新舊《病歷書寫基本規范》對比解讀新舊《病歷書寫基本規范》對比解讀1㈠歷史背景

●2002年前沒有《病歷書寫規范》文件，醫療法律不夠健全，醫療糾紛和事故不斷上升，人民群眾維權意識不斷增強，但是，醫護人員法制觀念比較淡漠，醫務人員書寫病歷沒有統一的規范和根據的情況下，做為《醫療事故處理條例》配套文件，而制定的《病歷書寫基本規范〉試行文件。

㈠歷史背景●2002年前沒有《病歷書寫2●試行《病歷書寫基本規范》是建國以來第一份關于病歷書寫規范性文件,參考我們全國病案質量監控學組編寫的《病案書寫基本規范》草案樣本，沒有歷史借鑒經驗和正式文件藍本；時間倉促；全國各地各類醫院情況復雜；要求不同；病案專家和法律專家參與人少；因此，2002年試行文件難免用詞不當、專業表達不準、解釋不清、遺漏內容或項目等等問題。●試行《病歷書寫基本規范》是建國以來第一份3●醫患矛盾突出根本問題在于醫療改革；●醫療糾紛和事故增多在于醫療質量和安全問題；●醫療質量和安全在于病案質量和服務質量問題；●病案書寫質量在于病案書寫規范和法律效力；●病案書寫質量在于病歷書寫基本規范不完善和醫務人員對病歷書寫重視程度不夠；●計算機打印病歷技術不斷普及和沒有正確利用先進技術所帶來的問題增多；●醫院各級領導是否真的重視服務質量、病案質量、醫療質量、教學質量、科研質量，病案作為醫療、法律文件最終根本體現醫院的管理質量。●7年時間已不算短了，遇到的各種各樣問題比較多，提出很多新的要求，7年中各種情況都在變化，為適應新的要求和情況必須做第二次《病歷書寫基本規范》修訂。跟據不斷受到各級領導的重視；●醫患矛盾突出根本問題在于醫療改革；4㈡病案質量問題

《病歷書寫基本規范》試行行7年來，衛生部多次進行病歷質量檢查或醫院管理年病案質量檢查發現9類問題:①病案內涵質量缺失問題；病歷中沒有反映出病情的發生、發展、診治、轉歸等病情變化。病程記錄無內涵，流水賬、豆腐賬等等。②病歷內容不真實、不詳實、有主觀臆構成分，從病歷中可以看出醫師沒有認真了解病史、觀察病人的癥狀和體征，就寫出入院記錄或病程記錄；

㈡病案質量問題《病歷書寫基本規范》試行行7年來，5③首次病程記錄缺乏綜合性的邏輯思維和個人見解；表現病例特點無特點；診斷依據不足或重復羅嗦或常出現低級錯誤；鑒別診斷單一、簡單、武斷；或干脆把入院記錄拷貝過來編成首次病程記錄，診療計劃缺少經治醫師個人見解；④急危重癥病人診治、觀察不到位；缺乏疑難危重病例討論；改變治療方法或更改藥物無分新、無記錄；無重病通知和病程記錄；⑤無手術前小結；手術者術前不看病人；中等以上手術無手術前病例討論；③首次病程記錄缺乏綜合性的邏輯思維和個人見解；表現病例特點無6

⑥麻醉師在實施麻醉前后不做麻醉前后訪視；對病人的并發癥，較重的伴隨癥不予糾正，對假牙、義眼、麻藥過敏等特殊情況不了解就實施麻醉，嚴重者出現麻醉意外，不核對病人造成麻錯病人情況；⑦在實施有創性檢查、有創治療、實驗性醫療、特殊檢查、特殊用藥等醫療行為時存在著無知情同意書，無操作記錄等較大漏洞；⑧由知情同意書也存在著告知不到位；表達不明確、過分使用專業術語；知情同意書等法律文件內容不完善、法律意識和文件形式不夠健全，常常有醫師簽字無病人簽字或有病人簽字無醫師簽字現象等等；

7⑨隨著醫院HIS系統的發展，使用計算機技術書寫病歷以來，沒有正確利用拷貝粘貼、速度快的優勢。反而大量出現病歷復制拷貝現象，造成男女性別錯誤；左右顛倒錯誤；年齡差別錯誤；醫護記錄時間誤差錯誤；張冠李戴姓名錯誤；男病人生孩子錯誤；兒童已婚怪事錯誤；不同病人病例內容雷同錯誤；計算機打印不清楚等等；⑩病歷資料不完整，常缺少對診斷重要意義的檢查結果。(例:缺CT/核磁等重要檢查結果)⑾病歷書寫不統一、不規范，修改文字顏色五花八門，各種類型病歷問題低級錯誤頻繁出現、病歷笑話曾出不窮。⑨隨著醫院HIS系統的發展，使用計算機技術8㈢修訂“規范”指導思想

①考慮到一、二、三級醫院必須遵守《病歷書寫基本規范》，各級醫師都能理解和做到《病歷書寫基本規范》要求的各項條款書寫病歷。②吸收一些醫療管理專家、病案管理專家、法律專家參與修改，從醫療安全、醫療質量、病案質量、法律只是和效力方面審視每一項條款，增加一些具有充分說服力的、醫療管理和法律條款和內容㈢修訂“規范”指導思想

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③本次修改宗旨是保證基礎、保證基本、保證內涵質量，抓重點，抓特點。④隨著醫療改革、法律的不斷健全、全國各地區各級醫院各種情況以及在實行《病歷書寫基本規范》過程中遇到各種新問題，《病歷書寫基本規范》主要體現出“基本”精神，各級醫院各級醫師都能做到的，《病歷書寫基本規范》但又不可能滿足所有人的要求，也不可能包羅萬象，面面俱到、十全十美。

