醫護人員如何規避法律風險劉鑫中國政法大學2008.02.19·西安醫護人員如何規避法律風險劉鑫2008.02.19·目錄醫患溝通——構建和諧醫患關系病歷規范化書寫，制作醫療機構維權的重要證據發生醫療糾紛后的處理要求目錄醫患溝通——構建和諧醫患關系加強溝通構筑醫患互信醫療模式當前醫療糾紛發生的主要原因醫患之間缺乏信任（見圖）強化醫療告知，增進醫患溝通，構筑醫患互信的新型醫療模式，有助于化解醫療糾紛一個臨床醫師與患者家屬的故事一個外科專家親自為患者換藥的案例加強溝通構筑醫患互信醫療模式當前醫療糾紛發生的主要原因醫護人員怎樣規避法律風險(43張)課件基本法律問題（1）知情同意書的法律依據《醫院工作制度》《醫療機構管理條例》第33條《執業醫師法》《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范》知情同意的含義醫師的義務－患者的權利基本法律問題（1）知情同意書的法律依據基本法律問題（2）知情同意書的性質授權實施手術醫師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意基本法律問題（2）知情同意書的性質基本法律問題（3）知情同意書的法律意義醫療風險轉移的前提，充分履行告知義務是醫療風險發生轉移的前提和條件，沒有履行醫療告知就不可能發生醫療風險轉移，只能由醫方承當相應的責任。醫療風險轉移的三種方式：提高醫療質量、設立社會保險、醫療告知方式基本法律問題（3）知情同意書的法律意義基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財產損失的。是否有效不能一概而論上述的3方面的內容有效人身健康損害免責無效基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力醫療告知缺陷引發的訴訟侵犯患者知情同意權成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術同意書的案例尸體解剖前知情同意手續有缺陷的案例缺手術記錄文件的案例體檢不盡告知義務的案例醫療告知缺陷引發的訴訟侵犯患者知情同意權成為新的訴訟形式醫療告知實施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴重并發癥多種藥物選擇的權利醫療告知實施（1）告知的范圍醫療告知實施（2）告知的范圍（續）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫保范圍之外的自費藥醫療告知實施（2）告知的范圍（續）醫療告知實施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據，訴訟中被動必要時口頭告知可轉變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載醫療告知實施（3）告知的方式手術同意書注意事項緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制《條例》第33條第1項規定《民法》－緊急避險擴大手術范圍，改變手術方式，補簽手術同意書內容更改有時間限制，以患方簽字為界，并且簽字時要確認更改的內容患者及其家屬為簽字人無效簽字的處理：代理問題無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字手術同意書注意事項緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制手術同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失知情同意書系拷貝打印，出現不應有的拷貝錯誤知情同意書千篇一律，沒有針對病人病情進行補充和更新相關內容知情同意書保羅萬象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書中的內容和項目手術同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失手術同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業術語或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項目或者內容知情同意書字跡潦草，難以辨認手術同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字提高醫院人員對待病歷的法律意識當前，對醫務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規定》有關醫療侵權損害案件實施醫療機構舉證的制度，以及《醫療事故處理條例》等法律、法規重新規制了新的醫療事故處理機制，更使傳統的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫務人員面臨的新課題。提高醫院人員對待病歷的法律意識當前，對醫務人員書寫病歷的要求病歷規范書寫——維權證據的要求病歷規范書寫——維權證據的要求病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據商業保險理賠的根據醫保付費憑據醫療鑒定依據醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據當前鑒定中存在的誤區鑒定專家水平參差不齊臨床上是專家，鑒定上是外行鑒定結論實質上是醫療質量分析報告當前鑒定中存在的誤區鑒定專家水平參差不齊病歷與醫療鑒定關系解析（1）鑒定的本質鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結論取決于鑒定人的知識、經驗和水平用于證明法律事實的證據——即送鑒材料病歷與醫療鑒定關系解析（1）鑒定的本質病歷與醫療鑒定關系解析（2）醫療鑒定的尷尬醫患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限最終，醫患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據。