CRRT營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持近年來(lái)，CRRT技術(shù)日趨成熟，臨床療效評(píng)價(jià)日益肯定，其臨床應(yīng)用范圍從替代腎功能，到多器官功能支持治療，CRRT已經(jīng)超出了腎臟替代治療的局限性，擴(kuò)展到了臨床上各種常見(jiàn)危重病的急救。CRRT這一名詞已經(jīng)不能完全概況此項(xiàng)技術(shù)的的實(shí)際內(nèi)容，其中營(yíng)養(yǎng)支持便是CRRT治療的一項(xiàng)重要作用。一、危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估二、CRRT營(yíng)養(yǎng)成分丟失三、CRRT營(yíng)養(yǎng)支持2.在蛋白質(zhì)方面，應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)蛋白組分發(fā)生改變，內(nèi)臟蛋白大量分解，急性相蛋白如C反應(yīng)蛋白等產(chǎn)生明顯增多。3.在糖代謝方面患者會(huì)出現(xiàn)明顯的胰島素抵抗，肝糖原與肌糖原分解增加，外周血糖增高，脂肪分解動(dòng)員，大量脂肪酸，酮酸產(chǎn)生，這也是糖異生的底物，還有肌肉蛋白質(zhì)的大量分解，生糖氨基酸的增加，糖異生底物來(lái)源增加，合成糖增加，釋放入血，血糖明顯升高。（二）危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：由于危重患者代謝改變較為明顯，營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)在危重患者的管理中是必不可少的環(huán)節(jié)，能夠反映危重患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括：1.主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)為暴露上臂肱三頭肌中段皮褶周長(zhǎng)，體重變化，反映的是體內(nèi)脂肪含量的變化，體重變化則是最直觀的反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，但由于危重患者體重測(cè)量受限，所以臨床應(yīng)用率不高。2.其他營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)包括血膽固醇、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白分解率、能耗（EE）3.胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）：為一種合成激素，它能介導(dǎo)生長(zhǎng)激素的促生長(zhǎng)作用，同時(shí)具有胰島素樣作用，參與體內(nèi)蛋白質(zhì)，脂質(zhì)及糖代謝，在急性起病高分解代謝的患者IGF-1較其他指標(biāo)更能反映氮平衡。其他如腫瘤壞死因子，白介素6等炎癥標(biāo)志物的水平與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)。（三）急性腎損傷時(shí)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的參數(shù)：基本上與危重病營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)的指標(biāo)相似，但由于急性腎損傷患者的病理特點(diǎn)，這些營(yíng)養(yǎng)參數(shù)可能受一些因素影響。比如蛋白、前白蛋白、膽固醇的下降可能僅僅因?yàn)槟I病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)－能量消耗。其他如淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)缺乏特異性。體重變化會(huì)因腎損傷導(dǎo)致的液體潴留而不準(zhǔn)確。皮膚皺褶的測(cè)量也會(huì)因肢體水腫而影響。腎替代治療會(huì)影響蛋白代謝率。所以，腎損傷時(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可能更具困難，需要綜合評(píng)估。1.能量評(píng)估：應(yīng)用Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，間接能量測(cè)定儀通過(guò)呼吸商測(cè)定分析能量消耗，對(duì)與能量消耗的測(cè)定相對(duì)準(zhǔn)確，能更好的測(cè)定患者的能量消耗。（五）危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況與預(yù)后：對(duì)于危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的缺乏最終可能導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)肌肉萎縮、傷口愈合延遲，免疫機(jī)能被破壞，嚴(yán)重的感染發(fā)生，應(yīng)激性潰瘍出血、器官功能損傷及衰竭等。