③本次修改宗旨是保證基礎、保證基本10㈣修改“規范”理由和精神●吸取專家意見使用國際統一原則，病歷記錄時間改為“24小時制記錄時間”；●為結合了時代特征，適用于計算機書寫病歷，增加計算機書寫病歷要求；●為強化對病人觀察與管理，病程記錄取消5天記錄一次；●為盡量保證病人的權利、反映病人的個人意志，知情同意書讓病人表達、簽署自己意見后，最后簽字；(理解,同意)㈣修改“規范”理由和精神11●為加強對手術、麻醉、有創檢查、有創性治療操作、特殊檢查、實驗性醫療、大額藥物、自費藥物、醫療消耗品、假肢假體等操作或使用之前法律程序管理，必須做到告知與知情，并簽署知情同意書法律文件后方可實施。●為加強醫療安全，減少醫療差錯、事故，新增加了“手術安全核對記錄”；“手術物品清點記錄”；增加了“重病護理記錄”；增加病危（重）告知與通知；●為加強對手術、麻醉、有創檢查、有創性治療操作、特殊檢查、實12●為減少和控制麻醉并發癥、麻醉意外或麻醉事故，增加麻醉前訪視和風麻醉后訪視，增加麻醉記錄內容；●為提高會診質量和管理時效性，對會診請求方和會診方提出質量要求、實行力度、規定了急會診10分鐘到場，普通會診要在24小時內完成，會診執行落實情況；●對各種項目的都做了定義，條款列出說明，對很多內容表達清楚做了進一步說明和小的補充、還改動一些內容等等。●為減少和控制麻醉并發癥、麻醉意外或麻醉事故，增加麻醉前訪視13㈤《病歷書寫基本規范》比較2002年《規范》與2010年《規范》比較條款：舊（4章36條）；新5章38條字數：舊6306字；新8266字內容：有六大變化增加26項；㈤《病歷書寫基本規范》比較2002年《規范》與2010年《規14㈥變化與特點●病歷書寫基本原則：增加“規范”。●病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。●知情同意書簽署提出新的要求●新增加急診留觀記錄、有創診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉術后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術護理記錄。●對病歷文書書寫提出很多細節要求與說明。●增加了計算機打印病歷的要求。㈥變化與特點●病歷書寫基本原則：增加“規范”。15增加-入院記錄文件(1)入院記錄、再入院記錄或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄。應當于患者入院24小時完成

。24小時內入出院記錄:入院指證不足、住院后發現條件不好、傳染病轉往專科醫院、擬手術來月經、個人家庭或工作等其它重要情況.24小時內死亡記錄:應有搶救記錄、死亡病歷討論記錄.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。患者去向:記錄為治愈/死亡/住院/住院.搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病例搶救記錄書寫內容及要求執行。

增加-入院記錄文件(1)入院記錄、再入院記錄或多次入院記錄、16增加-現病史書寫說明（2）1。發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因和誘因。2。主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩急或加劇因素，以及演變發展情況。3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4。發病以來診治經過及結果:記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查和治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。5。發病以來的一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。增加-現病史書寫說明（2）1。發病情況：記錄發病的時間、地點17增加--個人史、婚育史、月經史家族史書寫說明（3）1。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

增加--個人史、婚育史、月經史家族史書寫說明（3）1。個人史18增加-首次病程記錄說明（4）1．病歷特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發現和具有鑒別意義的陰性癥狀和體征等。2。擬診討論：(診斷依據及鑒別診斷）：根據病歷特點(不等同于病歷特點)，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析。北京:內科不少于5種,外科不少于3種.3。診療計劃：由經治醫師提出具體的檢查及治療措施安排。

增加-首次病程記錄說明（4）1．病歷特點：應當在對病史、體格19增加--搶救記錄內容（5）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

增加--搶救記錄內容（5）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶20增加--會診記錄要求（6）常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成。急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場。并在會診結束后即即刻完成會診記錄。會診記錄內容會診意見記錄應當由會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

增加--會診記錄要求（6）常規會診意見記錄應當由會診醫師在會21增加--病危（重）通知書（7）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期，一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。增加--病危（重）通知書（7）病危（重）通知書是指因患者病情22增加-告知、知情同意書（8）對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。①患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字(小兒/昏迷/精神疾患)；②患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；③為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字(建議院領導商量后決定,一定要有文字記錄)。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署知情同意書。近親屬指:配偶/父母/子女。其它人為親屬,關系人指:

領導/同事.

增加-告知、知情同意書（8）對需取得患者書面同意方可進行的醫23增加-有創性操作記錄（9）●有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。●應當在操作完成后即刻書寫。●內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。增加-有創性操作記錄（9）●有創診療操作記錄是指在臨床診療活24增加-麻醉同意書（10）

麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。局部情況:腰麻有無腰椎融合,臂叢有巨大副乳,全麻義眼/義齒。特殊人員:特殊領導,名人均慎重。增加-麻醉同意書（10）麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患25增加-麻醉術前訪視記錄（11）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉前訪視可另立單頁，也可在病程記錄中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需要注意的問題，術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。隨訪時間要求：一般術后24小時，有并發癥隨訪48小時，復合傷、創傷、昏迷、復雜患者72小時。

增加-麻醉術前訪視記錄（11）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施26增加-“麻醉后訪視記錄”（12）麻醉后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后方式可另立單頁書寫，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

