腦出血的護理常規

神經外科-周嘉*腦出血的護理常規1

概述腦出血是腦卒中最嚴重的類型之一，屬于出血性腦卒中，隨著高血壓等卒中危險因素的有效控制，其發病率正日益下降，但病死率仍較高，半數以上的死亡發生在2天內。腦水腫、顱內壓升高和腦疝形成是致死的主要原因。*概述2腦出血定義

是指原發性非外傷性腦實質內出血，占全部腦卒中的20%-30%，病死率、致殘率極高。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。腦水腫、顱內壓增高和腦疝形成是導致病人死亡的直接原因。*腦出血定義是指原發性非外傷性腦實質內出3

中樞神經系統組成*中樞神經系統組成*4病因

高血壓是腦出血最常見的病因，腦動脈硬化、先天性動脈瘤、腦血管畸形、腦動脈炎、淀粉樣血管病、血液病等也是腦出血的常見原因。其他一些能使血壓驟然升高的情況如情緒激動、劇烈活動、飲酒過度、大便用力等，則可能成為腦出血的誘發因素。*病因高血壓是腦出血最常見的病因，*5臨床表現以50歲以上病人多見，發病前常無預感多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發病起病突然，數分鐘至數小時內病情達高峰急性期表現為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等發病時血壓明顯升高。*臨床表現以50歲以上病人多見，發病前常無預感*6實驗室及其他輔助檢查CT檢查（首選）早期血腫表現為圓形或橢圓形的高密度影；MRI檢查可發現CT不能確定的出血（腦干、小腦出血等）

數字減影腦血管造影(DSA)檢出

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎*實驗室及其他輔助檢查CT檢查（首選）早期血腫表現為圓形或橢7實驗室及其他輔助檢查腦脊液壓力增高，多為血性血常規WBC計數增高尿常規蛋白尿、尿糖、血液尿素氮和血糖增高肝功、腎功、凝血及心電圖檢查*實驗室及其他輔助檢查腦脊液壓力增高，多為血性*8

血糖監測*血糖監測*9

肝功、腎功、血脂血糖監測*肝功、腎功、血脂血糖監測*10CT顯示基底節區腦出血*CT顯示*11CT顯示

左側殼核出血高密度病灶

圓形與卵圓形

均勻高密度血腫,

邊界清楚

R*CT顯示

左側殼核出血高密度病灶

圓形與卵圓形

均勻高密度12診斷要點50歲以上有高血壓病史在情緒激動或體力活動時突然發病迅速出現不同程度的意識障礙及顱內壓增高癥狀伴偏癱、失語等體征CT檢查可明確診斷*診斷要點50歲以上有高血壓病史*13治療要點調控血壓降壓不宜過快過低，一般舒張壓降至100mmHg水平控制腦水腫20%甘露醇30min內滴完，每6-8h一次或速尿靜推等止血藥和凝血藥并發消化道出血者可用6-氨基乙酸、止血敏等，也可口服云南白藥手術治療對大腦半球出血量在30ml以上或小腦出血在10ml以上者*治療要點調控血壓降壓不宜過快過低，一般舒張壓降至10014觀察要點1、有無進行性顱內壓增高及腦疝癥狀。2、有無神經系統功能障礙癥狀，如偏癱、失語、感覺喪失、去皮質強直等。3、其他重要臟器功能情況，如心、腎功能。腦出血病人的監測*腦出血病人的監測*15

意識障礙的分類

1）嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處于睡眠狀態，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。

2）昏睡較嗜睡更深的意識障礙，表現為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。

*意識障礙的分類1）嗜睡163）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：淺昏迷：患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。*3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要17中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現輕度變化。深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節律異常。*中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳18Glasgow昏迷量表評估法

本法主要依據對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13~14分為輕度障礙，9~12分為中度障礙，3~8分為重度障礙（多呈昏迷狀態）。

*Glasgow昏迷量表評估法

本法主要19睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發音2刺痛屈曲3

無語言1刺痛強直2

無反應1

GCS評分※

*睜眼反應語言反應運動反應20

瞳孔監測正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。

*瞳孔監測正常瞳孔*21通常隨著昏迷加深，瞳孔相應擴大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。腦橋病變導致瞳孔小如針尖**22當發現雙側瞳孔大小不一致時，須確定何側為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經時，最早出現該側瞳孔改變，先是短時縮小后才擴大；頸交感神經麻痹綜合征（Hornersyndrome）時，該側瞳孔縮小，但對光反應正常。

