癌癥論文關鍵詞：惡病質晚期癌癥癌癥護理摘要：生物體內各種組織細胞通過增殖與凋亡來維持數量的平衡。一旦這種平衡被打破就會導致一些疾病的產生，如癌癥。細胞凋亡與癌癥之間的關系為癌癥的治療提供了新思路。抗癌藥物的研究經歷了一個漫長的發展過程，盡管已對許多抗腫瘤藥物的細胞目標有了一定了解，但對于藥物與腫瘤作用后如何導致細胞死亡的確切機制尚不清楚。近年來的研究發現細胞凋亡是各種抗癌藥物引發細胞死亡的主要方式，從而使得細胞凋亡與癌癥之間的關系及細胞凋亡在癌癥治療中的作用成為抗腫瘤研究的新焦點。

1細胞凋亡

細胞死亡一般有兩種方式，即細胞壞死(necrosis)和細胞凋亡(apoptosis)。細胞壞死通常發生在一群接觸的細胞中，是由各種非生理因素，如局部缺血等引起的難以控制的一種破壞現象。它通過干擾細胞能量代謝，引起細胞滲透壓不平衡，細胞質腫脹，最終由溶酶體酶導致細胞結構的不可逆性破壞并誘發局部的炎癥反應。細胞凋亡這一概念是1972年由Kerr和Wyllie等提出的。它是一種主動的、固有的程序化現象，故又稱程序性細胞死亡。

許多生理性、非生理性的因素都可以引起細胞凋亡，如射線、高溫、毒素及各種抗癌藥物等。而壞死實質上是由于細胞周

圍環境產生嚴重的損傷性變化所誘發的，所以這兩種過程在發生機制、形態學和生物化學等諸方面都不相同。

凋亡的細胞由于失去細胞間相互聯系而與鄰近細胞分離，隨后細胞表面釋放出信號分子被吞噬細胞識別，因此凋亡不損傷周圍的細胞。凋亡一般伴有明顯的形態學特征，以細胞核的變化為主，表現為核濃縮、細胞漿中細胞器密集、胞膜突出、體積縮小、DNA斷裂及形成凋亡小體。

在生物體的每種細胞中，細胞數量的控制都是通過增殖與死亡之間的平衡來完成的，細胞增殖是受到高度調控的。但是直至最近人們才認識到細胞死亡的調控與細胞增殖的調控一樣復雜，而且多細胞組織中不同細胞似乎都是通過活化一種內部編程的自殺程序而導致凋亡的［1］。盡管不同的細胞之間有共同的死亡機制，但各種細胞發生凋亡的誘導信號各不相同。各種不同細胞甚至同一細胞不同階段對凋亡誘導的難易程度、速度也各不相同，如靜止期的T細胞在X光照射后迅速凋亡，而活化后的T細胞則不同，與胸腺中蛋白質緊密結合的未成熟T細胞株對凋亡更為敏感。

2腫瘤的產生

30萬億正常細胞是一個復雜和相互依賴的共同管理、相互調控對方的大環境。一個細胞只有當收到附近其它細胞的生長刺激信號時才會增殖，收到抑制信號時則停止生長。這種相互作用使每一種組織得以維持一定的大小和形狀，以適應機體需要。

癌細胞則與之截然相反，它們對于正常控制增殖的信號不加理會，只遵循它們自己內在的增殖標準。它們甚至可以移動、入侵鄰近組織。由于這種惡性腫瘤細胞組成的腫瘤會入侵越來越多的組織，所以當它們干擾了機體生存所需的器官和組織后就導致機體死亡。

癌細胞是如何產生的呢?許多原癌基因正常時的作用是把外界生長刺激信號傳入細胞內。當一種原癌基因突變后影響一個重要的生長刺激信號時，就會使本該沉默的基因活化。有的原癌基因突變后會干擾細胞中的部分信號級聯途徑，從而在沒有受到外界生長刺激信號的情況下，體內基因也被激活。外界的抑制信號也由于信號級聯途徑受到干擾而無法傳入胞內。此外，癌細胞的細胞周期也受到干擾。1/2腫瘤細胞中的p