增加-“麻醉后訪視記錄”（12）麻醉后訪視記錄是指麻醉實施后27增加-“手術同意書”（13）手術同意書是指手術前，經治醫生向患者告知擬手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書，內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽字、經治醫師和術者簽字等。

增加-“手術同意書”（13）手術同意書是指手術前，經治醫生向28增加-“手術安全核查記錄”（14）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽名。增加-“手術安全核查記錄”（14）手術安全核查記錄是指由手術29增加-“手術清點記錄”（15）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫。內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。取消手術護理記錄

增加-“手術清點記錄”（15）手術清點記錄是指巡回護士對手術30增加-輸血治療知情同意書（16)輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。增加-輸血治療知情同意書（16)輸血治療知情同意書是指輸血前31增加-特殊檢查、特殊治療同意書（17）特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。增加-特殊檢查、特殊治療同意書（17）特殊檢查、特殊治療同意32①診斷性操作--必須簽署知情同意書

舉例：●各種造影：腦血管造影、冠狀動脈造影、肝、脾動脈造影、腹腔動靜脈造影；四肢肢動、靜脈造影；●纖維內窺鏡檢查：胃鏡、結腸鏡、小腸鏡、氣管鏡、腹腔鏡檢、骨節鏡、膀胱鏡檢查等；●各種穿刺：腦穿、胸穿、肺穿、腹穿、肝穿、胰穿、脾穿、腎穿、腰穿、骨穿、動靜脈瘺、動靜脈長時間置管、各種插管造影檢查等；●其他特殊檢查：核磁檢查（用藥）加強CT、ECT、 PSCT、直線加速器、伽瑪-刀、同位素掃描等。①診斷性操作--必須簽署知情同意書33②治療性操作----必須簽署知情同意書

舉例：

●冠狀動脈、腦血管溶栓、支架放置●冠脈臨時或永久起搏器置入術●胸腔、腹腔閉式引流術●肝動脈插管或腫瘤動脈插管介入化療●各種介入治療、化療，放療、靜脈高營養鎖骨下靜脈置管●治療性超聲、化學物質植入、血管加壓劑灌注●實驗性藥物治療、大額藥物、自費藥物、易敏藥物的使用；●植入體內醫用耗材、器材、假體、假肢、金屬品等物品。●產科操作、產鉗胎位旋轉、臀位牽引、真空吸音、人工破膜、 手法助產、會陰側切 ●其他②治療性操作----必須簽署知情同意書34③實驗性操作---也應該簽署知情同意書

舉例：●細菌涂片、培養、敏感試驗、寄生蟲檢查、毒理學檢查、其他顯微鏡檢查 ●腦脊液顯微鏡檢查、內分液顯微鏡檢查 ●外分泌液檢查、氣管食管胃腸子宮膀胱等粘膜標本檢查、組織器官標本檢查等等。●核醫學及同位素掃描檢查●其他③實驗性操作---也應該簽署知情同意書

35④預防性操作—應該簽署知情同意書舉例：●輸入預防物質、抗毒血清、輸入皮質激素●對細菌性疾病預防性種痘、接種、霍亂、傷 寒、結核（卡介苗）白-百-破●病毒預防接種、脊髓灰質炎疫苗、天花疫苗 、狂犬病、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、 流感等等④預防性操作—應該簽署知情同意書36⑤輔助性操作---應簽署知情同意書

舉例：●物理性治療：低溫、蠟療、紫外線、熱敷等●針灸治療、針刺麻醉等；●中醫火罐、刮痧等；●按摩：全身性、局部性、直腸前列腺等；●裝配假牙、假肢等；●人工吸乳等⑤輔助性操作---應簽署知情同意書

37增加-病重（病危）患者護理記錄（18）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、病案號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘。增加-病重（病危）患者護理記錄（18）病重（病危）患者護理記38增加-“醫囑單”要求（19）

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑但分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期以囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期遺囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。增加-“醫囑單”要求（19）醫囑是指醫師在醫療活動中下達的39增加-輔助檢查報告單要求（20）輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。增加-輔助檢查報告單要求（20）輔助檢查報告單是指患者住院期40打印病歷內容及要求（21）打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。北京：大標題3號字，小標題4號字，內容小4號字。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。打印病歷內容及要求（21）打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成41打印病歷的警示（22）打印病歷不被承認是電子病歷對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！）打印病歷要手寫簽名（包括醫囑單）（31）“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改”怎么理解？（未歸檔可修改，歸檔或已復印不能修改）（33）打印病歷的警示（22）打印病歷不被承認是電子病歷42其他問題（23）●病理切片------不能復制和復印，歸病理科管理，而病歷報告歸病案管理。●特殊檢查、特殊治療的含義依照《醫療機構管理條例實施細則》。（1）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。●《電子病歷基本規范》衛生部已另行制定頒布。●本規范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》廢止。其他問題（23）●病理切片------不能復制和復印，歸病理43病歷書寫文種、術語（24）

●病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。要求不能用縮寫，要全拼，且必須有中英文對照。

●一刀切地要求使用中文是否錯誤規定？應盡量統一。

●少數民族地區應當例外？《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發展自己的語言文字的自由病歷書寫文種、術語（24）●病歷書寫應當使用中文，通用的44病歷修改（上級醫務人員）（25）