*當發現雙側瞳孔大小不一致時，須確定何側為異常。*23

生命體征監測

體溫人體要維持恒溫，才能維持正常的生理狀態和新陳代謝。正常人體溫可有變化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范圍，常表示為病理狀態。*生命體征監測體溫*24

發熱程度：低熱（37.4-38℃）、中度發熱（38-39℃）、高熱（39-40℃）、超高熱（>40.1℃）熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不規則熱等.*發熱程度：低熱（37.4-38℃）、中度發熱*251緊張、煩躁

2Cushing反應（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現）

3原有高血壓血壓監測

血壓升高的原因*1緊張、煩躁血壓監測血壓升高的原因*26急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調控機制。降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規用藥控制血壓。*急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血27神經系統功能監測肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量。

采用0－5級的六級分級法評估肌力。0--Ⅰ級為完全性癱Ⅱ--Ⅲ級為不完全性癱Ⅳ級為輕癱*神經系統功能監測肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量。*280級完全癱瘓1級肌肉可輕微收縮，但不能產生動作。2級肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級肢體能對抗阻力但力量較弱。5級正常肌力。*0級完全癱瘓*29術前護理1、按神經外科術前一般護理常規。2、病情觀察：嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化，遵醫囑正確使用降壓藥，有異常及時通知醫生。

3、避免情緒激動、用力排便、劇烈咳嗽等，防止血壓升高再次引起腦出血量增多。4、體位：予平臥位，頭偏向一側，抬高床頭30°，避免頭部大幅度翻動。5、安全護理：躁動不安者，予適當約束，防止意外損傷；保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，予氧氣吸入，防止窒息。*術前護理*30術后護理1、按神經外科手術后護理常規。2、預防再出血護理：根據病人年齡、病前血壓情況、病后血壓情況確定最適當血壓水平，控制高血壓，預防再出血。3、并發癥護理①再出血：多發生在術后24-48小時，應嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動狀況等，注意有無顱內壓增高癥狀，控制血壓在穩定水平，保持大便通暢，避免引起顱內壓增高活動。②感染：保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，預防口腔、肺部及泌尿道感染的發生。*術后護理*31③中樞性高熱：多見于術后12-48小時。體溫達40°以上，常伴有自主神經功能紊亂癥狀，如脈搏快速、呼吸急促、瞳孔縮小等，需及時采用物理降溫或亞低溫治療，并按高熱及亞低溫治療護理。④癲癇發作：多發生于術后2-4天腦水腫高峰期。術前需常規予抗癲癇藥物以預防癲癇發作，癲癇發作時按癲癇護理常規。4、營養：加強營養，增強抵抗力，給予高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化飲食，吞咽功能障礙者，給予鼻飼飲食。5、昏迷者按昏迷護理常規。*③中樞性高熱：多見于術后12-48小時。體溫達40°以上，常32保健指導保持情緒穩定，減輕精神壓力，避免情緒激動；合理飲食，飲食清淡，易消化，富有營養，戒煙酒，忌暴飲暴食；生活要有規律，保證充足的睡眠，適當鍛煉，避免過度勞累、用腦過度和突然用力過猛，保持大便通暢，避免受涼；按醫囑正確服藥，積極控制高血壓，避免突然停藥或自行減量而引起的不良后果。定期復查，如有異常，及時就診。*保健指導保持情緒穩定，減輕精神壓力，避免情緒激動；*33

祝身體健康謝謝*祝身體健康*34

腦出血的護理常規

神經外科-周嘉*腦出血的護理常規35

概述腦出血是腦卒中最嚴重的類型之一，屬于出血性腦卒中，隨著高血壓等卒中危險因素的有效控制，其發病率正日益下降，但病死率仍較高，半數以上的死亡發生在2天內。腦水腫、顱內壓升高和腦疝形成是致死的主要原因。*概述36腦出血定義

是指原發性非外傷性腦實質內出血，占全部腦卒中的20%-30%，病死率、致殘率極高。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。腦水腫、顱內壓增高和腦疝形成是導致病人死亡的直接原因。*腦出血定義是指原發性非外傷性腦實質內出37

