質量管理工具應用

主講人：XXX

2015年3月4日

1

質量管理工具應用

二甲復評標準第四章要求：醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。具體條款如下：4.2.5.1條款【C】1.醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育2.醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具【B】符合“C”，并職能部門用1-2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動?！続】符合“B”，并醫院領導至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現臨床、醫技的持續改進成效。2二甲復評標準第四章要求：醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量4.2.5.2條款【C】各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。【B】符合“C”，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%。【A】符合“B”，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫技科室大于60%。34.2.5.2條款3質量管理常用工具4質量管理常用工具41.頭腦風暴法禁止批評自由暢談延遲評判成功要點追求數量-不受任何限制，大膽地想象-盡可能標新立異與眾不同-絕對禁止批評-盡可能多地獲得設想，是它的首要任務-當場不對任何設想做出評價，既不否定，也不肯定-一切評價和判斷都須延遲到會議之后51.頭腦風暴法禁止批評自由暢談延遲評判成功要點追求數量-不2.魚骨圖是分析質量特性（結果）與可能影響質量特性的因素（原因）的工具，又叫因果圖。是由日本管理大師石川馨先生所發明出來的，故又名石川圖按照“人員、機器、方法、材料、環境”五類，分出可控因素、不可控因素、繪制魚骨圖。62.魚骨圖是分析質量特性（結果）與可能影響質量特性的因素（原因果圖的結構

1.

結果（問題或特性）放在魚頭位置。2.

原因，即對結果能夠施以影響的因素，用簡短的文字描述。3.

魚刺，表示結果與原因之間的關系，以及原因與原因之間關系的箭線，箭頭指向結果。7因果圖的結構1.

結果（問題或特性）放在魚頭位置。7因果圖應用程序（一）

1.確定結果，即需要解決的質量問題。2.確定可能發生的原因的主要類別。3.繪制因果圖（1）將“結果”畫在最右邊的矩形框（魚頭）中；（2）從左到右畫一雙箭線表示主刺；8因果圖應用程序（一）1.確定結果，即需要解決的質量問題。因果圖應用程序（二）（3）將列出的影響結果的主要原因作為大刺，寫入方框中；（4）列出影響大刺（主要原因）的原因，也就是第二層原因，作為中刺；（5）用小刺列出影響中刺的第三層原因，依此類推。9因果圖應用程序（二）（3）將列出的影響結果的主要原因作為大刺因果圖應用程序（三）4.根據對質量特性影響的重要程度，將重要因素標出來；5.在因果圖上記錄必要的信息。如繪圖日期、參加討論的人員、可靠的參考資料等。因果圖可與排列圖、散布圖等結合使用。10因果圖應用程序（三）4.根據對質量特性影響的重要程度，將重大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）影響因素（原因）質量（結果）特性大原因中原因小原因魚刺圖（形如魚刺）石川圖（石川罄發明）11大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）影響因素（原魚骨圖12魚骨圖12因果圖小結魚刺圖可以分析、表達因果關系；畫圖時要注意原因層次，不同層次的原因應畫在不同“魚刺”上。13因果圖小結魚刺圖可以分析、表達因果關系；133.調查表調查表又稱檢查表、數據采集表。它是用來系統地收集資料和積累數據，確定事實并對數據進行粗略整理和分析的統計圖表。調查表是有目的、有計劃地收集數據，為進一步分析提供資料。143.調查表調查表又稱檢查表、數據采集表。它是用來系統地收集資調查表應用程序

1.明確收集資料的目的?！罢{查的是什么問題”、“為什么要收集數據”、“誰將使用收集的數據”、“數據由誰來收集”2.設計一個清楚完整、易于使用的表格，包括項目名稱、資料收集的時間和地點、資料收集和記錄人員姓名、具體收集到的各分類資料或信息、數據匯總、備注或其他必要的信息。15調查表應用程序1.明確收集資料的目的。“調查的是什么問題調查表應用程序3.對收集的數據進行標注，如直接在表上記錄、合計每一類別發生次數記錄。4.利用排列圖、直方圖等總結、處理調查表中的數據。16調查表應用程序3.對收集的數據進行標注，如直接在表上記錄、調查表類型及形式