營(yíng)養(yǎng)不良最終可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用提升，住院病死率增加。所以對(duì)于危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。一項(xiàng)美國(guó)的流行病學(xué)研究將應(yīng)用CRRT治療患者的原因進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)其中54.2%的患者是因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而排在第二位的是為了解決營(yíng)養(yǎng)需要，此類患者的比例為26.8%。雖然提高營(yíng)養(yǎng)支持的充分性是CRRT的優(yōu)勢(shì)，而且選擇CRRT治療也是為了解決營(yíng)養(yǎng)需要，但進(jìn)行CRRT治療，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失在所難免。（二）CRRT營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：低分子量、低蛋白結(jié)合率的水容性營(yíng)養(yǎng)素，如氨基酸、維生素、微量元素、電解質(zhì)等，都可能通過(guò)CRRT的治療丟失；脂類和脂容性維生素，因?yàn)槠浞肿恿枯^大，所以在CRRT治療過(guò)程中，幾乎未丟失；膽固醇和/或甘油三酯，僅有微量的丟失。腎替代治療中營(yíng)養(yǎng)素的丟失，其中氨基酸由于分子量較小，每天丟失10-20g，如果是持續(xù)腎替代治療，將丟失攝入量的10-15%；葡萄糖在血液濾過(guò)中，丟失可達(dá)到15-20%；水溶性維生素，如vitc，vitb1葉酸水平明顯低于正常；微量元素如銅，鋅等可以被對(duì)流或彌散清除，CRRT患者血漿中的微量元素水平明顯下降，低磷血癥的發(fā)生率在血濾患者中高達(dá)68%。三、CRRT營(yíng)養(yǎng)支持（一）CRRT在營(yíng)養(yǎng)支持上的優(yōu)勢(shì)：1.有效的水和溶質(zhì)的清除允許全熱量和蛋白供給。2.CRRT更易于控制氮質(zhì)血癥和水平衡，保證血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、清除毒素穩(wěn)定無(wú)較大波動(dòng)。3.對(duì)比CHD，應(yīng)用CRRT時(shí)，更多患者可以得到充分的熱量和蛋白供給4.CRRT患者在充分?jǐn)z入蛋白基礎(chǔ)上，其氮平衡的維持也能得到改善。5.根據(jù)選擇的CRRT模式不同其清除效率也各有差異，CVVHDF模式即可有效的清除溶劑溶質(zhì)，又可保證一部位糖的吸收作用。（二）急性腎損傷時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的目的：阻止蛋白質(zhì)-能量消耗，保存瘦體組織，維持營(yíng)養(yǎng)水平；避免進(jìn)一步的代謝紊亂和液體與電解質(zhì)失衡；支持免疫功能；降低炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低病死率。（三）營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇：蛋白質(zhì)能量消耗狀態(tài)的急性腎損傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持途徑如下：1.如果患者胃腸道功能正常，建議應(yīng)用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但是需要評(píng)估營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是否達(dá)到，如果不能達(dá)到設(shè)定的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，可以聯(lián)合部分靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（四）CRRT具體的營(yíng)養(yǎng)供給方案：1.蛋白的供給至少應(yīng)達(dá)到1.5g/kg/d，在行腎替代的患者中蛋白攝入應(yīng)至少提高0.2-0.3g/kg./d，以補(bǔ)償氨基酸的丟失。2.當(dāng)應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充平衡氨基酸，必需及非必需氨基酸，目前已不再提倡補(bǔ)充腎用氨基酸。3.能量方面，非蛋白熱卡應(yīng)達(dá)到25/kcal/kg/d，其中2/3熱卡來(lái)源于糖供能，1/3來(lái)源脂肪供能，在脂肪的應(yīng)用中推薦應(yīng)用中長(zhǎng)鏈脂肪乳。由于CRRT中脂肪不經(jīng)過(guò)濾過(guò)，所以脂肪用量不用額外補(bǔ)充，但是急性腎衰患者通常合并脂肪廓清能力障礙，所以需要注意監(jiān)測(cè)血脂水平。（五）應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)素的注意事項(xiàng)：1.