●上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

●與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求

●為了避免日后糾紛和爭議，保持原記錄清晰可辨應當簽名、注明修改日期修改三處以上應重新抄寫病歷修改（上級醫務人員）（25）●上級醫務人員有審查修改下45日期與時間寫法（26）●病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫●2010.01.272010-03-05急診、搶救等記錄應注明至“時、分”●中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30●午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的0：30日期與時間寫法（26）●病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和46申請會診習慣問題（27）●《規范》分普通會診和急會診●急會診是指10分鐘內必須到場的“搶救”會診●某些醫生有在會診申請單上寫“急”字的習慣●一個“急”字可能值幾十萬，急和感嘆號盡可能不用申請會診習慣問題（27）●《規范》分普通會診和急會診47病歷的其他問題（28）●新《規范》法律措辭明顯不嚴謹●立規者實際沒有太多注意法律變化●不注意就會掉入無心挖掘的“陷阱”病歷的其他問題（28）●新《規范》法律措辭明顯不嚴謹48病歷書寫質量常見問題（29）個別疑難病例討論記錄非常簡單;死亡病例討論內容也過于簡單,沒有進行討論;病歷中無術前小結和術前討論;術前討論：1.北京規定中等以上手術必須有，各醫院應根據實際情況，各科室自己制定本科室哪些為中等以上手術。2.各級領導/港澳臺/特殊人員/名人等。給患者化驗檢查結果，病歷中沒有結合病情進行分析;病程記錄里沒有反映會診意見，主診醫師是否采用了會診意見沒有體現;病歷格式不規范，有的醫院病歷格式印刷不規范，還有的醫院病歷中各部分位置不正確;病歷書寫質量常見問題（29）個別疑難病例討論記錄非常簡單;49入院記錄由實習大夫書寫;存在住院醫師替主治醫師和主任醫師簽字的情況;上級醫師可代替下級簽字，下級醫師不可以代替上級簽字，同級不可代替簽字。主治醫師：反應國內水平。副主任醫師：反應國際水平。實習大夫書寫的大量病程記錄無上級醫師審核修改并簽名;病程記錄沒有醫師簽名，主治醫師查房只蓋一個戳，有的醫學術語應用不規范;有的病歷只有“初診”，沒有“確診”及“補充診斷”；出院已一周以上的出院病歷，病案首頁空白未填寫;入院記錄由實習大夫書寫;50書寫表達不準確，語言不精煉;用圓珠筆和復寫紙書寫重要記錄（手術記錄、麻醉前談話等）;病歷有刀刮痕跡；裝訂不規范，顯得零亂（用紙不統一，手寫與打印并存）；打印病歷簽名不及時或未簽名，醫囑錄入與執行不統一；打印病歷的表格不統一，部分病歷未作到手寫、印章雙簽。病案管理不到位,醫院病歷內容發生重大缺失，部分病歷資料沒有列入病案中書寫表達不準確，語言不精煉;51總結歸納為（30）

前后矛盾，出入很大；任意修改或涂改；事故發生后補記或加記；刪改或偽造；補寫遺失病歷。填寫項目不全，前后時間不一致；診斷填寫不準確，不嚴密或遺漏；病歷資料收集不實；病歷書寫不一致;病歷描述不準確；病歷書寫人簽名不規范，漏簽、代簽、補簽等。總結歸納為（30）

前后矛盾，出入很大；52㈦影響病歷證據效力問題：1、篡改病歷。2、后補病歷。3、夾雜其他患者的病歷資料。4、檢查結果無依據。5、漏記。6、不符合規定的涂改。7、記錄時間有誤。8、與實際情況不符。9、內容不全。10、無資質人員書寫病歷。11、內容相互矛盾。12、簽名不規范㈦影響病歷證據效力問題：1、篡改病歷。53㈧病歷的重要性①病歷的所有權：醫療機構——按照物權法的規定，物質形態意義上的病歷資料的所有權應當屬于醫療機構所有。因為書寫病歷的紙張為醫療機構提供；醫務人員書寫病歷是職務行為。即使是門診手冊，所有權也應當歸屬醫療機構。

㈧病歷的重要性①病歷54

②病歷保管的義務：病歷保管的義務----醫療機構：如門診手冊由患者保管。

②病歷保管的義務：55

③病歷的保管年限：門診病歷15年，住院病歷30年。原則上永久保存。死亡病歷：長期保存。

③病歷的保管年限：56

④丟失病歷及相關資料：特別是對診斷有重要價值和根據的資料，醫院要負全部責任。歸檔前病歷，醫師負責。歸檔后病歷，病案室負責。④丟失病歷及相關資料：57

⑤泄密或侵犯患者隱私問題1、超出診療需要的知情范圍刺探患者的隱私。2、故意泄露、公開、傳播、侵擾患者的隱私。3、以非診療需要知悉患者的隱私。4、直接侵入患者的身體侵犯其隱私。5、未經患者同意允許實習生觀摩。6、未經患者同意公開其病歷等有關資料。

58

⑥

“病歷問題”的負作用

●法院不作為采信證據——官司敗訴●患者懷疑病歷作假——醫療事故爭議●社會不相信醫生——有損醫院形象⑥“病歷問題”的負作用59

⑦病歷重要性啟示

●關注病歷的法律特性

●醫生要學醫也要懂法

●病歷的醫學價值與法律的證據作用

●優秀病歷的重新定義⑦病歷重要性啟示60⑧新醫改總體目標要求深化醫藥衛生體制改革的總體目標是:建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。新醫改中提出公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心，優化服務流程，規范用藥、檢查和醫療行為。醫療安全質量最新的概念：安全有效方便價廉⑧新醫改總體目標要求深化醫藥衛生體制改革的總體目標是:建立覆61