類型：根據使用的目的不同，調查表可分為，過程質量分布調查表、缺陷項目調查表、缺陷位置調查表、特性檢查表、操作檢查表。形式：多種多樣，如臨床不合格標本調查表、缺陷位置調查表、質量分布調查表、矩陣調查表。17調查表類型及形式類型：根據使用的目的不同，調查表可分為，過2012年某醫院意外拔管數據收集表182012年某醫院意外拔管數據收集表184.流程圖是將過程各步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術。流程圖由一系列容易識別的標志構成，一般使用的標志如下：開始和結束過程判斷過程的流向194.流程圖是將過程各步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術。開2020

評價者評價要點：采集標本時間、檢驗科發現危急值后的再次復核、確認、通知臨床科室并規范登記3.6.2.1；需影像科檢查轉運是否在醫務人員的監護下進行；醫技科室檢查結果報告急診時限要求。評價要點：搶救室布局、床單元、設備、各種監護儀器、急救藥品4.8.5.1、消防安全6.8.7.1等。評價要點：人員資質6.1.3.1首診負責制2.3.2.1；儀器設備6.9.6.2；藥品配置4.8.5.1；綠色通道、是否全程陪護、優先暢通、4.8.4.1相關制度、急診病歷；環境布局流程、有無醫患溝通2.6.1.1、病危通知單等。評價要點:ICU門禁4.9.1.14.9.2.1轉接過程是否無縫銜接、在醫務人員的監護下進行；急診科與病區的交接（人、病情、資料等）3.1.2.1溝通，及時安置床位、宣教、腕帶、床頭卡；有無科室滿員緊急替代方案2.4.1.1科室人員緊急替代方案6.4.1.5等。。

評價要點：有無及時規范的填寫搶救登記、交接班登記本4.2.2.2；有無危急值相關制度、流程、培訓及考核3.6.2.1等。在架病歷評價要點：醫師是否及時查看患者、評估病情、及時處置并記錄（搶救記錄）、必要時向上級醫師請示匯報并做好記錄、醫護醫囑開具執行情況、處置后病情轉歸記錄、是否輸血4.19.4.3、4.19.5.4、抗菌藥物規范使用4.15.5.1.，4.15.5.2.，4.15.5.3，4.15.6.1耐藥菌管理4.20.5.1,，4.20.5.3、住院≥30天患者管理4.5.7.5、有無醫患溝通、病危通知單、各種醫療文書4.27.2.5、病歷首頁4.27.5.1等。評價要點：有無急危重癥優先處置的相關制度與程序、有無先辦理入院手續，后完善財務收費制度。門診急診科內科危重患者服務流程追蹤圖2.3.2.2辦理住院處

病區或重癥監護室病房文檔查詢評價要點：出院評估、健康教育、營養指導、康復鍛煉、院外用藥、隨訪/隨診、預約等4.5.6.3。醫技科室多學科會診評價要點：會診醫師資質4.3.5.2、到達時間4.8.4.3、快捷有效地?？铺幚硪庖?、會診記錄書寫、是否體現多科協作2.2.4.1.病區搶救室評價要點：患方是否了解病情及處置、有無醫患溝通，溝通是否到位2.6.1.1、是否參與藥品不良事件或藥害事件報告4.15.6.1、護理優質服務5.3.2.1、5.3.3.1；病區環境整潔、安全；衛生間的清潔、衛生、無味、防滑2.8.1.1；病床間間隔設施、私密性良好的告知場所2.8.4.1；有禁煙標示2.8.5.1等?；颊叱鲈赫{查訪談：實地訪視調查訪談：實地訪視實地訪視調查訪談21評價者評價要點：采集標本時間、檢驗科發現危急值后的再次PDCAPDCA循環(戴明環)，是由美國著名管理專家戴明(W.E.Deming)首先提出的。質量改進的基本方法主要包括四個階段：計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和改善(Action)八個步驟，是四個階段的具體化22PDCAPDCA循環(戴明環)，是由美國著名管理專家戴明(W現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