氨基酸：腎替代治療導(dǎo)致氨基酸流出增加—激活蛋白質(zhì)分解代謝。每升置換液丟失氨基酸約0.2g，近10-15g/d，氨基酸的丟失與超率濾和血漿游離氨基酸水平有關(guān)，與氨基酸的分子量和電荷無(wú)關(guān)。2.脂肪：急性腎損傷患者通常合并脂肪代謝障礙，存在外源性的脂肪廓清障礙或者高甘油三脂血癥。但是脂肪不經(jīng)過(guò)CRRT過(guò)濾，所以在CRRT治療過(guò)程中，不需額外補(bǔ)充。但是要監(jiān)測(cè)血脂的水平，及脂肪廓清的能力，脂肪的補(bǔ)充量在CRRT治療中大概是0.8~1.2g/kg.d。3.碳水化合物：CRRT時(shí)無(wú)論是通過(guò)彌散還是對(duì)流方式，葡萄糖均很容易通過(guò)濾過(guò)膜。CRRT期間，糖的丟失量大約40~80g/d。在營(yíng)養(yǎng)不良病人的置換液中可以加入高于血漿濃度的葡萄糖以提供能量,從而改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。但是在應(yīng)用高糖置換液時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低置換液中的鉀的濃度。不同濃度的含糖置換液，根據(jù)流速不同，葡萄糖的吸收量各有不同。2.能量：（1）透析液中葡萄糖濃度在0.5-4.25%時(shí)，每日提供能量為123-2388卡。當(dāng)透析液中含有葡萄糖成分時(shí)，機(jī)體會(huì)通過(guò)濾器生物膜吸收掉其中35－45%的含量；應(yīng)用含葡萄糖的置換液時(shí)，能量獲取遠(yuǎn)大于高血糖發(fā)生的可能性。（2）應(yīng)用乳酸鹽置換液時(shí)需注意乳酸代謝能夠產(chǎn)生熱量：45mmol乳酸產(chǎn)生12kcal。故針對(duì)CRRT患者在計(jì)算能量供應(yīng)量時(shí)，一定要將上述因素計(jì)算在內(nèi)，以防止碳水化合物補(bǔ)給過(guò)多造成CO2產(chǎn)生過(guò)多、高糖血癥及脂肪肝形成。3.水溶性維生素與微量元素：水溶性維生素與微量元素，可以參與多種生理功能，減輕炎癥反應(yīng)，特別是氧自由基效應(yīng)，但在CRRT進(jìn)行時(shí)，第一個(gè)24小時(shí)微營(yíng)養(yǎng)素將明顯減少，但目前臨床上，關(guān)于CRRT患者微營(yíng)養(yǎng)素的需要量還不是很清楚。維生素B6、C、葉酸、鋅等微量元素在危重病和持續(xù)腎替代患者中的水平要明顯降低。也有研究給出了急性腎衰患者維生素的補(bǔ)充量，如煙酸、維生素B1、維生素B2、葉酸、鋅元素等。4.谷氨酰胺：谷氨酰胺是必需氨基酸的一種，是胃腸道上皮、免疫細(xì)胞的能源，能夠維持酸堿平衡和增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下易發(fā)生谷氨酰胺缺乏，可以導(dǎo)致小腸黏膜萎縮，屏障功能減退、細(xì)菌移位等。目前研究已經(jīng)證實(shí)，每日靜脈補(bǔ)充20g谷氨酰胺，可以減少患者的死亡率。而在CRRT患者中，CVVHD引起的谷氨酰胺減少接近33%，如果進(jìn)行序貫CRRT治療，谷氨酰胺的丟失量達(dá)到25%到35%。所以根據(jù)需要，在進(jìn)行CRRT時(shí)，谷氨酰胺的補(bǔ)充劑量應(yīng)該達(dá)到0.3-0.5g/kg/d(30-35g/d)。5.抗氧化劑：腎替代治療可促進(jìn)氧化應(yīng)激。其機(jī)制可能與水溶性中小分子抗氧化劑的丟失，濾器的生物不相容性有關(guān)，同時(shí)應(yīng)激狀態(tài)下丙二醛增加，進(jìn)一步增強(qiáng)脂質(zhì)過(guò)氧化作用。所以CRRT患者的抗氧化劑需求明顯增加，維生素E和谷胱甘肽分別是最重要的脂溶性抗氧化劑和水溶性抗氧化劑，對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和蛋白質(zhì)巰基的氧化損傷具有抑制作用。急性腎衰及多臟衰的患者進(jìn)行CRRT治療時(shí)，血漿中抗氧化劑的水平有明顯的下降。6.電解質(zhì)：CRRT能有效清除電解質(zhì)，如鉀離子，鎂離子，及磷離子。在進(jìn)行CRRT時(shí)，通常需要補(bǔ)充鉀離子和鎂元素。CRRT治療時(shí)，容易發(fā)生低磷血癥。四、CRRT患者營(yíng)養(yǎng)處方（一）當(dāng)應(yīng)用葡萄糖濃度為1.0-1.5%的透析液時(shí)，予標(biāo)準(zhǔn)TPN或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。（二）當(dāng)應(yīng)用葡萄糖濃度為1.5-2.5%的透析液時(shí)，上述配方需做調(diào)整：1.TPN:需降低葡萄糖濃度以減少碳水化合物攝入量;AA含量需適當(dāng)增加以滿足機(jī)體需要。2.腸內(nèi):應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)配方,但也許需要提供中等量的蛋白以滿足機(jī)體需求。（三）必要營(yíng)養(yǎng)支持：進(jìn)行CRRT時(shí)，必要的營(yíng)養(yǎng)支持還包括：蛋白質(zhì)的供應(yīng)量應(yīng)該至少達(dá)到1.5g/kg/d，以補(bǔ)