⑨《醫院投訴管理辦法(試行)》

執行日期：2009-11-26

●第十五條醫務人員應當尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，根據患者病情、預后不同以及患者實際需求，突出重點，采取適當方式進行溝通。醫患溝通中有關診療情況的重要內容應當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

第二十七條涉及醫療事故爭議的，應當告知投訴人按照《醫療事故處理條例》等法規，通過醫療事故技術鑒定、調解、訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導工作。

⑨《醫院投訴管理辦法(試行)》

執行日期：2009-1162

⑩《中華人民共和國侵權責任法》與病歷法律特性

第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。⑩《中華人民共和國侵權責任法》63

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十八條64

第六十一條醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。第六十一條65第六十二條醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄漏患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。第六十二條66新形勢下病歷書寫要求①符合新《病歷書寫基本規范》的要求符合新的法律要求符合醫院評審中質量追蹤的要求客觀、真實、準確、嚴謹、規范新形勢下病歷書寫要求①符合新《病歷書寫基本規范》的要求67新形勢下病歷書寫要求②

●醫學功底●法學功底●文學功底●文字功底新形勢下病歷書寫要求②

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醫生、醫心、醫書醫術、醫務醫患醫生、醫心、醫書69認真學習、貫徹、落實衛生部頒布《病歷書寫基本規范》③

①《病歷書寫基本規范》是法律文件，各醫療機構和醫務人員必須認真遵照執行。②各級醫務人員和管理者必須提高認識，病歷內涵質量和管理質量是醫療質量和醫療安全重要內容，是醫院管理重要組成部分，要非常重視病歷書寫質量和管理質量工作。認真學習、貫徹、落實衛生部頒布《病歷書寫基本規范》③

70③加強病案質量檢查醫師隊伍的建設、創造條件、改善環境、完善管理制度。④應加強醫務人員《病歷書寫基本規范》的培訓。⑤關于《病歷書寫基本規范》解釋權在衛生部。⑥各地區各醫療機構在貫徹執行《病歷書寫基本規范》過程中發現和遇到的問題可以向衛生部反映，以利于下次修改和完善。③加強病案質量檢查醫師隊伍的建設、創造條件71謝謝大家！

謝謝大家！72新舊《病歷書寫基本規范》對比解讀新舊《病歷書寫基本規范》對比解讀73㈠歷史背景

●2002年前沒有《病歷書寫規范》文件，醫療法律不夠健全，醫療糾紛和事故不斷上升，人民群眾維權意識不斷增強，但是，醫護人員法制觀念比較淡漠，醫務人員書寫病歷沒有統一的規范和根據的情況下，做為《醫療事故處理條例》配套文件，而制定的《病歷書寫基本規范〉試行文件。

㈠歷史背景●2002年前沒有《病歷書寫74●試行《病歷書寫基本規范》是建國以來第一份關于病歷書寫規范性文件,參考我們全國病案質量監控學組編寫的《病案書寫基本規范》草案樣本，沒有歷史借鑒經驗和正式文件藍本；時間倉促；全國各地各類醫院情況復雜；要求不同；病案專家和法律專家參與人少；因此，2002年試行文件難免用詞不當、專業表達不準、解釋不清、遺漏內容或項目等等問題。●試行《病歷書寫基本規范》是建國以來第一份75●醫患矛盾突出根本問題在于醫療改革；●醫療糾紛和事故增多在于醫療質量和安全問題；●醫療質量和安全在于病案質量和服務質量問題；●病案書寫質量在于病案書寫規范和法律效力；●病案書寫質量在于病歷書寫基本規范不完善和醫務人員對病歷書寫重視程度不夠；●計算機打印病歷技術不斷普及和沒有正確利用先進技術所帶來的問題增多；●醫院各級領導是否真的重視服務質量、病案質量、醫療質量、教學質量、科研質量，病案作為醫療、法律文件最終根本體現醫院的管理質量。●7年時間已不算短了，遇到的各種各樣問題比較多，提出很多新的要求，7年中各種情況都在變化，為適應新的要求和情況必須做第二次《病歷書寫基本規范》修訂。跟據不斷受到各級領導的重視；●醫患矛盾突出根本問題在于醫療改革；76㈡病案質量問題

《病歷書寫基本規范》試行行7年來，衛生部多次進行病歷質量檢查或醫院管理年病案質量檢查發現9類問題:①病案內涵質量缺失問題；病歷中沒有反映出病情的發生、發展、診治、轉歸等病情變化。病程記錄無內涵，流水賬、豆腐賬等等。②病歷內容不真實、不詳實、有主觀臆構成分，從病歷中可以看出醫師沒有認真了解病史、觀察病人的癥狀和體征，就寫出入院記錄或病程記錄；

㈡病案質量問題《病歷書寫基本規范》試行行7年來，77③首次病程記錄缺乏綜合性的邏輯思維和個人見解；表現病例特點無特點；診斷依據不足或重復羅嗦或常出現低級錯誤；鑒別診斷單一、簡單、武斷；或干脆把入院記錄拷貝過來編成首次病程記錄，診療計劃缺少經治醫師個人見解；④急危重癥病人診治、觀察不到位；缺乏疑難危重病例討論；改變治療方法或更改藥物無分新、無記錄；無重病通知和病程記錄；⑤無手術前小結；手術者術前不看病人；中等以上手術無手術前病例討論；③首次病程記錄缺乏綜合性的邏輯思維和個人見解；表現病例特點無78