醫療鑒定的現實鑒定人對病歷作出分析的結果病歷記載的好壞、詳略，直接關系到鑒定的結論病歷與醫療鑒定關系解析（2）醫療鑒定的尷尬病歷書寫質量對醫療事故技術鑒定的影響影響鑒定的因素鑒定人員素質、水平鑒定資料的占有鑒定資料的來源醫患雙方提供病歷書寫質量對醫療事故技術鑒定的影響影響鑒定的因素病歷書寫質量對醫療事故技術鑒定的影響鑒定資料種類醫患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷病歷書寫質量對醫療事故技術鑒定的影響鑒定資料種類要重視護理人員的病歷護理文件與醫療文書相比，最大的不同在于前者具有系統性、連續性護理文書對醫療病歷尤其是病程記錄具有補充作用重視護理病歷的證據價值要重視護理人員的病歷護理文件與醫療文書相比，最大的不同在于前病歷書寫質量對醫療事故技術鑒定的影響所以，從某種程度說，鑒定結論是臨床醫務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。鑒定的實質——鑒定專家對病歷資料的主觀分析病歷書寫質量對醫療事故技術鑒定的影響所以，從某種程度說，鑒定小結病歷單純為醫院醫教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。小結病歷單純為醫院醫教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛病歷規范書寫的基本要求按照規范性文件所規定的格式來書寫病歷按照規范性文件所規定的內容要求書寫病歷病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求病歷規范書寫的基本要求按照規范性文件所規定的格式來書寫病歷病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史涂改計算機打印病歷出現拷貝錯誤病歷資料不完整的問題缺某項病歷記錄內容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實性的問題病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規范的問題格式不規范：內容不規范：文字描述不準確不同醫師間填寫的內容不一致醫師、護士間填寫內容不一致缺簽名、替別人簽名現象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規范的問題常見問題舉例：《病歷書寫基本規范》注意點書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。當上級醫務人員審查修改下級醫務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…《病歷書寫基本規范》注意點書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫院、醫師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫療工作中確實存在問題。病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據使用發生醫療糾紛后的處理發生醫療糾紛后的處理醫學文書和可疑醫療物品的保全《條例》第16條、第17條的規定法條本身的缺陷執行中的注意事項三方參與，但并不排除醫患雙方自行封存衛生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄醫學文書和可疑醫療物品的保全《條例》第16條、第17條的規定封存病歷記錄書寫注意事項封存病歷程序啟動的條件嚴格依據《條例》第16條的規定封存筆錄書寫注意事項約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權利來不及補記搶救記錄的說明有關文件未經上級醫師審閱的說明在場人簽字封存病歷記錄書寫注意事項封存病歷程序啟動的條件封存可疑醫療物品記錄書寫注意事項主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。因此，醫患雙方努力尋找檢測機構，尤其是基層，更是如此。現場盡快封存封存可疑醫療物品記錄書寫注意事項主要是注意告知被封存物檢測時封存袋及封存方法封存袋及封存方法尸體解剖重要性的告知與記錄尸體解剖關系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫療行為是否存在過失、過失醫療行為與患者死亡之間是否具有因果關系至關重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責任就面臨鑒定結論（裁判）對其不利。醫療機構因為對尸體解剖具有天然的知識上的優勢，因此，如果醫療機構在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關問題，法院往往認定由醫療機構擔責。尸體解剖重要性的告知與記錄尸體解剖關系到患者死亡的真正原因，尸體解剖重要性的告知與記錄患者在醫院死亡，已經提出死因質疑的，醫療機構應當告知家屬進行尸體解剖。告知的內容包括：法律相關規定：尸體解剖決定權、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果將相關內容予以記錄尸體解剖重要性的告知與記錄患者在醫院死亡，已經提出死因質疑的患方拒絕簽字的處理由醫務人員如實記錄，并由2名以上醫務人員簽字醫院自己記錄沒有患方簽字的病歷內容是否有效《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第70條：一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力：……（2）書證原件及核對無誤的復制件。患方拒絕簽字的處理由醫務人員如實記錄，并由2名以上醫務人員簽尸體解剖重要性的告知與記錄患者死亡時，家屬并未與醫院發生糾紛，也未提出死因質疑，但事后提出醫療糾紛。患者在醫院外死亡的。尸體解剖重要性的告知與記錄患者死亡時，家屬并未與醫院發生糾紛其他證據的的提取與保全患者鬧事的證據患者打砸醫院、毆打醫護人員的證據對于受傷的醫護人員在本院就醫的，要及時進行法醫鑒定重大事件現場保護注意利用第三方的證明作用其他證據的的提取與保全患者鬧事的證據謝謝各位！謝謝各位！

