三高共管六病同防

診療路徑與一體化服務指南

（2022年版）受衛健委的委托，疾控中心組織相關專家和基層實踐者參閱臨床指南或共識，總結慢性病整合式服務體系和一體化服務路徑的探索經驗，對“三高共管三級協同”醫防融合實踐案例進行細化和優化，有效融合世界衛生組織提出的“以人為本的整合型衛生服務”戰略內涵，對縣域慢性病管理積極創新，形成了《“三高共管六病同防”診療路徑與一體化服務指南》本書分5章節及附件，希望本書能為有效管理高血壓、高血糖、高血脂及其常見并發癥提供指導和路徑，為探索以健康為中心的服務模式提供借鑒三高共管的概念三高共管兩層含義：三級醫療機構協同管理：三高之家的家庭醫生團隊、三高基地高血壓糖尿病首席醫生團隊和三高中心的心血管和內分泌專科醫生團隊，三級醫療機構團隊一體化協同管理三高人群三高人群的共同管理：高血壓、高血糖、高血脂等三高人群共同納入管理，提升六大并發癥的防控效率，降低患病率，尤其是心腦血管疾病的患病率，從而節省醫療費用、提高三高患者的預期壽命、降低三高患者早死率三高之家三高基地負責難治性、復雜性“三高”患者及“六病”等并發癥的診治、院內就診患者醫防融合服務承擔穩定期患者的常規藥物治療、隨訪管理和高危人群干預為首診患者和病情不穩定患者提供個性化方案制（審）定、線下、線上協診服務三高中心二級以上綜合醫院（專科醫生團隊）衛生院/服務中心（高血壓和糖尿病首席醫生團隊）村衛生室或者服務站（家庭醫生團隊）三級醫療機構及團隊的概念

“三高共管六病同防”

三級協同、醫防融合慢性病一體化服務管理模式

通過三高共管信息化平臺協助，構建分工明確、密切協作，指標關聯，資源共享的合作團隊

三級醫療團隊提供服務內容：網上預約掛號診療服務線下和線上相結合的雙向協診隨訪服務患者通過視頻中心獲取健康宣教何為“三高共管

六病同防一體化服務”：三級醫療團隊服務團隊一體化篩查診斷干預隨訪等服務方案一體化隨訪及年度綜合服務評估時間安排一體化患者的健康教育一體化

匯報內容目錄

三高之家、三高基地、三高中心一、工作職責二、設置標準三、工作內容四、協同診療五、醫護培訓六、質量控制匯報內容目錄1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4質量控制和評價匯報提綱篩查發現建檔簽約服藥監測隨訪管理健康指導協同診療發現三高患者和易患人群，協同診斷開展個性化簽約服務與管理指導患者規范服藥、監測不良反應對三高患者進行定期隨訪開展個性化健康宣教開展協同診療一、工作職責是三高六病患者、易患人群及疾病前期人群獲得持續管理的關鍵“三高之家”由“三高基地”統籌安排是“三高共管六病同防”、“三級協同”醫防融合慢性病管理服務體系的最基礎工作單元和網底第一章

三高之家二、設置標準診室內需要具備至少以下5件基本器械5件基本器械血糖儀血壓計體重秤檢眼鏡10g尼龍單絲基礎設施要達到家庭醫生服務點或工作室建設標準，至少具備1間用于三高管理的診室，診室需要具備符合工作要求的電腦及網絡。2名醫護：按照《家庭醫生簽約服務工作指南（試行版）》要求，成立家庭醫生服務團隊承擔“三高之家”工作。1間診室2名醫護基本配置：125模式，1間診室，2名醫護，5件基本器械第一章

三高之家第一章

三高之家三、工作內容日常篩查初診三高患者（三高基地或中心協診確診）持續隨訪管理的三高患者三高基地或中心初診下轉的三高患者健康體檢檢出機會性篩查檢出重點人群篩查檢出診斷三高患者三高易患人群篩查第一章

三高之家（一）管理的人群和患者三、工作內容1.根據患者情況和“三高基地（中心）“制訂的生活方式干預計劃營養干預運動干預心理干預戒煙干預睡眠干預提供門診醫療、上門訪視通過信息化手段向患者推送個性化生活方式干預指導指標目標值血糖（mmol/L）空腹4.4～7.0非空腹<10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）一般高血壓患者<140/90合并糖尿病、冠心病等疾病*，如耐受<130/80老年患者<150/90血脂（mmol/L）TC<4.5TG<1.7男性HDL-C>1.0女性HDL-C>1.3LDL-C（未合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。?lt;2.6LDL-C（合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。?lt;1.8體質量指數（kg/m2）<24.02.“三高基地”首席醫師或“三高中心”?？漆t師，確定一體化服務干預目標