⑥麻醉師在實施麻醉前后不做麻醉前后訪視；對病人的并發癥，較重的伴隨癥不予糾正，對假牙、義眼、麻藥過敏等特殊情況不了解就實施麻醉，嚴重者出現麻醉意外，不核對病人造成麻錯病人情況；⑦在實施有創性檢查、有創治療、實驗性醫療、特殊檢查、特殊用藥等醫療行為時存在著無知情同意書，無操作記錄等較大漏洞；⑧由知情同意書也存在著告知不到位；表達不明確、過分使用專業術語；知情同意書等法律文件內容不完善、法律意識和文件形式不夠健全，常常有醫師簽字無病人簽字或有病人簽字無醫師簽字現象等等；

79⑨隨著醫院HIS系統的發展，使用計算機技術書寫病歷以來，沒有正確利用拷貝粘貼、速度快的優勢。反而大量出現病歷復制拷貝現象，造成男女性別錯誤；左右顛倒錯誤；年齡差別錯誤；醫護記錄時間誤差錯誤；張冠李戴姓名錯誤；男病人生孩子錯誤；兒童已婚怪事錯誤；不同病人病例內容雷同錯誤；計算機打印不清楚等等；⑩病歷資料不完整，常缺少對診斷重要意義的檢查結果。(例:缺CT/核磁等重要檢查結果)⑾病歷書寫不統一、不規范，修改文字顏色五花八門，各種類型病歷問題低級錯誤頻繁出現、病歷笑話曾出不窮。⑨隨著醫院HIS系統的發展，使用計算機技術80㈢修訂“規范”指導思想

①考慮到一、二、三級醫院必須遵守《病歷書寫基本規范》，各級醫師都能理解和做到《病歷書寫基本規范》要求的各項條款書寫病歷。②吸收一些醫療管理專家、病案管理專家、法律專家參與修改，從醫療安全、醫療質量、病案質量、法律只是和效力方面審視每一項條款，增加一些具有充分說服力的、醫療管理和法律條款和內容㈢修訂“規范”指導思想

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③本次修改宗旨是保證基礎、保證基本、保證內涵質量，抓重點，抓特點。④隨著醫療改革、法律的不斷健全、全國各地區各級醫院各種情況以及在實行《病歷書寫基本規范》過程中遇到各種新問題，《病歷書寫基本規范》主要體現出“基本”精神，各級醫院各級醫師都能做到的，《病歷書寫基本規范》但又不可能滿足所有人的要求，也不可能包羅萬象，面面俱到、十全十美。

③本次修改宗旨是保證基礎、保證基本82㈣修改“規范”理由和精神●吸取專家意見使用國際統一原則，病歷記錄時間改為“24小時制記錄時間”；●為結合了時代特征，適用于計算機書寫病歷，增加計算機書寫病歷要求；●為強化對病人觀察與管理，病程記錄取消5天記錄一次；●為盡量保證病人的權利、反映病人的個人意志，知情同意書讓病人表達、簽署自己意見后，最后簽字；(理解,同意)㈣修改“規范”理由和精神83●為加強對手術、麻醉、有創檢查、有創性治療操作、特殊檢查、實驗性醫療、大額藥物、自費藥物、醫療消耗品、假肢假體等操作或使用之前法律程序管理，必須做到告知與知情，并簽署知情同意書法律文件后方可實施。●為加強醫療安全，減少醫療差錯、事故，新增加了“手術安全核對記錄”；“手術物品清點記錄”；增加了“重病護理記錄”；增加病危（重）告知與通知；●為加強對手術、麻醉、有創檢查、有創性治療操作、特殊檢查、實84●為減少和控制麻醉并發癥、麻醉意外或麻醉事故，增加麻醉前訪視和風麻醉后訪視，增加麻醉記錄內容；●為提高會診質量和管理時效性，對會診請求方和會診方提出質量要求、實行力度、規定了急會診10分鐘到場，普通會診要在24小時內完成，會診執行落實情況；●對各種項目的都做了定義，條款列出說明，對很多內容表達清楚做了進一步說明和小的補充、還改動一些內容等等。●為減少和控制麻醉并發癥、麻醉意外或麻醉事故，增加麻醉前訪視85㈤《病歷書寫基本規范》比較2002年《規范》與2010年《規范》比較條款：舊（4章36條）；新5章38條字數：舊6306字；新8266字內容：有六大變化增加26項；㈤《病歷書寫基本規范》比較2002年《規范》與2010年《規86㈥變化與特點●病歷書寫基本原則：增加“規范”。●病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。●知情同意書簽署提出新的要求●新增加急診留觀記錄、有創診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉術后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術護理記錄。●對病歷文書書寫提出很多細節要求與說明。●增加了計算機打印病歷的要求。㈥變化與特點●病歷書寫基本原則：增加“規范”。87增加-入院記錄文件(1)入院記錄、再入院記錄或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄。應當于患者入院24小時完成

。24小時內入出院記錄:入院指證不足、住院后發現條件不好、傳染病轉往專科醫院、擬手術來月經、個人家庭或工作等其它重要情況.24小時內死亡記錄:應有搶救記錄、死亡病歷討論記錄.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。患者去向:記錄為治愈/死亡/住院/住院.搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病例搶救記錄書寫內容及要求執行。

增加-入院記錄文件(1)入院記錄、再入院記錄或多次入院記錄、88增加-現病史書寫說明（2）1。發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因和誘因。2。主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩急或加劇因素，以及演變發展情況。3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4。發病以來診治經過及結果:記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查和治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。5。發病以來的一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。增加-現病史書寫說明（2）1。發病情況：記錄發病的時間、地點89增加--個人史、婚育史、月經史家族史書寫說明（3）1。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