中樞神經系統組成*中樞神經系統組成*38病因

高血壓是腦出血最常見的病因，腦動脈硬化、先天性動脈瘤、腦血管畸形、腦動脈炎、淀粉樣血管病、血液病等也是腦出血的常見原因。其他一些能使血壓驟然升高的情況如情緒激動、劇烈活動、飲酒過度、大便用力等，則可能成為腦出血的誘發因素。*病因高血壓是腦出血最常見的病因，*39臨床表現以50歲以上病人多見，發病前常無預感多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發病起病突然，數分鐘至數小時內病情達高峰急性期表現為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等發病時血壓明顯升高。*臨床表現以50歲以上病人多見，發病前常無預感*40實驗室及其他輔助檢查CT檢查（首選）早期血腫表現為圓形或橢圓形的高密度影；MRI檢查可發現CT不能確定的出血（腦干、小腦出血等）

數字減影腦血管造影(DSA)檢出

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎*實驗室及其他輔助檢查CT檢查（首選）早期血腫表現為圓形或橢41實驗室及其他輔助檢查腦脊液壓力增高，多為血性血常規WBC計數增高尿常規蛋白尿、尿糖、血液尿素氮和血糖增高肝功、腎功、凝血及心電圖檢查*實驗室及其他輔助檢查腦脊液壓力增高，多為血性*42

血糖監測*血糖監測*43

肝功、腎功、血脂血糖監測*肝功、腎功、血脂血糖監測*44CT顯示基底節區腦出血*CT顯示*45CT顯示

左側殼核出血高密度病灶

圓形與卵圓形

均勻高密度血腫,

邊界清楚

R*CT顯示

左側殼核出血高密度病灶

圓形與卵圓形

均勻高密度46診斷要點50歲以上有高血壓病史在情緒激動或體力活動時突然發病迅速出現不同程度的意識障礙及顱內壓增高癥狀伴偏癱、失語等體征CT檢查可明確診斷*診斷要點50歲以上有高血壓病史*47治療要點調控血壓降壓不宜過快過低，一般舒張壓降至100mmHg水平控制腦水腫20%甘露醇30min內滴完，每6-8h一次或速尿靜推等止血藥和凝血藥并發消化道出血者可用6-氨基乙酸、止血敏等，也可口服云南白藥手術治療對大腦半球出血量在30ml以上或小腦出血在10ml以上者*治療要點調控血壓降壓不宜過快過低，一般舒張壓降至10048觀察要點1、有無進行性顱內壓增高及腦疝癥狀。2、有無神經系統功能障礙癥狀，如偏癱、失語、感覺喪失、去皮質強直等。3、其他重要臟器功能情況，如心、腎功能。腦出血病人的監測*腦出血病人的監測*49

意識障礙的分類

1）嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處于睡眠狀態，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。

2）昏睡較嗜睡更深的意識障礙，表現為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。

*意識障礙的分類1）嗜睡503）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：淺昏迷：患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。*3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要51中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現輕度變化。深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節律異常。*中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳52Glasgow昏迷量表評估法

本法主要依據對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13~14分為輕度障礙，9~12分為中度障礙，3~8分為重度障礙（多呈昏迷狀態）。

*Glasgow昏迷量表評估法

本法主要53睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發音2刺痛屈曲3

無語言1刺痛強直2

無反應1

GCS評分※

*睜眼反應語言反應運動反應54

瞳孔監測正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。

*瞳孔監測正常瞳孔*55通常隨著昏迷加深，瞳孔相應擴大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。腦橋病變導致瞳孔小如針尖**56當發現雙側瞳孔大小不一致時，須確定何側為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經時，最早出現該側瞳孔改變，先是短時縮小后才擴大；頸交感神經麻痹綜合征（Hornersyndrome）時，該側瞳孔縮小，但對光反應正常。

*當發現雙側瞳孔大小不一致時，須確定何側為異常。*57

生命體征監測

體溫人體要維持恒溫，才能維持正常的生理狀態和新陳代謝。正常人體溫可有變化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范圍，常表示為病理狀態。*生命體征監測體溫*58

發熱程度：低熱（37.4-38℃）、中度發熱（38-39℃）、高熱（39-40℃）、超高熱（>40.1℃）熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不規則熱等.*發熱程度：低熱（37.4-38℃）、中度發熱*591緊張、煩躁

2Cushing反應（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現）

3原有高血壓血壓監測

血壓升高的原因*1緊張、煩躁血壓監測血壓升高的原因*60急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調控機制。降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規用藥控制血壓。*急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血61神經系統功能監測肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量。

采用0－5級的六級分級法評估肌力。0--Ⅰ級為完全性癱Ⅱ--Ⅲ級為不完全性癱Ⅳ級為輕癱*神經系統功能監測肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量。*620級完全癱瘓1級肌肉可輕微收縮，但不能產生動作。2級肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級肢體