新生兒危重癥的早期識別

包鋼三醫院兒科

何海英新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第1頁!識別是關鍵及時有效地救治危重新生兒是降低新生兒死亡的關鍵，而早期識別新生兒可能存在或發展的危重征象，是及時救治的前提。隨著新生兒重癥監護室的建立和發展，危重新生兒救治成功率有了很大提高。但由于我們對危重癥的識別不夠及時，從而延誤了最佳的救治時間。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第2頁!新生兒死亡的前六位死因新生兒窒息及并發癥，33.5%呼吸系統疾病，21.8%感染，14.2%嚴重先天畸形，11.3%產傷（顱內出血），6.3%硬腫癥，5.8%新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第3頁!新生兒窒息1膚色、肌張力、反射、心率、呼吸需要準備輻射搶救臺、吸氧吸痰、監護等設備，要觀察患兒膚色是否發紺或蒼白，神志是否清楚，是否有呼吸急促，需要幾秒內進行判斷是否需要吸氧。2窒息的患兒有時入院時病情相對平穩，但后期一定要觀察前囟、肌張力、膚色、瞳孔及尿量。以防病情出現進展惡化。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第4頁!如果監護儀出現血氧報警，首先看患兒有無肢體抽動或凝視，呼吸有無停止，同時要看監護上心率有無變化。血氧下降心率沒有變化多提示抽搐引起發紺，若心率也下降，提示呼吸暫停，如果沒看到心率變化，可查看瞳孔，如果是抽搐瞳孔會變大。窒息可能出現后的危重征象新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第5頁!缺氧缺血性腦病患兒神志的識別嗜睡：容易喚醒，但尚能保持短暫的清醒意識遲鈍：可以喚醒，但醒來遲且不能保持清醒狀態。淺昏迷：嗜睡，僅疼痛刺激可引起縮腿反應。昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反應。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第6頁!可能進展為RDS的早期表現哭鬧或活動時出現呻吟。呼吸暫停血氧飽和度呈下降趨勢或吸入氧的濃度呈上升趨勢。皮膚顏色由紅潤轉蒼白、發紺、循環不良。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第7頁!發生青紫識別氣胸：觀察胸廓是否對稱，有無一側胸廓飽滿，伴血氧下降，呼吸音是否不對稱，拍胸片可診斷。肺出血：一般患兒比較煩躁，全身蒼白發紺，肺部羅音增多，吸痰時氣管內可吸出鮮血。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第8頁!持續肺動脈高壓（PPHN）胎糞吸入的患兒最易合并PPHN，有的患兒初期青紫并不嚴重，治療1-2天，突然出現持續低氧血癥，要檢測上下肢的血氧差異大于10%，可初步診斷，心臟彩超測肺動脈壓力，進一步明確診斷。吸氧后血氧不能改善，要注意鑒別右向左分流的先心病。如大動脈轉位不能吸氧，以免動脈導管關閉。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第9頁!咯血和嘔血的識別患兒出現消化道出血時，首先要判斷患兒是嘔血還是咯血，嘔血是消化道來源，咯血是肺出血，嘔血有嘔的動作，咯血往伴有發紺，直接判斷可用喉鏡或下胃管證實。其次判斷如果為嘔血，需要觀察全身其他部位是否出血，比如顱內、皮下出血點。可能的原因有新生兒出血癥、應急性潰瘍、NEC、嚴重感染致DIC、血液系統疾病及先天性消化道畸形。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第10頁!早產兒院內感染的識別院內感染是所有新生兒重癥監護室面臨的主要問題，對住院新生兒已構成嚴重的威脅。院內感染是指住院48小時后發生的感染性疾病，可在住院病人中播散甚至流行。缺乏典型的臨床癥狀和體征。忽視易致延誤，過于謹慎可能會盲目濫用抗生素。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第11頁!早產兒院內感染的識別發現以上癥狀及時檢測白細胞、血小板數量，血小板減少出現早意義大；WBC減少(<5×109/L)或WBC增多(≤3d者>25×109/L,>3>20×109/L)白細胞計數減少多見于革蘭陰性桿菌感染，病情往往嚴重。CRP：≥8mg/L，有條件可測前降鈣素、IL-6。PLT：≤100×109/L白細胞分類：桿狀核細胞/中性粒細≥0.16微量血沉：≥15mm/1h新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第12頁!感染新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第13頁!壞死性小腸結腸炎（NEC)是新生兒時期常見的嚴重疾病，病死率較高。