第一章

三高之家（二）干預治療三、工作內容根據“三高基地”、“三高中心”確定的藥物治療方案，熟悉三高治療藥物的免費政策和醫保報銷政策確保患者充分享受本地區醫保兩病門診用藥保障和長處方、延伸處方的相關政策將患者用藥信息及時更新到患者電子健康檔案和隨訪表不能及時更新的，至少每3個月在基本公共衛生服務隨訪記錄表記錄最近一次患者用藥情況、服藥依從性及藥物不良反應對患者及家屬進行指導，明確三高及其合并危險因素的控制目標。與患者一起確定不良生活方式改進目標，告訴患者出現哪些異常時應立即就診制訂服藥管理計劃及時更新用藥信息引導規律服藥及自我管理實施分類指導，可結合其他隨訪管理內容一并完成1.降壓指導：達標和不達標或者惡化2.降糖指導：達標和不達標或者惡化3.調脂指導：達標和不達標或者惡化患者藥物指導第一章

三高之家3.患者的服藥管理（二）干預治療三、工作內容分為基礎隨訪內容、分級隨訪內容及并發癥隨訪，可以根據患者分級、靶器官損害程度等進行綜合評估，適當調整隨訪內容和頻次。要求結合基本公共衛生服務，隨訪內容在“三高之家”沒有條件完成的,可由“三高基地（中心）”協同完成。1.根據三高患者患病情況，分別開展血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂監測；2.根據危險分層以及靶器官損害程度，主要涉及心血管病變、腦血管病變、腎臟病變、周圍神經病變、眼底病變和外周血管病變等并發癥檢查評估1.記錄患者目前癥狀和后遺癥、

新發癥狀等相關病情信息。2.記錄患者目前用藥情況、服

藥依從性。3.記錄患者生活自理能力和目

前康復治療方式。4.記錄患者生活行為，如吸煙

和飲酒情況、每日運動情

況和運動頻率。5.記錄身高體重、腰圍、血糖、

血壓及肢體功能恢復等體

檢結果。根據以上記錄資料，

提出相應建議，預約下一

次隨訪時間制訂隨訪管理計劃患者分級隨訪內容并發癥隨訪管理內容1.按照基本公共衛生服務要求和隨訪表內容，每3個月1次隨訪；2.按照三高患者年度一體化服務方案啟動檢查預約3.對于接受藥物治療的三高患者，根據藥物治療管理要求,按時完成隨訪。基礎隨訪內容第一章

三高之家（三）患者隨訪及管理四、協同診療1、建立管理檔案的三高易患人群，在管理過程中或隨機門診中出現以下情況：血壓明顯升高（大于160/100mmHg）心血管危險評估達到高?？崭寡恰?.0mmol/l或者非空腹血糖≥11.1mmol/lLDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）或者TG≥5.7mmol/L（500mg/dl）其他與高血壓和心腦腎臟器損害相關的征象在管理服務過程中如果出現超出“三高之家”服務能力、治療效果不理想、管理對象依從性差等情況時，應及時進行協同診療。協同診療分：線上協同診療、線下轉診與綠色通道。（一）線上協同診療2、管理中的三高患者，出現以下情況時：社區初診的高血壓患者，經非藥物治療3個月，血壓仍維持在140/90mmHg以上初診高血壓患者達到藥物治療標準，實施藥物治療1個月后血壓不能夠有效控制心血管危險因素評估升級達到高危經過藥物治療3個月，血糖仍然不達標者無論是否開始降脂藥物治療，LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）或者TG≥5.7mmol/L（500mg/dl）時其他情況第一章