防范與減少患者跌倒個案追蹤檢查法：有患者跌倒的醫療不良事件存在；P:有無防患者跌倒的制度、措施、規范、流程、病情評估表格等。D：是否有組織培訓、記錄、手寫簽到、考核等。C：檢查中發現：病歷中沒有對高?；颊叩牡乖u估體現在：護士記錄滿篇未提及防跌倒措施；病情評估表沒有夾在病歷中；醫患溝通不到位等。A：科室質控小組脆弱分析，制定有效改進措施，并落實有效，達到患者跌倒的醫療不良事件減少。23現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

防范與減少患者現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

“三基三嚴”個案追蹤檢查法：

成績不佳脆弱太多訓練條件差監管不力等培訓、考核、考試落實不足（真抓實干）系統管理？流程？24現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

“三基三嚴”個現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

手術病人個案追蹤檢查法：

2013.06.20

腎切除術重大手術報告審批手術醫師資格分級授權術前討論監管不力培訓、考核、考試落實不足（真抓實干）系統管理？流程？25現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

手術病人個案追PDCA管理循環的八個步驟PDCA分析現狀，找出問題分析原因和影響因素找出主要的影響原因制定改善質量的措施，提出行動計劃，并預計效果把未解決或新出現問題轉入下一個PDCA循環檢查計劃或措施執行結果執行計劃或措施總結經驗26PDCA管理循環的八個步驟PDCA分析現狀，找出問題分析原因評審要素人機料法環醫護醫技各級人員：包括資質、授權、崗位職責、培訓、考核等。患者：質量、安全、效果、隱私保護設備、設施、消防：運行狀況、維護保養、設備安全、專人負責、管理登記、存放位置等。藥品、血液、耗材、物資：采購、產品證書和廠家資質、效期管理、儲存管理、質量控制、材料流向追溯。法律法規、規章制度、操作常規流程、診療指南：各種技術準入、制度及同一性、環境、環節：藥品儲存環境（藥庫、藥房、病房）、溫濕度和安全監控、防火防盜、病房環境、院感、關鍵環節交接等。27評審要素人機料法環醫護醫技各級人員：包括資質、授權、崗位職責案例一肺栓塞28案例一肺栓塞282929醫療質量與安全管理持續改進

典型案例追蹤（診斷水平）一例年輕患者因“肺栓塞”死亡發生的醫療糾紛。對“肺栓塞”認識不足，診治過程中存在缺陷：疑難病例討論制度、三級醫師查房制度、醫患溝通制度、會診制度、病歷書寫制度等。

加強對“肺栓塞”相關知識的培訓及學習。制定急性大面積肺栓塞急救應急預案。認真落實三級醫生查房制度、疑難病例討論、會診制度等。科室醫生對“肺栓塞”的診治水平明顯提高，“肺栓塞”誤診和漏診的情況顯著減少。認真學習、進行考核。制定預案，進行演練。貫徹落實核心制度。陸續確診“肺栓塞”9例，且9例患者均治療好轉出院。繼續提高對的“肺栓塞”診療水平，減少“肺栓塞”的漏診、誤診、死亡引發的醫療糾紛。主要原因是核心制度中的“核心”，三級醫師查房制度沒有真正落實

PDCA循環不是停留在一個水平上的循環，不斷解決問題（人、機、料、法、環）的過程就是水平逐步上升的過程，永遠沒有最好，只有更好！原有水平現在水平持續改進將來水平30醫療質量與安全管理持續改進

