非手術(shù)住院病人抗菌藥物點(diǎn)評(píng)中日友好醫(yī)院藥學(xué)部丁慶明2014年8月2日提綱背景和原因手術(shù)預(yù)防用藥點(diǎn)評(píng)概要非手術(shù)患者抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)（重點(diǎn)闡述）流程實(shí)例住院抗菌藥物點(diǎn)評(píng)的分類(lèi)兩類(lèi)點(diǎn)評(píng)外科手術(shù)預(yù)防用藥“感染治療”用藥兩個(gè)層次微觀宏觀計(jì)算公式的定義最關(guān)鍵定義關(guān)鍵點(diǎn)數(shù)值要求門(mén)診抗菌藥物處方比例每次就診處方（一日多次就診，計(jì)為多張?zhí)幏剑?lt;20%<40%急診抗菌藥物處方比例住院抗菌藥物使用率指出院患者<60%住院患者使用強(qiáng)度當(dāng)月科室從藥房領(lǐng)藥的流水賬當(dāng)月科室服務(wù)的總床位日與患者出院與否無(wú)關(guān)<40責(zé)任制指標(biāo)精算使用強(qiáng)度、使用率應(yīng)各個(gè)科室單獨(dú)核算內(nèi)緊外松：院外、院內(nèi)公示不同換算系數(shù)（科室指標(biāo)應(yīng)采用實(shí)際日劑量，而非DDD）出院帶藥管理方法獎(jiǎng)懲措施衛(wèi)生部藥品字典及DDD值的使用源自WHO僅用于計(jì)算，不是最佳日劑量處方日劑量更適用于本院需要修訂（修飾）后才能用于科室間評(píng)價(jià)如果衛(wèi)生部未給出，請(qǐng)參考說(shuō)明書(shū)自行制定醫(yī)院間標(biāo)準(zhǔn)的差異日劑量的“與時(shí)俱進(jìn)”科室具體數(shù)據(jù)的“精算”手術(shù)和非手術(shù)的抗菌藥物點(diǎn)評(píng)要同期使用率（<60%）和使用強(qiáng)度（<40）預(yù)防用藥要規(guī)范預(yù)防用藥：用法、用量要合理，選藥要適宜治療用藥：能降低使用強(qiáng)度，對(duì)使用率影響有限潔凈切口預(yù)防用藥原則：配合手術(shù)室建設(shè)與管理，尤其是無(wú)菌操作預(yù)防用藥目的要和易感細(xì)菌相結(jié)合預(yù)防術(shù)后表皮切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選藥；手術(shù)部位或全身感染，應(yīng)依據(jù)具體手術(shù)而定，結(jié)腸、直腸術(shù)應(yīng)首選對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效抗菌藥點(diǎn)評(píng)和持續(xù)改進(jìn)流程每月獲得上一個(gè)月出院患者數(shù)據(jù)（病案號(hào)、科室、主管醫(yī)生、醫(yī)保類(lèi)型、主診斷、主要手術(shù)、切口等級(jí)）根據(jù)點(diǎn)評(píng)目的、發(fā)藥數(shù)據(jù)，有目的的選擇患者藥師點(diǎn)評(píng)、匯總、復(fù)核醫(yī)務(wù)處審核點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)質(zhì)管辦結(jié)果反饋臨床科室（紙質(zhì)、溝通會(huì)等）住院處方點(diǎn)評(píng)工作的工作量變化2011年11月審核78例，問(wèn)題17例2011年12月審核61例，問(wèn)題14例2012年01月審核50例，問(wèn)題17例2012年02月審核69例，問(wèn)題32例2012年03月審核65例，問(wèn)題21例2012年04月審核75例，問(wèn)題6例2012年05月審核101例，問(wèn)題27例住院病歷、醫(yī)囑2011年4-6月點(diǎn)評(píng)科室四月五月六月病歷數(shù)50內(nèi)科23例外科27例54內(nèi)科27例外科27例61內(nèi)科32例外科29例問(wèn)題病歷共29例（占58%）共27例（占50%）共14例（占23%）問(wèn)題率（內(nèi)科）6例（26%）6例（22%）3例（10%）問(wèn)題率（外科）23例（85%）21例（78%）11例（41%）問(wèn)題合計(jì)例次42個(gè)44個(gè)19個(gè)住院病歷、醫(yī)囑2011年4-6月點(diǎn)評(píng)問(wèn)題分類(lèi)四月五月六月抗菌藥物使用不合理16187書(shū)寫(xiě)、錄入錯(cuò)誤、潦草10103藥物過(guò)敏信息不完整、前后矛盾985藥物配伍禁忌332重復(fù)用藥2--給藥途徑不當(dāng)111禁忌人群使用-1-劑量、給藥頻次不合理12-用法標(biāo)示不清-11合計(jì)424419典型問(wèn)題2011年4月科室主管醫(yī)生診斷或手術(shù)名稱(chēng)問(wèn)題產(chǎn)科趙芳子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)當(dāng)日：拉氧頭孢0.5gbid，同時(shí)臨囑開(kāi)頭孢呋辛12片骨關(guān)節(jié)外科劉朝暉股骨頭重建棒置入術(shù)術(shù)后先后并用2種非甾體抗炎藥（凱紛+泰勒寧、凱紛+樂(lè)松）泰勒寧