外科護理臨床思維訓練一、概述在教學過程中以典型病例分析為基礎，以問題為中心，通過模擬護理情景設計一些項目，學生根據護理情景要求，進行護理問題擬定、護理措施制定及效果評價，初步培養學生的臨床思維能力。進行臨床思維訓練一般步驟：收集資料，接診護士首先初步判斷該病人的疾病，為進一步證實，還需詢問哪些病情和做哪些體格檢查？還需要哪些輔助檢查以進一步明確診斷？病情判斷，在收集資料的基礎上初步判斷該病人的疾病診斷及其依據？其發病原因是什么？目前病人疾病的治療中首先需要解決的問題是什么？目前病人主要存在哪些護理問題？護理措施，就病人目前存在的護理問題，首先采取哪些護理措施？其他的護理措施？病情演變與護理，模擬護理情景設計一些項目，學生根據護理情景要求，進行護理計劃的制定。二、典型病例分析1男性53歲Whipple后1周發生胰瘺查體患者處于嗜睡狀心率次/分，血壓12.0/8.0kPa，肌張力降低，腱反射減弱。化驗：血為7.21，血漿HCO3-15mmol/L。寫出該患者酸堿失衡的類型。首選治療措施。給予適當治療后，病人出現手足抽搐，寫出抽搐的原因，如何處理？（4）該患者主要的護理措施？．某男性成人患者，因急性粘連性腸梗阻住院，患者口渴、尿少、眼球下陷、脈速壓偏低驗結果為鉀濃度濃度138mmol/L液pH.32，HCO度12mmol/L。由于粘連性腸梗阻，故決定先進行非手術療法。醫囑中有靜脈滴注5%葡萄糖鹽1500ml葡萄糖液3000ml碳酸氫250ml氯化30ml。請問：該病人屬何種缺水？程度如何？有無其他電解質和酸堿平衡失調？應首先輸入何種液體？該病人血鉀濃度在正常范圍，為什么還要補鉀？13．男，成人，因騎自行車跌倒，右肋腹部撞在路旁石塊上，感腹痛，頭暈，來醫院急診。入院后護理估計資料：患者精神緊張，面色蒼白，脈搏次/min，細弱，血壓12/9.33kPa（90/70Hg渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。臨床診斷肝破裂。請問：此病人是否存在休克？若存在，屬于哪一類休克？處于哪一期？請寫出病人當前的主要護理診斷。請寫出相應的護理措施。4．成人，女，因急性重癥膽管炎引起感染性休克。在外院手術搶救過程中，曾使用去甲腎上腺素升壓，血壓好轉，近2天來尿量甚少，神情疲乏，出現浮腫，轉來本院。體檢：鞏膜黃染，體溫38.5℃，脈搏次/min，BP14.7/10.7kPa（110/80mmHg（12cmH2O肌酐300μ，尿素氮18.4mmol/L，血鈉128mmol/L，血pH3.2。尿量300ml/日。問：該病人在搶救休克中出現什么并發癥？目前處于什么階段？該病人存在的護理診斷（包括醫護合作性問題）？有哪些護理措施？5．成人，男，農民，在飽食后被車撞傷，送至醫院急診時，血壓下降至，積極搶救后，稍有好轉，診斷脾破裂，在全身復合麻醉下急癥手術。問：該病人術前飽食情況下，進行手術，可以發生什么危險？麻醉前應做哪些準備工作，病人才能安全？手術經過順利，結束時病人尚未清醒，應有哪些護理措施以保證病人清醒前的安全？．某病人，女性50歲，于今日上午在硬膜外麻醉下行膽囊切除術。術中經過順利，回病房后應取什么臥位，有何益處？潛在的并發癥有哪些？．