典型案例追蹤（診斷水平）一例年輕3131（纖溶酶）32（纖溶酶）32案例二高鈣血癥33案例二高鈣血癥3334343535原因之一（人）原因之二（法）原因之三（機）原因之四（環）對高鈣血癥危急值培訓不足缺醫患溝通相關內容病歷書寫三級醫師查房制度落實會診制度落實不足醫師對高鈣血癥診斷認識不足患者病情不典型高鈣血癥檢查設備手段不足高鈣血癥死亡導致醫療糾紛缺特殊情況下醫護之間有效溝通常規手術后死亡原因之一（人）原因之二（法）原因之三（機）原因之四（環）對高37373838PDACPDAC小循環系統中循環系統大循環系統

PDACPDACPDAC原有水平更高水平新的水平39PDPD小循環系統中循環系統大循環系統PD

在合理用藥檢查中發現全院I類手術切口使用抗菌藥物完全不能達到衛生部抗菌藥物管理規定，特別是心內科I類手術切口使用抗菌藥物達100%、且連續使用3-5天，與衛生部抗菌藥物管理規定不符合，為此質控辦、藥劑科多次在全院組織相關培訓，全院講座“抗生素的合理使用”“抗菌藥物應有原則”“自貢市第一人民醫院2012年抗菌藥物專項整治活動方案（解讀）”，質控辦配合藥劑科加強落實抗菌藥物專項治理工作。

在對合理用藥的檢查中，每月抽取每科出院病歷進行不合理用藥專項檢查，加大對I類手術切口使用抗菌藥物檢查力度，并進行全院“合理用藥考核通報”。與此同時與心內科質控小組緊密協作，心內科質控小組在科主任帶領下，加強對抗菌藥物專項整治活動方案的學習理解，切實落實手衛生，操作中的無菌技術，改進一次性耗材的使用，加上新搬進新大樓，介入導管室消毒措施得到很好改變，最終出現I類手術切口使用抗菌藥物100%逐漸下降為11%，并持續穩定1年以上的結果。案例三I類手術切口使用抗菌藥物持續改進案例追蹤40在合理用藥檢查中發現全院I類手術切口使用I類手術切口使用抗菌素持續改進案例追蹤

（心血管科）

I類手術切口100%使用抗菌素醫師觀念認識問題、患者的認同及要求、介入室消毒、院感條件差等。

加強對抗菌藥物相關制度培訓、落實、考核、貫徹落實國家抗菌藥物專項治理的相關規定?？剖裔t生對落實國家抗菌藥物專項治理的相關規定，有深刻認識，嚴格手衛生、手消毒，并有相應考核措施。認真學習、進行考核，改善介入室環境條件、手衛生落實及使用一次性耗材等。

2012.06前I類手術切口使用抗菌素為100%，2012.06后I類手術切口使用抗菌素為11%繼續鞏固目前狀態，把未解決或新出現問題轉入下一個PDCA循環

PDCA循環不是停留在一個水平上的循環，不斷解決問題（人、機、料、法、環）的過程就是水平逐步上升的過程，永遠沒有最好，只有更好！原有水平現在水平持續改進將來水平I類手術切口使用抗菌素為11%完全達到國家標準30%以下.沒有出現一例術后感染。41I類手術切口使用抗菌素持續改進案例追蹤

（心血管科）

I類手原因之三（機）原因之一（人）原因之二（法）原因之五（環）介入導管室環境布局不合理對抗菌素管理制度培訓不足醫師觀念認識問題患者的認同及要求消毒設備、設施不足原因之四（料）介入治療手術耗材非一次性使用I類手術切口100%使用抗菌素沒有相應的檢查督導規定缺乏獎懲條列院感、清潔及消毒不能達標原因之三（機）原因之一原因之二（法）原因之五（環）介入導管室4343謝謝！44謝謝！44