增加--個人史、婚育史、月經史家族史書寫說明（3）1。個人史90增加-首次病程記錄說明（4）1．病歷特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發現和具有鑒別意義的陰性癥狀和體征等。2。擬診討論：(診斷依據及鑒別診斷）：根據病歷特點(不等同于病歷特點)，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析。北京:內科不少于5種,外科不少于3種.3。診療計劃：由經治醫師提出具體的檢查及治療措施安排。

增加-首次病程記錄說明（4）1．病歷特點：應當在對病史、體格91增加--搶救記錄內容（5）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

增加--搶救記錄內容（5）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶92增加--會診記錄要求（6）常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成。急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場。并在會診結束后即即刻完成會診記錄。會診記錄內容會診意見記錄應當由會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

增加--會診記錄要求（6）常規會診意見記錄應當由會診醫師在會93增加--病危（重）通知書（7）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期，一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。增加--病危（重）通知書（7）病危（重）通知書是指因患者病情94增加-告知、知情同意書（8）對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。①患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字(小兒/昏迷/精神疾患)；②患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；③為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字(建議院領導商量后決定,一定要有文字記錄)。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署知情同意書。近親屬指:配偶/父母/子女。其它人為親屬,關系人指:

領導/同事.

增加-告知、知情同意書（8）對需取得患者書面同意方可進行的醫95增加-有創性操作記錄（9）●有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。●應當在操作完成后即刻書寫。●內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。增加-有創性操作記錄（9）●有創診療操作記錄是指在臨床診療活96增加-麻醉同意書（10）

麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。局部情況:腰麻有無腰椎融合,臂叢有巨大副乳,全麻義眼/義齒。特殊人員:特殊領導,名人均慎重。增加-麻醉同意書（10）麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患97增加-麻醉術前訪視記錄（11）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉前訪視可另立單頁，也可在病程記錄中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需要注意的問題，術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。隨訪時間要求：一般術后24小時，有并發癥隨訪48小時，復合傷、創傷、昏迷、復雜患者72小時。

增加-麻醉術前訪視記錄（11）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施98增加-“麻醉后訪視記錄”（12）麻醉后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后方式可另立單頁書寫，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

增加-“麻醉后訪視記錄”（12）麻醉后訪視記錄是指麻醉實施后99增加-“手術同意書”（13）手術同意書是指手術前，經治醫生向患者告知擬手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書，內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽字、經治醫師和術者簽字等。

增加-“手術同意書”（13）手術同意書是指手術前，經治醫生向100增加-“手術安全核查記錄”（14）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽名。增加-“手術安全核查記錄”（14）手術安全核查記錄是指由手術101增加-“手術清點記錄”（15）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫。內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。取消手術護理記錄

增加-“手術清點記錄”（15）手術清點記錄是指巡回護士對手術102增加-輸血治療知情同意書（16)輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。增加-輸血治療知情同意書（16)輸血治療知情同意書是指輸血前103增加-特殊檢查、特殊治療同意書（17）特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。增加-特殊檢查、特殊治療同意書（17）特殊檢查、特殊治療同意104①診斷性操作--必須簽署知情同意書

舉例：●各種造影：腦血管造影、冠狀動脈造影、肝、脾動脈造影、腹腔動靜脈造影；四肢肢動、靜脈造影；●纖維內窺鏡檢查：胃鏡、結腸鏡、小腸鏡、氣管鏡、腹腔鏡檢、骨節鏡、膀胱鏡檢查等；●各種穿刺：腦穿、胸穿、肺穿、腹穿、肝穿、胰穿、脾穿、腎穿、腰穿、骨穿、動靜脈瘺、動靜脈長時間置管、各種插管造影檢查等；●其他特殊檢查：核磁檢查（用藥）加強CT、ECT、 PSCT、直線加速器、伽瑪-刀、同位素掃描等。①診斷性操作--必須簽署知情同意書105②治療性操作----必須簽署知情同意書

舉例：

●冠狀動脈、腦血管溶栓、支架放置●冠脈臨時或永久起搏器置入術●胸腔、腹腔閉式引流術●肝動脈插管或腫瘤動脈插管介入化療●各種介入治療、化療，放療、靜脈高營養鎖骨下靜脈置管●治療性超聲、化學物質植入、血管加壓劑灌注●實驗性藥物治療、大額藥物、自費藥物、易敏藥物的使用；●植入體內醫用耗材、器材、假體、假肢、金屬品等物品。●產科操作、產鉗胎位旋轉、臀位牽引、真空吸音、人工破膜、 手法助產、會陰側切 ●其他②治療性操作----必須簽署知情同意書106③實驗性操作---也應該簽署知情同意書

舉例：●細菌涂片、培養、敏感試驗、寄生蟲檢查、毒理學檢查、其他顯微鏡檢查 ●腦脊液顯微鏡檢查、內分液顯微鏡檢查 ●外分泌液檢查、氣管食管胃腸子宮膀胱等粘膜標本檢查、組織器官標本檢查等等。●核醫學及同位素掃描檢查●其他③實驗性操作---也應該簽署知情同意書

107④預防性操作—應該簽署知情同意書舉例：●輸入預防物質、抗毒血清、輸入皮質激素●對細菌性疾病預防性種痘、接種、霍亂、傷 寒、結核（卡介苗）白-百-破●病毒預防接種、脊髓灰質炎疫苗、天花疫苗 、狂犬病、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、 流感等等④預防性操作—應該簽署知情同意書108⑤輔助性操作---應簽署知情同意書