單次口服2片（劑量超量）脊柱外科鄒海波椎體部分切除術(shù)，鈦籠植入，鈦板螺釘內(nèi)固定頭孢呋辛2.25bid，術(shù)后連用5日出院帶藥合用非甾體抗炎藥（泰勒寧+樂(lè)松各2盒）甲狀腺乳腺外科楊猛腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù)預(yù)防用藥頭孢米諾鈉（頭霉素類(lèi)），級(jí)別高；術(shù)后口服利復(fù)星，用藥目的不明確，且劑量（0.1gbid）偏低甲狀腺乳腺外科彭維朝甲狀腺改良根治術(shù)聯(lián)合使用愛(ài)大與加替沙星，共4天作了頭孢米諾皮試，結(jié)果（+），但病歷首頁(yè)未記載第三部分：感染治療用藥合理使用核心是根據(jù)藥物點(diǎn)評(píng)：確定目前存在用藥問(wèn)題的藥物如特殊級(jí)別抗菌藥物銷(xiāo)量異常增長(zhǎng)近期有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。利用HIS系統(tǒng)，獲得重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物用藥患者清單，圈定主要關(guān)注科室和患者藥師翻閱紙質(zhì)病歷或電子病歷，點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的合理性，并按四類(lèi)問(wèn)題總結(jié)，上報(bào)給醫(yī)務(wù)處關(guān)注點(diǎn)禁忌癥：氨基糖苷類(lèi)（腎）莫西沙星（肝功能）利奈唑胺（血液系統(tǒng)）劑量調(diào)整萬(wàn)古霉素（腎功能不全者↓、MARSA者↑）實(shí)例（以2013年3月為例）藥物主要問(wèn)題點(diǎn)評(píng)點(diǎn)總使用人數(shù)點(diǎn)評(píng)患者數(shù)問(wèn)題患者數(shù)問(wèn)題率（%）甲磺酸左氧氟沙星注射液甲磺酸左氧氟沙星注射液，藥監(jiān)局新修訂說(shuō)明書(shū)要求，應(yīng)每日給藥一次藥監(jiān)局新修訂說(shuō)明書(shū)要求，左氧氟沙星每日給藥一次12120735%利奈唑胺注射液

關(guān)注血液系統(tǒng)ADR101000%硫酸依替米星氯化鈉注射液依替米星長(zhǎng)期用藥定期復(fù)查腎功能長(zhǎng)期用藥監(jiān)測(cè)腎功13811327.3%鹽酸米諾環(huán)素膠囊米諾環(huán)素首劑應(yīng)給負(fù)荷劑量首劑負(fù)荷劑量55360%鹽酸莫西沙星注射液鹽酸莫西沙星（口服片、注射劑）：肝功異常（轉(zhuǎn)氨酶5倍正常值以上）禁用肝功異常禁用（5倍正常值）11410250%鹽酸莫西沙星片鹽酸莫西沙星（口服片、注射劑）：肝功異常（轉(zhuǎn)氨酶5倍正常值以上）禁用肝功異常禁用（5倍正常值）464125%延伸：醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果的記錄和干預(yù)書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)、病程、醫(yī)囑單抗菌藥物預(yù)防用藥、細(xì)菌送檢、劑量藥物不良反應(yīng)ADR記錄完整性其他藥物配伍禁忌特殊患者用藥禁忌、劑量調(diào)整給藥超量、超療程抗菌藥物主要問(wèn)題變化主要問(wèn)題2011年7-10月外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理合用、出院帶藥多、療程長(zhǎng)2011年11月至2012年2月外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理品種選擇不當(dāng)2012年3月至5月內(nèi)科開(kāi)展的手術(shù)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理劑型選用不當(dāng)（不宜使用口服劑型）、單次劑量不足今后特殊級(jí)別抗菌藥物的使用使用前會(huì)診使用前病原學(xué)送檢藥物不良反應(yīng)的主要問(wèn)題主要問(wèn)題2011年7-10月藥物不良反應(yīng)記錄不完全2011年11月至2012年2月麻醉記錄單中抗菌藥物給藥記錄不完善2012年3月至5月特殊給藥途徑（造影、椎管給藥），用藥記錄不全目前病案首頁(yè)“過(guò)敏藥物”登記點(diǎn)評(píng)工作的自身改進(jìn)隨機(jī)抽查→專(zhuān)項(xiàng)檢查抗菌藥物預(yù)防性使用→特殊級(jí)別抗菌藥物合理性全部患者→醫(yī)保患者點(diǎn)評(píng)者自身的能力提高我院每月處方點(diǎn)評(píng)的組成門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)西藥門(mén)診（2100張）中藥門(mén)診（1500張）急診處方（300張）住院處方（住院醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)每月至少50例住院患者，目前200-300例重點(diǎn)藥物使用情況點(diǎn)評(píng)每月30例萬(wàn)古霉素選擇性品種點(diǎn)評(píng)（抗菌藥物、高