質量管理工具應用

主講人：XXX

2015年3月4日

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質量管理工具應用

二甲復評標準第四章要求：醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。具體條款如下：4.2.5.1條款【C】1.醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育2.醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具【B】符合“C”，并職能部門用1-2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動?！続】符合“B”，并醫院領導至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現臨床、醫技的持續改進成效。46二甲復評標準第四章要求：醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量4.2.5.2條款【C】各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓?！綛】符合“C”，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%。【A】符合“B”，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫技科室大于60%。474.2.5.2條款3質量管理常用工具48質量管理常用工具41.頭腦風暴法禁止批評自由暢談延遲評判成功要點追求數量-不受任何限制，大膽地想象-盡可能標新立異與眾不同-絕對禁止批評-盡可能多地獲得設想，是它的首要任務-當場不對任何設想做出評價，既不否定，也不肯定-一切評價和判斷都須延遲到會議之后491.頭腦風暴法禁止批評自由暢談延遲評判成功要點追求數量-不2.魚骨圖是分析質量特性（結果）與可能影響質量特性的因素（原因）的工具，又叫因果圖。是由日本管理大師石川馨先生所發明出來的，故又名石川圖按照“人員、機器、方法、材料、環境”五類，分出可控因素、不可控因素、繪制魚骨圖。502.魚骨圖是分析質量特性（結果）與可能影響質量特性的因素（原因果圖的結構

1.

結果（問題或特性）放在魚頭位置。2.

原因，即對結果能夠施以影響的因素，用簡短的文字描述。3.

魚刺，表示結果與原因之間的關系，以及原因與原因之間關系的箭線，箭頭指向結果。51因果圖的結構1.

結果（問題或特性）放在魚頭位置。7因果圖應用程序（一）

1.確定結果，即需要解決的質量問題。2.確定可能發生的原因的主要類別。3.繪制因果圖（1）將“結果”畫在最右邊的矩形框（魚頭）中；（2）從左到右畫一雙箭線表示主刺；52因果圖應用程序（一）1.確定結果，即需要解決的質量問題。因果圖應用程序（二）（3）將列出的影響結果的主要原因作為大刺，寫入方框中；（4）列出影響大刺（主要原因）的原因，也就是第二層原因，作為中刺；（5）用小刺列出影響中刺的第三層原因，依此類推。53因果圖應用程序（二）（3）將列出的影響結果的主要原因作為大刺因果圖應用程序（三）4.根據對質量特性影響的重要程度，將重要因素標出來；5.在因果圖上記錄必要的信息。如繪圖日期、參加討論的人員、可靠的參考資料等。因果圖可與排列圖、散布圖等結合使用。54因果圖應用程序（三）4.根據對質量特性影響的重要程度，將重大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）影響因素（原因）質量（結果）特性大原因中原因小原因魚刺圖（形如魚刺）石川圖（石川罄發明）55大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）影響因素（原魚骨圖56魚骨圖12因果圖小結魚刺圖可以分析、表達因果關系；畫圖時要注意原因層次，不同層次的原因應畫在不同“魚刺”上。57因果圖小結魚刺圖可以分析、表達因果關系；133.調查表調查表又稱檢查表、數據采集表。它是用來系統地收集資料和積累數據，確定事實并對數據進行粗略整理和分析的統計圖表。調查表是有目的、有計劃地收集數據，為進一步分析提供資料。583.調查表調查表又稱檢查表、數據采集表。它是用來系統地收集資調查表應用程序

1.明確收集資料的目的?！罢{查的是什么問題”、“為什么要收集數據”、“誰將使用收集的數據”、“數據由誰來收集”2.設計一個清楚完整、易于使用的表格，包括項目名稱、資料收集的時間和地點、資料收集和記錄人員姓名、具體收集到的各分類資料或信息、數據匯總、備注或其他必要的信息。59調查表應用程序1.明確收集資料的目的。“調查的是什么問題調查表應用程序3.對收集的數據進行標注，如直接在表上記錄、合計每一類別發生次數記錄。4.利用排列圖、直方圖等總結、處理調查表中的數據。60調查表應用程序3.對收集的數據進行標注，如直接在表上記錄、調查表類型及形式