53基因都缺失或喪失功能，使p

21蛋白失去了抑制細胞周期蛋白、CDK5以及兩者復合物的能力，從而使細胞周期失去了限制。組織一般有兩種控制增殖并避免癌癥的方法：一個是當細胞內重要成分受損或控制系統失調時導致細胞凋亡；另一個系統是細胞增殖倍數的限制。

細胞是如何控制自身增殖倍數的呢?染色體末端的端粒充當了計數器，并在一定時期開始啟動衰老和危機。當每次增殖后進入S期時端粒都會微微變短，當長度低于一定閾值它們就啟動細胞進入衰老。若細胞仍未經歷衰老，進一步的縮短將最終導致危機，即過分短的端粒會導致細胞中的染色體融合或斷裂，給細胞造成致命性打擊，從而限制細胞增殖能力。端粒酶在正常細胞中幾乎不存在，而幾乎所有的癌細胞都有該酶，該酶編碼的端粒代替了每次細胞周期中被縮短的端粒片段，從而保持了端粒的長度以不受增殖限制。

癌細胞也有幾種逃避凋亡的方式。大多數癌細胞p

53基因丟失或無功能，而有一些癌細胞中產生過多Bcl-2蛋白，這些都可以有效避免凋亡。當癌細胞突破這最后兩道防線時它們就獲得了永生。這不僅使腫瘤可以無限制生長，而且給了原癌細胞或癌細胞以足夠長的時間來進行突變以增加復制和擴散能力。

3細胞凋亡與癌癥治療

在最近的30～50年中，癌癥治療主要依賴于各種細胞毒放療和化療，這些措施對許多血液惡性腫瘤和一些實體瘤，特別是對生殖細胞和一些兒童的惡性腫瘤有一定的治療作用。但惡性腫瘤對這些措施有一定抗性，使用大劑量化療會使抗性反應有一定好轉但不會有所突破，而且正常組織和細胞也受到這些細胞毒的殺傷。

長期以來，人們認為腫瘤治療是選擇性地以快速分裂的細胞為靶細胞，但在臨床上這種解釋并不令人滿意。因為可治療的癌癥有時生長緩慢而有抗藥性的癌癥中也可能快速分裂。更多的事實表明，治療可能是在腫瘤細胞中誘導凋亡，而各種細胞凋亡的閾值不同造成了對治療的反應不同。

放療的基礎理論是體外的劑量依賴性模型與臨床反應相關，DNA修復在放療敏感性中扮演重要角色。從而人們推論敏感細胞與抗性細胞相比可能是修復能力差些。但近來的發現與這個觀點相矛盾，如p

53基因損傷的腫瘤細胞對放療有抗性，但是DNA的修復能力卻很差。這與預計的結果不符合，暗示放療可能并不是通過破壞DNA而是直接殺死腫瘤細胞的。凋亡提供了一個令人信服的解釋——腫瘤并非死于DNA損傷而是誘發了凋亡程序，DNA損傷在凋亡誘導中也許十分重要，但是不可能直接殺死細胞，因此凋亡可能是放療誘導的腫瘤死亡的機制。在研究表臼亞乙苷(拓撲異構酶Ⅱ抑制劑)和其它化療藥物時發現表臼亞乙苷誘導核內DNA斷裂，這意味著它可能是通過凋亡來導致細胞死亡。從那以后，誘導凋亡的化療藥物的范圍不斷擴大，支持凋亡在化療活性中的作用的事實不斷積累。現已知通過凋亡的化療藥物有表臼亞乙苷、5-氟尿嘧啶、順鉑、長春新堿等。

這些化療藥物在許多細胞株的組織培養物中都可誘發凋亡，包括正常的胸腺細胞、淋巴瘤細胞、卵巢癌上皮細胞、白血病細胞、腺瘤細胞等。凋亡的產生可以用形態學觀察，瓊脂糖凝膠電泳，流式細胞儀來檢測DNA含量或用其它標準來判定。