三高之家（二）線下轉診與綠色通道：三高之家初步評估病情和處理同時，應立即啟動三高基地的綠色通道，必要時可由三高基地直接開啟向三高中心的綠色通道三高之家的管理對象，出現以下情況時，需要立即與所屬的三高基地進行線下協同診療并開啟綠色通道：四、協同診療三高之家管理中患者，如有以下情況之一：采用2種以上降壓藥物規律治療，經3個月協同診療血壓仍然不達標血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高并難以控制，血壓達到或超過180/110mmHg，持續1小時以上或癥狀明顯或伴有心、腦、腎、眼等急性并發癥中2個器官損害的臨床癥狀血壓明顯波動并難以控制，或者血壓短時間下降30

mmHg以上，或者伴有頭暈、心慌、胸疼甚至意識改變等明顯不適癥狀隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾病或原有疾病加重患者服用降血壓藥物后出現不能解釋或難以處理的不良反應高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難采用雙聯降糖藥物，經過1個月協同診療血糖仍然不達標血糖控制平穩的患者，再度出現血糖明顯升高，空腹血糖≥11mmol/L,或餐后血糖≥13.9mmol/L妊娠和哺乳期婦女伴隨的高血壓、糖尿病高血壓、糖尿病患者因出現意識障礙、惡心嘔吐及嚴重乏力等癥狀或明確急性并發癥和嚴重慢性并發癥三高之家初診患者，如有以下情況之一：血壓達到或超過180/110mmHg，持續1小時以上，或者出現高血壓急癥癥狀可能存在靶器官損害需要進一步評估治療懷疑繼發性高血壓懷疑1型糖尿病、繼發性糖尿病妊娠和哺乳期婦女伴隨的高血壓、糖尿病高血壓、糖尿病患者因出現意識障礙、惡心嘔吐及嚴重乏力等癥狀或明確急性并發癥和嚴重慢性并發癥第一章

三高之家1.培訓有關高血壓、高血糖、高血脂指南和專家共識2.培訓三高患者的健康管理知識及“三高之家”相應內容3.培訓規范采集和匯總三高患者健康服務過程中的數據4.培訓基本公共衛生服務項目的管理流程和工作制度五、醫護培訓第一章

三高之家第一章

三高之家培訓形式：線上、線下及三高信息化平臺視頻中心和繼續教育中心自學1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4質量控制和評價匯報提綱一、工作職責診斷評估（依據指南進行診斷）擬定常規藥物治療方案擬定個性化健康管理方案并發癥篩查年度心血管風險和綜合病情評估協同診療指導培訓“三高基地”是“三高共管”慢性病管理服務體系的核心工作單元和承上啟下樞紐。需明確分管領導和責任科室，與“三高中心”、所轄的“三高之家”共同做好三高人群一體化協同診療；作為“三高共管”工作樞紐，監測指導和培訓“三高之家”，與“三高中心”保持聯系，解決轄區患者臨床的問題，確保三級協同體系平穩運轉。第二章

三高基地二、設置標準1個區域：暨1個街道轄區，在“三高之家”設備設施基礎上，設置符合標準的三高基地候診室、健康宣教室、診室及并發癥篩查室。5種基本設備：所在基層醫療衛生機構要具備至少5種基本設備糖化血紅蛋白儀心電圖機/心血管超聲尿微量白蛋白檢測儀神經病變檢查箱免散瞳眼底相機2名首席醫師：承擔“三高之家”管理任務的機構，要足量配備滿足“三高之家”工作量的全科醫生和中醫醫師，要求具備至少2名經過認證的的高血壓、糖尿病首席醫師，每個首席醫師管理10個“三高之家”家庭醫生，以確保對“三高之家”家庭醫生協同診療需求的及時響應。基本配置：125模式，1個區域、2名首席醫師、5種基本設備。第二章

三高基地三、工作內容第二章

三高基地需確診的三高患者高血壓的診斷糖尿病的診斷高脂血癥的診斷需進行心血管病風險評估或分層的三高患者高血壓患者心血管風險評估和分層糖尿病患者心血管風險評估和分層高脂血癥患者心血管風險評估和分層三高患者心血管病總體風險評估需進行并發癥篩查的三高患者有條件的機構應為三高患者提供并發癥篩查、檢查、檢驗（一）管理的患者三、工作內容

高血壓（mmHg）糖尿病血脂異常[mmol/L（mg/dl）]三高診斷標準[參考各指南]非同日3次血壓測量≥140/90mmHg既往高血壓病史，目前服用高血壓藥，血壓<140/90mmHg典型糖尿病癥狀加上下列任意一條：隨機血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L口服葡萄糖耐量試驗2小時后血糖≥11.1mol/LHbA1c≥6.5%無糖尿病典型癥狀需改日復查確認符合以下任意一條：總膽固醇≥6.2（240）低密度脂蛋白膽固醇≥4.1（160）高密度脂蛋白膽固醇＜1.0（40）非高密度脂蛋白膽固醇≥4.9（190）甘油三酯≥2.3（200）第二章