類型：根據使用的目的不同，調查表可分為，過程質量分布調查表、缺陷項目調查表、缺陷位置調查表、特性檢查表、操作檢查表。形式：多種多樣，如臨床不合格標本調查表、缺陷位置調查表、質量分布調查表、矩陣調查表。61調查表類型及形式類型：根據使用的目的不同，調查表可分為，過2012年某醫院意外拔管數據收集表622012年某醫院意外拔管數據收集表184.流程圖是將過程各步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術。流程圖由一系列容易識別的標志構成，一般使用的標志如下：開始和結束過程判斷過程的流向634.流程圖是將過程各步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術。開6420

評價者評價要點：采集標本時間、檢驗科發現危急值后的再次復核、確認、通知臨床科室并規范登記3.6.2.1；需影像科檢查轉運是否在醫務人員的監護下進行；醫技科室檢查結果報告急診時限要求。評價要點：搶救室布局、床單元、設備、各種監護儀器、急救藥品4.8.5.1、消防安全6.8.7.1等。評價要點：人員資質6.1.3.1首診負責制2.3.2.1；儀器設備6.9.6.2；藥品配置4.8.5.1；綠色通道、是否全程陪護、優先暢通、4.8.4.1相關制度、急診病歷；環境布局流程、有無醫患溝通2.6.1.1、病危通知單等。評價要點:ICU門禁4.9.1.14.9.2.1轉接過程是否無縫銜接、在醫務人員的監護下進行；急診科與病區的交接（人、病情、資料等）3.1.2.1溝通，及時安置床位、宣教、腕帶、床頭卡；有無科室滿員緊急替代方案2.4.1.1科室人員緊急替代方案6.4.1.5等。。

評價要點：有無及時規范的填寫搶救登記、交接班登記本4.2.2.2；有無危急值相關制度、流程、培訓及考核3.6.2.1等。在架病歷評價要點：醫師是否及時查看患者、評估病情、及時處置并記錄（搶救記錄）、必要時向上級醫師請示匯報并做好記錄、醫護醫囑開具執行情況、處置后病情轉歸記錄、是否輸血4.19.4.3、4.19.5.4、抗菌藥物規范使用4.15.5.1.，4.15.5.2.，4.15.5.3，4.15.6.1耐藥菌管理4.20.5.1,，4.20.5.3、住院≥30天患者管理4.5.7.5、有無醫患溝通、病危通知單、各種醫療文書4.27.2.5、病歷首頁4.27.5.1等。評價要點：有無急危重癥優先處置的相關制度與程序、有無先辦理入院手續，后完善財務收費制度。門診急診科內科危重患者服務流程追蹤圖2.3.2.2辦理住院處

病區或重癥監護室病房文檔查詢評價要點：出院評估、健康教育、營養指導、康復鍛煉、院外用藥、隨訪/隨診、預約等4.5.6.3。醫技科室多學科會診評價要點：會診醫師資質4.3.5.2、到達時間4.8.4.3、快捷有效地專科處理意見、會診記錄書寫、是否體現多科協作2.2.4.1.病區搶救室評價要點：患方是否了解病情及處置、有無醫患溝通，溝通是否到位2.6.1.1、是否參與藥品不良事件或藥害事件報告4.15.6.1、護理優質服務5.3.2.1、5.3.3.1；病區環境整潔、安全；衛生間的清潔、衛生、無味、防滑2.8.1.1；病床間間隔設施、私密性良好的告知場所2.8.4.1；有禁煙標示2.8.5.1等?；颊叱鲈赫{查訪談：實地訪視調查訪談：實地訪視實地訪視調查訪談65評價者評價要點：采集標本時間、檢驗科發現危急值后的再次PDCAPDCA循環(戴明環)，是由美國著名管理專家戴明(W.E.Deming)首先提出的。質量改進的基本方法主要包括四個階段：計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和改善(Action)八個步驟，是四個階段的具體化66PDCAPDCA循環(戴明環)，是由美國著名管理專家戴明(W現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