本病常發生與生后2周內的新生兒，以早產兒低體重兒發病率高。以腹脹，腹瀉，嘔吐，便血為主要特征，感染因素和飲食因素也是造成壞死性小腸結腸炎的病因之一。遇到新生兒出現腹脹，胃潴留等，不論有無放射線征象，均應懷疑NEC即應開始進行治療。禁食水、靜脈補充液體維持營養、選擇有效的抗生素。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第14頁!識別新生兒出現任何一項或一項以上危險癥狀或體征，都有表明病情危重，應給予及時處理。如果條件限制，無法作進一步處理，應立即轉往上級有條件的醫院治療。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第15頁!新生兒死亡的時間中國18城市19所醫院60960例活產嬰兒在新生兒期死亡566例死于當天占32.6%周內死亡占83.3%第二周內死亡占94.5%死亡高峰集中在新生兒早期新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第16頁!窒息可能出現后的危重征象如果患兒出現尖叫、哭鬧不安、易激惹站崗眼或昏迷，要觀察囟門是否緊，或膨出，膚色是否變蒼白，如果有可能提示顱內出血，如果出現四肢劃動、凝視、抽搐往往提示缺氧缺血性腦病或顱內出血。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第17頁!缺氧缺血性腦病患兒神志的識別意識狀態：正常新生兒易被喚醒，且能保持較長時間的清醒。通過意識情況了解HIE程度意識障礙包括嗜睡、意識遲鈍、昏睡、昏迷，患兒對刺激無反應，伴呼吸不規則，肌張力低下，判斷為意識障礙。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第18頁!新生兒呼吸窘迫綜合征常見的高危因素包括早產、雙胎、母親糖尿病、選擇性剖宮產、男嬰、有RDS的兄弟姐妹。表現為生后6小時內進行性呼吸困難，呻吟，胸片雙肺透過度減低。支氣管充氣征。嚴重的可見白肺。立即給予CPAP或機械通氣，補充肺表面活性物質。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第19頁!治療中發生青紫的原因RDS患兒行呼吸機治療時突發紫紺，常見的原因包括：堵管、脫管、呼吸機故障、氣胸和肺出血。痰堵時患兒呼吸困難，聽診可聞及大量痰鳴音，需馬上清理氣道。患兒出現哭聲提示脫管。同時要注意呼吸及管路是否脫落，管道里的水是否逆流，呼吸機報警的提示。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第20頁!胎糞吸入綜合征胎糞吸入綜合征就是吸入胎糞引起呼吸異常，氣促、發紺、可呈進行性加重，查體胸廓飽滿、雙肺可聞及痰鳴，胸片可見小氣腫。金標準是氣管內吸出胎糞樣物。胎糞吸入綜合征容易合并氣胸，要檢查胸廓有無膨隆，是否對稱。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第21頁!新生兒休克包括窒息、感染、低血容量及心源性休克表現：面色蒼白發灰,唇周、指趾青紫,皮膚花紋,四肢涼意識模糊,甚至昏迷、驚厥心率、脈搏增快毛細血管再充盈時間≥3秒尿量<1ml/(kg·h);血壓下降，足月兒血壓小于50mmHg,早產兒小于40mmHg。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第22頁!感染發熱或體溫不升發熱超過38C，或體溫低于35.5C常表示有嚴重感染，硬腫癥等可能。腹脹、反復嘔吐、不排便、血尿或皮膚明顯發黃或加重等情況。出現皮膚淤斑或采血部位出血點。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第23頁!早產兒院內感染的識別住院患兒突然出現以下表現要警惕院感：拒奶或出現奶量不能完成是感染較早的表現。以前不需要吸氧的患兒突然血氧不穩定或需要吸氧。新生兒活力突然下降。出現呼吸暫停。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第24頁!早產兒院內感染的識別C-反應蛋白（CRP)：一般在感染后6~8小時即升高，2～3天達峰值。前降鈣素(降鈣素原Procalcitonin)：在有全身表現的細菌感染時明顯升高(正常時＜0．1ng／ml)，其增高程度與感染嚴重度有關，認為是細菌感染引起全身炎癥反應的敏感而特異性較高的標志物。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的是第25頁!院內感染的識別及處理患兒如果出現拒乳，體溫不穩定，膚色轉暗，黃疸加重、體重不增，反應差，血糖不穩定，這時需要注意是否出現院內感染。懷疑感染，在得到明確結果之前，及時選用廣譜抗生素，明確感染后根據病原調整抗生素。一旦除外感染應立刻停用抗生素。研究表明，洗手率從48%上升至60%，院內感染由16.9%下降至9.9%。新生兒危重癥的早期識別共28頁，您現在瀏覽的