某病人，30歲，男性，半月前右足底被鐵釘戳破，現傷口已愈合3天前張口不便，背部、胸腹部肌肉均僵硬1天前開始陣發性抽搐。入院后診斷破傷風，根據病人情況，請提出護理診斷和護理措施。．患者女性25，因中度甲狀腺功能亢進入院，經充分術前準備后，在頸叢阻滯麻醉下行甲狀腺大部切除術，手術經過順利。術后返回病房，護士測脈86次/min，血壓16/11kpa，引流管接負壓引流瓶，流出血性液體。病人發音正常，訴切口疼痛，咽喉有痰，不易咳出。根據病人情況，病房護士提出護理診斷三項，為：①疼痛；②清理呼吸道無效；③有窒息的危險。請根據這三項護理診斷，各寫出其相關因素，并作出相應的護理措施。9．患者女性46歲，商店售貨員，文化初中，發現有乳房外上象限腫塊，直徑3cm，質硬，表面凹凸不平，能推動，腋窩淋巴結不腫大，臨床診斷為乳癌，準備行2乳癌根治術。術前病人悶悶不樂、失眠、食欲不振，護士和病人談話中了解到患者對預后很擔憂。請問：根據病人的心理反應，請作出這一健康問題的護理診斷，并提出護理目標和護理措施。手術經過順利，病人出院時，護士進行健康指導，關于手術側上肢的功能鍛煉要求和防止復發方面要介紹些什么？．某患者，男性，農民。在腰麻下行右腹股溝斜疝修補術。術后一般情況良好，傷口已拆線。病人問護士出院后能否吸煙飲酒，是否可以外出打工。請提出目前病人存在的主要護理問題和護理目標，并制訂護理措施。．患者，男21歲，因急性壞疽性闌尾炎入院，在硬膜外麻下行闌尾切除術，術后6h病人訴切口痛，測體溫38℃，脈72次/min，血壓，檢查切口敷料干燥無滲血。請問：術后3天內護理要點；術后第6天病人體溫升高，下腹部墜脹感，大便次數增多，有里急后重，解粘液便。上述病情說明發生了什么并發癥？應如何護理？．林×，男，36歲。因食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血第二次住院。經非手術處理，出血情況已初步控制。現積極術前準備，擇期行門—奇靜脈斷流術，請你提出術前一般護理問題/診斷及相應護理措施。．男，60歲，因劇烈腹痛伴畏寒發熱，鞏膜黃染2日入院。發病前一日曾進油膩食物，引起右上腹不適，夜間劇痛，惡心嘔吐，畏寒發熱，尿呈濃茶色，當地醫院檢查發現血壓偏低，轉來本院治療。體檢：體溫℃，脈搏106次/min，血壓11/8kPa（80/60mmHg志淡漠，回答不清，鞏膜黃染，右上腹壓痛反跳痛明顯，膽囊摸不清，腸鳴音減弱。化驗：白細胞29.8109/L，中性粒細胞95%尿膽紅素陽性。問：該病人可能是膽道疾病哪種類型？目前所處什么情況？如何緊急處理？術后2天內怎樣護理？14辛××男45歲食肉餃后感上腹痛惡心未吐約0.5h突發上腹劇痛，迅速蔓延至全腹。隨即就診入院。既往有“潰瘍”病史年。查體見體溫37.5℃，呼吸24次/min，脈搏110次/min，血壓11.97/7.98kPa90/60mmHg吟不止，面色蒼白，全身冷汗。全腹壓痛及反跳痛，腹肌板樣硬。肝濁音界消失。腸鳴音微弱。腹腔穿刺見少許混濁液狀物。請問：你認為該病人突發何種急腹癥？目前的治療原則是什么？你應該做好哪些護理工作？315）車禍中一男性青年倒地，喊腹部及右腿疼痛，可見右股中段前側有一處8cm長傷口，出血不止，骨端外露。你在現場時將如何處理？一男性青年，在小腿骨折后第5天給石膏管型固定，請論述你對此病人的護理方法。