防范與減少患者跌倒個案追蹤檢查法：有患者跌倒的醫療不良事件存在；P:有無防患者跌倒的制度、措施、規范、流程、病情評估表格等。D：是否有組織培訓、記錄、手寫簽到、考核等。C：檢查中發現：病歷中沒有對高?；颊叩牡乖u估體現在：護士記錄滿篇未提及防跌倒措施；病情評估表沒有夾在病歷中；醫患溝通不到位等。A：科室質控小組脆弱分析，制定有效改進措施，并落實有效，達到患者跌倒的醫療不良事件減少。67現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

防范與減少患者現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

“三基三嚴”個案追蹤檢查法：

成績不佳脆弱太多訓練條件差監管不力等培訓、考核、考試落實不足（真抓實干）系統管理？流程？68現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

“三基三嚴”個現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

手術病人個案追蹤檢查法：

2013.06.20

腎切除術重大手術報告審批手術醫師資格分級授權術前討論監管不力培訓、考核、考試落實不足（真抓實干）系統管理？流程？69現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

手術病人個案追PDCA管理循環的八個步驟PDCA分析現狀，找出問題分析原因和影響因素找出主要的影響原因制定改善質量的措施，提出行動計劃，并預計效果把未解決或新出現問題轉入下一個PDCA循環檢查計劃或措施執行結果執行計劃或措施總結經驗70PDCA管理循環的八個步驟PDCA分析現狀，找出問題分析原因評審要素人機料法環醫護醫技各級人員：包括資質、授權、崗位職責、培訓、考核等。患者：質量、安全、效果、隱私保護設備、設施、消防：運行狀況、維護保養、設備安全、專人負責、管理登記、存放位置等。藥品、血液、耗材、物資：采購、產品證書和廠家資質、效期管理、儲存管理、質量控制、材料流向追溯。法律法規、規章制度、操作常規流程、診療指南：各種技術準入、制度及同一性、環境、環節：藥品儲存環境（藥庫、藥房、病房）、溫濕度和安全監控、防火防盜、病房環境、院感、關鍵環節交接等。71評審要素人機料法環醫護醫技各級人員：包括資質、授權、崗位職責案例一肺栓塞72案例一肺栓塞287329醫療質量與安全管理持續改進

典型案例追蹤（診斷水平）一例年輕患者因“肺栓塞”死亡發生的醫療糾紛。對“肺栓塞”認識不足，診治過程中存在缺陷：疑難病例討論制度、三級醫師查房制度、醫患溝通制度、會診制度、病歷書寫制度等。

加強對“肺栓塞”相關知識的培訓及學習。制定急性大面積肺栓塞急救應急預案。認真落實三級醫生查房制度、疑難病例討論、會診制度等?？剖裔t生對“肺栓塞”的診治水平明顯提高，“肺栓塞”誤診和漏診的情況顯著減少。認真學習、進行考核。制定預案，進行演練。貫徹落實核心制度。陸續確診“肺栓塞”9例，且9例患者均治療好轉出院。繼續提高對的“肺栓塞”診療水平，減少“肺栓塞”的漏診、誤診、死亡引發的醫療糾紛。主要原因是核心制度中的“核心”，三級醫師查房制度沒有真正落實

PDCA循環不是停留在一個水平上的循環，不斷解決問題（人、機、料、法、環）的過程就是水平逐步上升的過程，永遠沒有最好，只有更好！原有水平現在水平持續改進將來水平74醫療質量與安全管理持續改進

典型案例追蹤（診斷水平）一例年輕7531（纖溶酶）76（纖溶酶）32案例二高鈣血癥77案例二高鈣血癥3378347935原因之一（人）原因之二（法）原因之三（機）原因之四（環）對高鈣血癥危急值培訓不足缺醫患溝通相關內容病歷書寫三級醫師查房制度落實