已有研究表明化療藥物在體內同樣誘導細胞凋亡。例如在體內用視黃酸處理后T淋巴細胞凋亡；體內對食道癌細胞放療和化療(5-氟尿嘧啶、順鉑，博來霉素)處理后誘導細胞凋亡。4細胞凋亡與抗藥性

放療與化療對癌癥都有顯著療效，主要的障礙是許多腫瘤細胞對各種治療都有抗性，所以細胞的抗藥性成為研究的焦點。對凋亡的抗性成是抗藥性的主要機制之一，許多其它抗藥性機制已在體外腫瘤細胞中得到證實，包括藥物代謝水平升高、藥物積累改變、藥物靶目標擴增、修復受損目標、多藥抗性與MDR編碼的p-糖蛋白、多藥抗性蛋白、p450活性增加、多種藥物靶目標——拓撲異構酶Ⅱ突變等。對凋亡的抗性是抗藥性中新發現的機制，可以解釋相當一部分治療失敗的原因。

實際上不存在絕對的對抗化療和放療誘發的凋亡，只是相對于正常組織細胞的難易程度而已。許多腫瘤細胞都比正常細胞的抗凋亡能力強，故幾乎不存在可以選擇性殺傷腫瘤細胞而不殺傷正常宿主細胞的治療方法。

盡管我們對凋亡的產生及調控已有了初步的認識，但如何把它們應用于臨床實踐仍是一個大問題。但我們相信，隨著基礎研究的進一步深入，將為腫瘤治療的成功或失敗提供科學依據，并可為發掘新的抗癌藥物拓寬研究領域。1現代醫學對癌性惡病質發病機制的研究

機體代謝異常

1.1研究發現癌癥惡病質患者，體內糖、蛋白質及脂類的代謝可發生異常，能量代謝出現改變。糖代謝異常主要表現在胰島素抗性改變、葡萄糖合成、糖異生和葡萄糖乳酸循環活性增加，葡萄糖耐量和周轉下降。蛋白質異常則包括蛋白質周轉、肌肉分解代謝以及肝臟和腫瘤的蛋白質合成增加，同時肌肉蛋白合成卻下降。脂代謝異常表現為脂質動員增加，脂肪生成和脂蛋白脂酶活性降低，甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白水平降低，靜脈甘油水平升高同時血漿甘油清除率下降[。