三高基地（二）診斷標準三、工作內容三高基地首席醫師啟動生活方式干預治療，包括營養干預、運動干預、心理干預、戒煙干預和睡眠干預。同時在三高中心的專業支持下，負責對確診三高患者的藥物治療方案制定，按照中國基層高血壓、糖尿病有關防治指南和血脂管理專家共識，確定藥物治療時機、藥物治療原則和治療達標，根據以下基本原則制定藥物治療方案三高基地三高中心專業支持尋求幫助三高首席醫師制定藥物治療方案有困難時，應及時啟動與三高中心的協同診療第二章

三高基地（三）干預治療四、協同診療三高基地的高血壓、糖尿病首席醫師負責協同診療工作，分為線上協同診療、線下轉診與綠色通道。（一）線上協同診療與“三高之家”的在線協同診療：每日常規處理“三高之家”的協同診療需求，協助規范管理三高易患人群、三高患者，與“三高之家”之間建立無縫隙全覆蓋的信息系統，按照各自分工開展協同診療與“三高中心”的線上協同診療：經“三高基地”高血壓、糖尿病首席醫師參與協同診療，已采用3種以上降壓藥物規律治療，3個月血壓仍然不達標血壓2級以上，或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害，存在相關疾病的，高血壓危險分層屬于高危的高血壓患者3個月內進行一次線上協同診療心腦腎等重要靶器官損害出現器官功能異常的HbA1c≥14%或血糖≥16.7mmol/L時要及時啟動三高中心?？漆t生團隊管理治療效果不理想、患者依從性差或合并其他情況，“三高基地”高血壓、糖尿病首席醫師認為需要進行協同診療的懷疑繼發性高血壓懷疑I型糖尿病或繼發性糖尿病妊娠和哺乳期婦女伴隨的高血壓、糖尿病經過“三高基地”首席醫生診治，超出“三高基地”其服務能力、治療效果不理想、患者依從性差等情況時，應及時發起與“三高中心”在線協同診療。第二章

三高基地四、協同診療（二）線下協同診療與綠色通道與三高之家的線下協同診療與轉診綠色通道與三高中心的線下協同診療與轉診綠色通道“六病”篩查中需三高中心協同完成項目的，“三高基地”應完成三高中心的檢查時間預約、檢查申請開立、患者引導及面診和檢查評估前注意事項的準備等工作，并跟蹤面診及檢查評估結果“三高基地”高血壓、糖尿病首席醫師無法解決的高血壓急癥、合并嚴重靶器官損害并影響功能，24小時內有可能會發生變化的，合并高血糖急性并發癥（低血糖癥、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態及糖尿病乳酸酸中毒）或者慢性并發癥（心、腦、腎、眼等）加重，或者合并高血脂急性并發癥（急性胰腺炎、不穩定心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常、腦梗塞或腦出血、急性冠脈綜合征或者心慌、胸悶、胸痛、頭痛、頭暈等疾病和癥狀者）等第二章

三高基地五、醫護培訓（一）三高基地針對“三高之家”的培訓1.培訓有關高血壓、高血糖、高血脂管理指南和專家共識2.培訓血壓血糖測量、簡易神經篩查、周圍血管評估、腰圍和身高測量技術等相關內容3.培訓規范采集和匯總三高患者診療過程中的數據。4.培訓三高患者的健康管理知識及“三高之家”工作手冊內容5.培訓基本公共衛生服務項目的管理流程和工作制度（二）“三高基地”的培訓1.首席醫生參與有關“三高六病”管理指南和專家共識的培訓2.培訓動態血糖和動態血壓監測技術、免散瞳眼底照相技術3.培訓三高患者診療過程中數據的管理及分析4.訓形式：線上、線下及三高信息化平臺視頻中心和繼續教育中心自學第二章