舉例：●物理性治療：低溫、蠟療、紫外線、熱敷等●針灸治療、針刺麻醉等；●中醫火罐、刮痧等；●按摩：全身性、局部性、直腸前列腺等；●裝配假牙、假肢等；●人工吸乳等⑤輔助性操作---應簽署知情同意書

109增加-病重（病危）患者護理記錄（18）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、病案號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘。增加-病重（病危）患者護理記錄（18）病重（病危）患者護理記110增加-“醫囑單”要求（19）

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑但分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期以囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期遺囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。增加-“醫囑單”要求（19）醫囑是指醫師在醫療活動中下達的111增加-輔助檢查報告單要求（20）輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。增加-輔助檢查報告單要求（20）輔助檢查報告單是指患者住院期112打印病歷內容及要求（21）打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。北京：大標題3號字，小標題4號字，內容小4號字。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。打印病歷內容及要求（21）打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成113打印病歷的警示（22）打印病歷不被承認是電子病歷對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！）打印病歷要手寫簽名（包括醫囑單）（31）“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改”怎么理解？（未歸檔可修改，歸檔或已復印不能修改）（33）打印病歷的警示（22）打印病歷不被承認是電子病歷114其他問題（23）●病理切片------不能復制和復印，歸病理科管理，而病歷報告歸病案管理。●特殊檢查、特殊治療的含義依照《醫療機構管理條例實施細則》。（1）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。●《電子病歷基本規范》衛生部已另行制定頒布。●本規范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》廢止。其他問題（23）●病理切片------不能復制和復印，歸病理115病歷書寫文種、術語（24）

●病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。要求不能用縮寫，要全拼，且必須有中英文對照。

●一刀切地要求使用中文是否錯誤規定？應盡量統一。

●少數民族地區應當例外？《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發展自己的語言文字的自由病歷書寫文種、術語（24）●病歷書寫應當使用中文，通用的116病歷修改（上級醫務人員）（25）

●上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

●與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求

●為了避免日后糾紛和爭議，保持原記錄清晰可辨應當簽名、注明修改日期修改三處以上應重新抄寫病歷修改（上級醫務人員）（25）●上級醫務人員有審查修改下117日期與時間寫法（26）●病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫●2010.01.272010-03-05急診、搶救等記錄應注明至“時、分”●中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30●午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的0：30日期與時間寫法（26）●病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和118申請會診習慣問題（27）●《規范》分普通會診和急會診●急會診是指10分鐘內必須到場的“搶救”會診●某些醫生有在會診申請單上寫“急”字的習慣●一個“急”字可能值幾十萬，急和感嘆號盡可能不用申請會診習慣問題（27）●《規范》分普通會診和急會診119病歷的其他問題（28）●新《規范》法律措辭明顯不嚴謹●立規者實際沒有太多注意法律變化●不注意就會掉入無心挖掘的“陷阱”病歷的其他問題（28）●新《規范》法律措辭明顯不嚴謹120病歷書寫質量常見問題（29）個別疑難病例討論記錄非常簡單;死亡病例討論內容也過于簡單,沒有進行討論;病歷中無術前小結和術前討論;術前討論：1.北京規定中等以上手術必須有，各醫院應根據實際情況，各科室自己制定本科室哪些為中等以上手術。2.各級領導/港澳臺/特殊人員/名人等。給患者化驗檢查結果，病歷中沒有結合病情進行分析;病程記錄里沒有反映會診意見，主診醫師是否采用了會診意見沒有體現;病歷格式不規范，有的醫院病歷格式印刷不規范，還有的醫院病歷中各部分位置不正確;病歷書寫質量常見問題（29）個別疑難病例討論記錄非常簡單;121入院記錄由實習大夫書寫;存在住院醫師替主治醫師和主任醫師簽字的情況;上級醫師可代替下級簽字，下級醫師不可以代替上級簽字，同級不可代替簽字。主治醫師：反應國內水平。副主任醫師：反應國際水平。實習大夫書寫的大量病程記錄無上級醫師審核修改并簽名;病程記錄沒有醫師簽名，主治醫師查房只蓋一個戳，有的醫學術語應用不規范;有的病歷只有“初診”，沒有“確診”及“補充診斷”；出院已一周以上的出院病歷，病案首頁空白未填寫;入院記錄由實習大夫書寫;122書寫表達不準確，語言不精煉;用圓珠筆和復寫紙書寫重要記錄（手術記錄、麻醉前談話等）;病歷有刀刮痕跡；裝訂不規范，顯得零亂（用紙不統一，手寫與打印并存）；打印病歷簽名不及時或未簽名，醫囑錄入與執行不統一；打印病歷的表格不統一，部分病歷未作到手寫、印章雙簽。病案管理不到位,醫院病歷內容發生重大缺失，部分病歷資料沒有列入病案中書寫表達不準確，語言不精煉;123總結歸納為（30）

前后矛盾，出入很大；任意修改或涂改；事故發生后補記或加記；刪改或偽造；補寫遺失病歷。填寫項目不全，前后時間不一致；診斷填寫不準確，不嚴密或遺漏；病歷資料收集不實；病歷書寫不一致;病歷描述不準確；病歷書寫人簽名不規范，漏簽、代簽、補簽等。總結歸納為（30）

前后矛盾，出入很大；124㈦影響病歷證據效力問題：1、篡改病歷。2、后補病歷。3、夾雜其他患者的病歷資料。4、檢查結果無依據。5、漏記。6、不符合規定的涂改。7、記錄時間有誤。8、與實際情況不符。9、內容不