1.2免疫和炎癥反應

腫瘤本身產生的循環因子或宿主免疫系統如淋巴細胞和(或)單核細胞、巨噬細胞在應答腫瘤過程中釋放的細胞因子可能是癌性惡病質的病因之一。如上所述的IL-1、IL-6、TNF-a等諸多致炎細胞因子均與癌性惡病質發病機理有關。IL-1和TNF-a是宿主對炎癥應答的介質。實驗證明將人IL-1和TNF-a給予健康動物會明顯降低它們的食欲。癌癥患者和實驗動物血清中的TNF-a、IL-2水平非常高。在動物模型中，IL-6水平與腫瘤進展有明顯正相關表現，在癌癥惡病質的進展中也起了惡病質因子的作用。研究發現，在惡病質炎癥及急性期反應中．這些細胞因子似起著重要作用。所以在一定程度上需要認識到，癌癥患者單個或多個細胞因子血清水平長期升高必然會影響其癌性惡病質的不同臨床癥狀的呈現。癌癥晚期護理1尊重患者，維護其自我形象1.1了解患者對病情的認知程度及心理變化，使其積極配合治療當患者初知病情時往往都不能接受這一結果而否認這一事實。此時我們既不要揭穿他的防衛機制，也不要有意欺騙他。要與患者坦誠溝通，了解他對其病情的認知程度及心理變化。交談時注意維護患者適當的希望，順勢誘導，熱情鼓勵、給予關心與支持。同時以恰當的方式向其講解病情給以治愈的希望，使其及早擺脫癌癥診斷帶來的心理沖擊積極配合治療。1.2為患者做好基礎護理晚期癌癥患者多數處于全身衰竭行動不便，其飲食起居都將寄予他人。此時護士應做患者的貼心人耐心照顧。不但要隨時為患者提供一個清潔、安靜、舒適的環境，還要做好基礎護理，為其洗臉、梳頭、翻身、擦浴、更換床單等，使其感到舒適以維持其良好的自我形象。并根據患者病情及口味少量多次給予高熱量、高蛋白、清淡易消化食物。同時應增加食物的色、香、味及花式以增進患者食欲。2做好患者的心理護理2.1給患者以心理支持晚期癌癥患者常常會表現出極度的焦慮、恐懼心理。由于長期的病痛折磨及多次的治療失敗，使患者失去了信心和最后的生活勇氣，整日處于惶惶不安、憂心忡忡之中。此時護理人員應充分理解患者的心情，以高度的責任心、同情心及愛心與患者密切接觸，耐心傾聽患者主訴，給予耐心解釋以糾正他們對疾病治療的錯誤觀念。與此同時給予熱心照顧及心里安慰，以取得他們的信任，獲得其心中的秘密，把病人當做親人，想他們所想、急他們所急，使他們重新振作起來。2.2對抑郁癥狀輔以抗抑郁藥物治療，并鼓勵家屬多給予關愛晚期癌癥患者由于長期處于緊張恐懼狀態下導致他們睡眠紊亂、注意力、記憶力減退，甚至出現狂躁等抑郁癥狀。此時我們應根據患者病情輔以抗抑郁藥物治療，同時鼓勵家屬給予患者更多的陪伴及關愛，讓其充分感受到家庭的溫暖、讓其安心自己并沒有被拋棄。2.3借助他人的心理支持患者住在同一病室是病友，雖然有著不同的病情但卻有著相同的經歷。護士應在病房創建一種積極氣氛，給予每位病員正性影響，鼓勵他們相互幫助、相互支持以增加他們戰勝疾病的信心。必要時在可能的情況下邀請已康復或康復較好的患者來為他們現身說法介紹康復經驗3做好患者家屬的心理護理癌癥不僅嚴重地威脅著人們的生命而且其治療費用極其昂貴，因此做好患者家屬的心理護理也是極其重要的。3.1穩定家屬情緒，鼓勵患者接受治療有的家屬只要談及患者病情就不能控制自己的情緒，在患者面前痛哭流涕。對他們應給以理解和安慰，耐心開導盡量滿足其合理要求，勸其不要在患者面前流露刺激性語言和動作以免影響病人情緒。要鼓勵患者接受各種治療，爭取一線生的希望。3.2指導家屬合理安排體力精力照顧患者絕大部分家屬難以承受精神和經濟上的負擔，再加上為了生機疏于患者的照顧。此時護士不應一味指責家屬，應以特別的愛心及時與其進行有效的交流、溝通;給予關懷為其提供適當的幫助;指導其如何保持自身健康和保存體力，盡可能減少無謂的體力和精力的消耗。極少數患者家屬由于長期照顧患者受精神、體力的影響，加之無力承擔高昂的治療費用對患者的治療失去了信心，提出用安樂死的形式來盡快結束患者的生命。此時護士對此類家屬應給予更多的關心，了解他們的想法及面臨的困難，給予耐心解釋及心理安慰;讓他們了解在患者對治療失望的情況下更需要家人的陪伴照顧及關心和支持。4尊重患者愿望當患者得知自己將不久人世時，總希望得到親友及單位領導的關心。護士應及時聯系其親友及單位領導，讓他們盡早來探望、問候病人，盡可能的給予他們關懷，幫助其解決困難使他們感受到人間溫暖。5做好臨終患者家屬的安慰工作患者的去世對家屬又是一次沉重的打擊。在尸體護理方面，護士應在保護好病房病人的情況下盡量滿足患者家屬的合理要求，而不是一味機械地按護理程序去進行。必要時可提供適當的場地讓其發泄悲痛。參考HYPERLINK