1、有時候，我們活得累，并非生活過于刻薄，而是我們太容易被外界的氛圍所感染，被他人的情緒所左右。

2、身材不好就去鍛煉，沒錢就努力去賺。別把窘境遷怒于別人，唯一可以抱怨的，只是不夠努力的自己。

3、大概是沒有了當初那種毫無顧慮的勇氣，才變成現在所謂成熟穩重的樣子。

4、世界上只有想不通的人，沒有走不通的路。將帥的堅強意志，就像城市主要街道匯集點上的方尖碑一樣，在軍事藝術中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已經長大，父母還未老;我有能力報答，父母仍然健康。

6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。

7、時間就像一張網，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯了，可你扣到最后一顆才發現。有些事一開始就是錯的，可只有到最后才不得不承認。

8、世上的事，只要肯用心去學，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對陽光，對美，對痛楚。

9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個人都是越活越現實。

10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉，余味苦澀，終有回甘。

11、人生就像是一個馬爾可夫鏈，你的未來取決于你當下正在做的事，而無關于過去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果兩者你都不占絕對優勢，那你就選擇善良。

13、時間，抓住了就是黃金，虛度了就是流水。理想，努力了才叫夢想，放棄了那只是妄想。努力，雖然未必會收獲，但放棄，就一定一無所獲。

14、一個人的知識，通過學習可以得到;一個人的成長，就必須通過磨練。若是自己沒有盡力，就沒有資格批評別人不用心。開口抱怨很容易，但是閉嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果沒有人為你遮風擋雨，那就學會自己披荊斬棘，面對一切，用倔強的驕傲，活出無人能及的精彩。

16、成功的秘訣在于永不改變既定的目標。若不給自己設限，則人生中就沒有限制你發揮的藩籬。幸福不會遺漏任何人，遲早有一天它會找到你。

17、一個人只要強烈地堅持不懈地追求，他就能達到目的。你在希望中享受到的樂趣，比將來實際享受的樂趣要大得多。

18、無論是對事還是對人，我們只需要做好自己的本分，不與過多人建立親密的關系，也不要因為關系親密便掏心掏肺，切莫交淺言深，應適可而止。

19、大家常說一句話，認真你就輸了，可是不認真的話，這輩子你就廢了，自己的人生都不認真面對的話，那誰要認真對待你。

20、沒有收拾殘局的能力，就別放縱善變的情緒。

1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。

2、孤單一人的時間使自己變得優秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。

3、命運給你一個比別人低的起點是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少。口里不說多余的話，自然禍就少。腹內的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!

5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現在。

6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續保持熱忱，要繼續保持微笑，就像從未受傷過一樣。

7、生命的美麗，永遠展現在她的進取之中;就像大樹的美麗，是展現在它負勢向上高聳入云的蓬勃生機中;像雄鷹的美麗，是展現在它搏風擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地發生，陰晴圓缺皆有規律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。

9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強。人生無完美，曲折亦風景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風景就在下一個拐彎處。

10、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。

15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰，更需要堅持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找幾部這種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發現生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數個沒有未來的夜時，你就更想展現精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。

19、積極的人在每一次憂患中都看到一個機會，而消極的人則在每個機會中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功。

20、每一個成就和長進，都蘊含著曾經受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時候不是看到希望才去堅持，而是堅持了才能看到希望。1、想要體面生活，又覺得打拼辛苦；想要健康身體，又無法堅持運動。人最失敗的，莫過于對自己不負責任，連答應自己的事都辦不到，又何必抱怨這個世界都和你作對？人生的道理很簡單，你想要什么，就去付出足夠的努力。

2、時間是最公平的，活一天就擁有24小時，差別只是珍惜。你若不相信努力和時光，時光一定第一個辜負你。有夢想就立刻行動，因為現在過的每一天，都是余生中最年輕的一天。

3、無論正在經歷什么，都請不要輕言放棄，因為從來沒有一種堅持會被辜負。誰的人生不是荊棘前行，生活從來不會一蹴而就，也不會永遠安穩，只要努力，就能做獨一無二平凡可貴的自己。

4、努力本就是年輕人應有的狀態，是件充實且美好的事，可一旦有了表演的成分，就會顯得廉價，努力，不該是為了朋友圈多獲得幾個贊，不該是每次長篇贅述后的自我感動，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不過是：但行好事，莫問前程。愿努力，成就更好的你！

5、付出努力卻沒能實現的夢想，愛了很久卻沒能在一起的人，活得用力卻平淡寂寞的青春，遺憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔軟的心智、讓我們懂得累積時間的力量；那些孤獨沉寂的時光，讓我們學會守候內心的平和與堅定。那些脆弱的不完美，都會在努力和堅持下，改變模樣。

6、人生中總會有一段艱難的路，需要自己獨自走完，沒人幫助，沒人陪伴，不必畏懼，昂頭走過去就是了，經歷所有的挫折與磨難，你會發現，自己遠比想象中要強大得多。多走彎路，才會找到捷徑，經歷也是人生，修煉一顆強大的內心，做更好的自己！

7、“一定要成功”這種內在的推動力是我們生命中最神奇最有趣的東西。一個人要做成大事，絕不能缺少這種力量，因為這種力量能夠驅動人不停地提高自己的能力。一個人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！

8、人生的旅途中，最清晰的腳印，往往印在最泥濘的路上，所以，別畏懼暫時的困頓，即使無人鼓掌，也要全情投入，優雅堅持。真正改變命運的，并不是等來的機遇，