍治療獲益的思考新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第2頁!既往糖尿病指南的血糖控制目標HbA1C（

%）餐前血糖（mmol/L)餐后血糖（mmol/L）中國糖尿病防治指南2004<6.54.4-6.14.4-8.0CDA2003≤74-75-10ADA2004≤75.0-7.2<10IDF2005<6.5<6.0<8.0新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第3頁!2007年中國2型糖尿病防治指南

血糖控制目標新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第4頁!強化血糖控制

有效降低糖尿病血管并發癥StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.20406080Incidenceper

1,000patient-years567891011UpdatedmeanHbA1c(%)00Normal

HbA1c

levelsMyocardial

infarctionMicrovascularcomplications新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第5頁!降低餐后血糖

顯著降低心血管疾病和全因死亡的風險2hPG(mmol/l)<7.8(n=4753)7.8-11.0(n=1106)11.1(n=447)P值CVDModel1Model2111.3(0.9-1.9)1.3(0.9-1.9)3.2(2.2-4.7)3.4(2.1-5.4)<0.001<0.001全因死亡Model1Model2111.3(1.0-1.7)1.4(1.0-1.8)2.9(2.2-3.8)3.0(2.2-4.2)<0.001<0.001DECODAStudyGroup,Diabetologia2004;47:385-394Model1:調整了年齡、性別、種族、BMI、收縮壓、膽固醇和吸煙Model2:額外調整了FPG

新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第6頁!2型糖尿病病理機制遺傳易感性,肥胖,生活方式T2DM胰島素抵抗IRb-細胞功能異常RhodesCJ&WhiteMF.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):3–13.新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第7頁!胰島素抵抗

貫穿整個2型糖尿病自然病程ObesRes.2003,11:1278–1289.新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第8頁!常用的口服降糖藥物的比較胰島素抵抗是糖尿病患者并發心血管疾病的主要致病機理，因此降糖治療應選擇包含一個胰島素增敏劑在內的降糖方案口服降糖藥物二甲雙胍磺脲類格列奈類TZDsα-糖苷酶抑制劑作用機制降低肝糖輸出，提高胰島素敏感性，且抑制腸吸收葡萄糖。提高胰島素分泌。較快速和短效地提高胰島素分泌，餐時服用可減少餐后血糖的偏移。降低肝糖輸出，提高胰島素敏感性。延遲胃腸道對碳水化合物的吸收，限制餐后血糖的偏移?！鼿bA1c1.5%1.5%1.5%1.4%0.5-0.8%新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第9頁!超重、肥胖患者飲食、運動、控制體重+二甲雙胍3個月血糖未達標加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達標加用胰島素正常體重患者飲食、運動、控制體重+加用以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達標加用胰島素2007年新版中國指南口服降糖藥治療流程:

二甲雙胍是超重、肥胖患者的首選用藥新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第10頁!WHO肥胖的定義新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第11頁!中國糖尿病防治指南（2）

——肥胖的定義向心性肥胖：腰圍，男≥85cm,女≥80cm中國慢性病預防與控制.2004年12月月第12卷第6期.新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第12頁!向心性肥胖增加了T2DM的發病風險AdaptedfromCareyVJ,etal.AmJEpidemiol1997;145:614–9<7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.3>96.324201612840T2DM的相對發病風險腰圍(cm)Nurses’健康研究N=43,581新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第13頁!中國2型糖尿病患者的肥胖現狀與對照組比較:***P<0.001***項坤三，賈偉平中華醫學雜志84（21）2004VA(cm2)FA(cm2)新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第14頁!IDF西太區2型糖尿病指南（2005）

——向心性肥胖的定義肥胖的標準及其水平與糖尿病和心血管疾病的風險相關性在不同種族中不同中國患者的BMI>23kg/m2與歐洲患者BMI>25kg/m2具有相似的心血管疾病風險性AsianPacificRemendations4thEdition2005新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第15頁!肥胖導致胰島素抵抗的機理GoossensGH.PhysiolBehav.2007Oct22;新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第16頁!2008年ADA糖尿病診療標準指出對于所有超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）且具有1個或多個額外糖尿病危險因素的無癥狀成人，均應考慮進行糖尿病前期和2型糖尿病的檢測DIABETESCARE,2008;31(SUPPLEMENT1):S12-S54.新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第17頁!UKPDS34:格華止改善超重或肥胖患者的