三高基地1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4質量控制和評價匯報提綱一、工作職責“三高中心”分管院長統籌“三高共管”工作，依托醫務科（處）或醫共體辦公室，承擔對接疾控中心、做好區域醫防融合協同工作的職責，建立三高共管信息化建設、上下協同工作機制，負責人員調度、科室協作和績效評價等工作。制定轄區“三高中心”及其所轄的“三高基地”、“三高之家”統一工作標準、診治規范、藥品目錄和質量控制，建立與“三高基地”之間管理、質控、例會、培訓、績效評價和信息上報等制度配合衛生健康部門和疾控機構，制定所在縣（市、區）三高人群或慢性病一體化防治計劃或方案。根據分工負責轄區三高患者診斷評估、協診和并發癥篩查等工作明確專人負責三高共管相關健康宣教、培訓、繼續教育。積極開展多學科協作的三高相關基礎、臨床、藥物、服務模式等研究與健康管理中心和全科醫學協作，將院內體檢人群中發現的三高六病患者納入三高共管、六病同防體系第三章

三高中心二、設置標準神經內科腦卒中亞專業組建的協作團隊由腎臟內科高血壓、糖尿病性腎病亞專業組建的協作團隊由眼科的高血壓眼底病變、糖尿病視網膜病變亞專業組建的協作團隊由血管外科及介入亞專業組建的協作團隊由中醫科組建的協作團隊1個中心“三高中心”，暨區域醫療中心，是體系中最高級機構，是高血壓、糖尿病和腦卒中的高級?？浦行?，發揮著學術支撐、業務支撐、組織管理支撐作用2個核心團隊由內分泌的糖尿病亞專業組建的核心團隊由心血管內科高血壓亞專業組建的核心團隊5個協作團隊設置標準——基本要求：125模式，1個中心、2個核心團隊、5個協作團隊第三章

三高中心三、工作內容難治性、繼發性及急危重癥高血壓患者疑難復雜、特殊類型和控制不良的糖尿病患者需進一步診療和/或專業性檢查三高相關重癥患者需進一步診療和/或專業性檢查的六病患者第三章

三高中心（一）管理的患者三、工作內容六病包括：心血管病變、腦血管病變、腎臟病變、眼底病變、周圍血管病變、周圍神經病變六病的治療建議：冠心病和腦卒中，心血管內科和神經內科制定一體化診療路徑，合并糖尿病，內分泌協助診療；腎臟病變、眼底病變、外周血管病變和周圍神經病變，由內分泌科制定一體化診療路徑，病情嚴重者，由內分泌科發起多學科診療“六病”篩查：依據能力由“三高基地”和“三高中心”共

同承擔疑難復雜三高治療建議：難治性高血壓治療、應用胰島素治

療的糖尿病患者、家族性高膽固醇血癥（六）承擔疑難復雜三高六病的治療（五）承擔“六病”篩查主要任務（三）院內多學科協同一體化診療（四）實施三級協同一體化診療（一）為轄區三高共管一體化防治計劃或方案制定提供技術支持（二）制定與審核三高一體化服務路徑第三章

三高中心四、協同診療及時應答轄區三高基地”發起的線上和線下協同診療。原則上只接受所轄的“三高基地”發起的的協同，不接受“三高之家”的越級協同要求。協同診療信息在“三高之家”“三高基地”和“三高中心”之間實時共享線上協同診療服務：根據緩急情況，及時處理所轄“三高基地”的協同診療需求。原則上協診需求要在當日內完成。條件允許情況下，可以通過遠程會診，即時提出協同診療意見線下協同診療服務：需到“三高中心”線下就診的患者，由“三高基地”通過線上轉診預約掛號，必要時通過電話、微信群與“三高中心”相關人員做好對接，明確預約醫師姓名、時間和就診流程。病情穩定下轉。線上患者下轉服務：“三高中心”將所在醫療機構門診和住院發現三高患者，根據患者住址和個人情況，通過信息系統推送至相應三高之家和三高基地，并建立閉環信息追蹤和反饋機制第三章

三高中心五、醫護培訓對“三高基地”及轄區基層醫療衛生機構進行慢病防治知識培訓工作，重點進行“三高六病”的篩查、診斷、治療、隨訪等知識培訓充分利用現有衛生教育資源和現代信息化技術，通過“模塊培訓包”，采取理論與實踐相結合、集中授課與自學相結合等方式，開展“三高、六病”等慢性疾病及并發癥規范化診療的繼續醫學教育鼓勵“三高中心”醫療衛生人員業務自學，參加相關業務培訓班培訓次數：“三高中心”針對“三高基地”的醫療衛生人員的相關培訓和崗位練兵活動，不得少于1次/年第三章

三高中心第三章

三高中心1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4質量控制和評價匯報提綱一、基礎指標指