胰島素敏感性，有效控制血糖UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.血漿胰島素0246810磺脲類胰島素飲食格華止-50-2502550隨機分組后時間(年)中位變化(pmol/L)糖化血紅蛋白(HbA1C)格華止磺脲類飲食胰島素隨機分組后時間(年)中位%HBA1c678902468100新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第18頁!ADOPT研究結果：5年體重變化Kahnetal.NEnglJMed2006;355:2427-2443+4.8kg+1.6kg-2.9kg體重（kg）086100969498929088羅格列酮vs格華止

6.9(6.3to7.4),P<0.001羅格列酮vs格列本脲

2.5(2.0to3.1),P<0.001格列本脲格華止羅格列酮012345時間(年)新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第19頁!二甲雙胍對脂肪分布的影響KurukulasuriyaRetal.Diabetes.1999;48:A315(Abstract1399.5).數據為治療6個月的平均值體重(kg)體重指數(Kg/m2)總脂肪(L)總皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪(L)內臟脂肪(L)瘦體重

與基礎比較的改變值-3.3-1.2-2.8-2.1-1.2-0.60%下降值4%4%9%7%11%15%無變化P

0.0060.0060.0140.0250.0130.01NS新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第20頁!研究對象的基線臨床特征例數40例，男：20；女：20年齡39～64（平均52.08±8.74）歲體脂BMI26.68±2.95

kg/m2W93.30±7.19cm血壓SBP129.53±15.69mmHgDBP83.00±10.66mmHg血糖FPG8.76±1.74mmol/L2hPG13.09±3.32mmol/LHbA1c8.01±1.40(%)新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第21頁!SATVATSCATIMATSFAT研究方法腹部及大腿部脂肪含量測定新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第22頁!基線治療3月治療6月治療9月治療12月

二甲雙胍治療后糖代謝的改變FPG（mmol/L)2hPG（mmol/L)HbA1c（%）基線治療3月治療6月治療9月治療12月ShanghaiDiabetesInstitute新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第23頁!二甲雙胍治療后胰島素分泌及胰島素抵抗指數的改變基線治療后6月治療后12月△TI（mU/L）AUC（U/mol）△TI/PG（U/mol）HOMA-IR與基線比較：*P＜0.05基線治療后6月治療后12月**ShanghaiDiabetesInstitute新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第24頁!二甲雙胍治療后腹部及大腿部脂肪分布的改變cm2TAATSATVATSCATSFATIMAT治療前治療后****ShanghaiDiabetesInstitute新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第25頁!UKPDS34:

格華止顯著降低糖尿病相關終點事件的風險UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.

終點事件患者百分比傳統治療(C)時間（年）其它強化治療(I)格華止(M)020406003691216Mvs.C：p=0.0023Mvs.I：p=0.0034超重/肥胖亞組新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第26頁!Thankyou!新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第27頁!噻唑烷二酮類增加充血性心衰風險Lancet.2007Sep29;370(9593):1129-36.結果羅格列酮吡格列酮總體P值心力衰竭2.18(1.44–3.32)1.32(1.04–1.68)1.72(1.21–2.42)p=0.002心血管死亡0.91(0.63–1.32)1.01(0.51–2.01)0.93(0.67–1.29)p=0.68薈萃分析納入了3041個研究，20191名患者中共發生充血性心力衰竭360例，其中214例接受TZDs治療，146接受對照藥物治療新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第28頁!胰島素抵抗和胰島素分泌的關系新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第29頁!HbA1c<7.0％（如無明顯低血糖則盡量降至正常<6%）餐前毛細血管血漿血糖5.0～7.2mmol/L餐后毛細血管血漿血糖峰值<10.0mmol/LADA2008指南血糖控制目標新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第30頁!降低HbA1c減少并發癥危險微血管并發癥心肌梗塞HbA1c37%14%糖尿病相關死亡21%1%StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第31頁!推動A1C治療達標<7%

控制空腹/餐后血糖黑色:空腹血糖的貢獻率(%)白色:餐后血糖的貢獻率(%)

50%線Diabetescare2003;26(3):881~5新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第32頁!生活方式干預戒煙飲食運動??！新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第33頁!胰島素抵抗低胰島素分泌0102030405060轉換百分率圣安東尼奧心臟研究中轉變為

2型糖尿病的患者83%存在胰島素抵抗15.928.7541.5X

XXX胰島素抵抗胰島素敏感(n=195)HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第34頁!胰島素抵抗是心血管疾病的

強風險因素0.60.81.01.21.41.61.8CVD發生的風險比年齡吸煙總膽固醇:

HDL膽固醇胰島素抵抗BonoraE,etal.DiabetesCare2002;25:1135–1141.新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第35頁!血糖控制目標與指南更新伴肥胖糖尿病的治療路徑二甲雙胍治療獲益的思考新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第36頁!肥胖是導致糖尿病相關死亡率增加的獨立危險因素Yanetal.JAMA2006;295:190–8心血管風險等級糖尿病死亡的風險(危害比)1001010.1低風險輕-中度風險中度風險中-高度風險高度風險BMI分級：正常體重(BMI18.5-24.9kg/m2)超重(BMI25-29.9kg/m2)N=17,643肥胖(BMI>=30kg/m2)新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第37頁!中國糖尿病防治指南（1）

——WHO/WPR肥胖的定義中國慢性病預防與控制.2004年12月月第12卷第6期.新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第38頁!全國超重人群的地區分布北方高于南方，大城市高于中小城市，中小城市高于農村，經濟發達地區高于不發達地區051015202530354045BMI>25kg/m2BJHBNMTJHLJXJSHHNSDJSZJ2002年中國居民營養與健康狀況調查綜合報告新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第39頁!向心性肥胖是2型糖尿病患者

心血管危險的重要因素向心性肥胖高血壓血脂紊亂2型糖尿病危險因素冠心病DespresJP.BMJ.2001;322:716-720新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第40頁!非超重/肥胖者(BMI＜25kg/m2)n=248向心性肥胖10.5%超重/肥胖者(BMI≥25kg/m2)n=256向心性肥胖55.5%邵新宇,賈偉平.上海醫學27(12)2004.中國正常糖調節人群的體脂分布特點新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第41頁!肥胖與胰島素抵抗GoossensGH.PhysiolBehav.2007Oct22;新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第42頁!脂肪組織是炎癥因子的重要來源新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第43頁!血糖控制目標與指南更新伴肥胖糖尿病的治療路徑二甲雙胍治療獲益的思考新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第44頁!大部分T2DM口服藥會增加1-5公斤體重，

而二甲雙胍不會增加體重ShariBolen,MD,etal.AnnInternMed.2007;147:386-399.新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第45頁!OrchardTJ,etal.

AnnInternMed.2005Apr19;142(8):611-9格華止顯著減少向心性肥胖發生率158933930102030405060708090100向心性肥胖發生率（％）格華止安慰劑*p<0.001＊＊基線時不符合代謝綜合征標準的受試者基線時符合代謝綜合征標準的受試者新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第46頁!胰島素分泌功能及敏感性評估對2型糖尿病治療的指導資助項目：上海市科學技術發展基金[項目編號01ZD002(1)]項目主要負責人：賈偉平教授上海交通大學附屬第六人民醫院分中心負責人：高鑫教授復旦大學附屬中山醫院刑惠莉教授上海交通大學附屬新華醫院劉偉教授上海交通大學附屬仁濟醫院劉志民教授第二軍醫大學附屬長征醫院盛正妍教授上海交通大學附屬人民醫院胡仁民教授復旦大學附屬華山醫院寧光教授上海交通大學附屬瑞金醫院鄒大進教授第二軍醫大學附屬長海醫院馮波教授同濟大學附屬上海東方醫院新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第47頁!研究方法

多中心、分層隨機、開放相胰島素分泌功能的判定—精氨酸刺激試驗△TI=∑INS（2+4+6）/3-FIN正常人群的下1/4位點24.95mU/L△TI/PG=（INS2/PG2+INS4/PG4+INS6/PG6）/3-（INS0/PG0）AUC=(INS0+2*INS2+2*INS4+INS6)/6÷(PG0+2*PG2+2*PG4+PG6)/6胰島素抵抗的判定—HOMA-IR治療方案胰島功能正常：諾和龍文迪雅二甲雙胍胰島功能異常：諾和龍文迪雅優噠靈ShanghaiDiabetesInstitute新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第48頁!取樣框體位標記ABD衰減系數＝（A-B）/（D×3.0）研究方法肝臟脂肪含量測定（超聲直方圖）新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第49頁!二甲雙胍治療后脂代謝的改變

TCTGHDLLDL******mmol/L基線與基線比較：*P＜0.05，**P＜0.01治療后6月治療后12月ShanghaiDiabetesInstitute新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第50頁!基線治療后6月治療后12月基線治療后6月治療后12月BMIWkg/m2cm二甲雙胍治療后體脂的改變ShanghaiDiabetesInstitute********與基線比較：**P＜0.01新版中國二型糖尿病指南賈偉平教授共56頁，您現在瀏覽的是第51頁!二甲雙胍治療后肝臟脂肪含量的改變LLMROR治療前治療后ShanghaiDiabetesInstitute