一建筑工作從數米高架上跌下當時臥地不起喊腰痛雙下肢不能活動。由同事工人背馱至醫院后，檢查見腰2處后突畸形，壓痛，雙下肢感覺及運動喪失。問：①請分析現場急救中是否妥當？②請你擬定該病人住院后的一般護理問題，并論述有關護理措施。16．女性，50歲，已婚、職員。因上腹痛轉至右下腹痛，伴發熱一天，擬診急性闌尾炎入院。體檢：急病容，體溫39℃，右下腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，白細胞計數18×109/L，中性粒細胞85%。在硬麻下作闌尾切除術，術中發現為壞疽性闌尾炎，腹腔內有滲液。血壓平穩，手術順利。術后第一天，病人訴傷口疼痛，體溫稍降但仍有38.6℃，因急診入院手術，故對家庭和工作均有牽掛，并擔心是否能在短期內順利恢復。本日禁食，有醫囑補液。問:（1）列出病人術后的主要護理診3—4項，說出其相關因素，及其護理措施。（2）應注意術后有哪些并發癥可能。17．患者，男，35歲，喝“喜酒”后突發上腹刀割樣劇痛，并很快波及全腹小時入院。檢查：血14/12kPaP100次/分T38.5℃，意識清楚。全腹脹，壓痛、反跳痛及腹肌緊張明顯，以上腹部尤為顯著，肝濁音界消失，腸鳴音減弱。腹腔透視膈下有游離氣體。問：最有可能診斷是什么？哪項輔助檢查對診斷確立幫助較大？治療原則是什么？18．患者，男28歲。有右腹股溝區腫物反復突出10余年，平臥后腫物可消失8小時前干重活時，右腹股溝區腫塊突然增大伴有劇烈疼痛，且不能回復，并出現腹痛、嘔吐和腹脹而入院。檢查：腹膨隆，右腹股溝可見6×10cm2腫塊，緊張發硬，觸痛明顯，腹肌緊張，叩呈鼓音，腸鳴音減弱。化驗：WBC12.0×109/L，N0.85；CO2CP10mmol/L。腹部透視見多個液氣平面。問：首先應考慮的診斷是什么？如擬行手術治療，術前應給予哪些治療措施？19．男性，30歲，小時前因車禍撞傷腹部送往醫院。自述頭暈、心慌、腹痛。體查：神志淡漠，面色蒼白，四肢冰涼，BP9/6.6kPaP140次/min。左上腹見皮膚瘀斑，左上腹及下腹部有壓痛和輕度反跳痛，肌緊張不明顯，有移動性濁音，腸鳴音減弱，其他檢查未見明顯異常。請你估計病人目前發生了什么情況？你應采取哪些搶救護理措施？420．女性，32歲，工人。3小時前工作中不慎跌入熱水池內，歷時約分鐘，被救出送往醫院。病人自訴口渴，全身劇痛。查體：次/min，R30次/min，BP9.3/6.7kPa（70/50mmHg志尚清楚，呻吟。除頭面頸部外均被燙傷，其雙上肢、背部和胸腹部紅腫，劇痛，無水皰；雙下肢與會陰部的他面呈淡戲色，有大片表皮脫落和大小不等的水皰劇痛其他未見異常表（家屬代訴病人原體重是左右問：該病人的燒傷面積和深度是多少？該病人第一個24小時的補液總量是多少？病人入院時最重要的一條護理診斷是什么？應采取哪些護理措施？21．某患者，腰麻下行會陰部手術，術后病人下腹部膀胱區膨脹、疼痛，不能自主地排出尿液。問：該病人的護理診斷是什么？做為值班護士應采取什么護理措施？22．男性50歲，某合資公司總經理。因大便稀薄、血便、便次增多月入院。3個月前出現大便稀薄，血便，次數由每1—2天排便一次，增加至每天排便2—3次，伴有腹部隱痛。曾按慢性菌痢治療，不見好轉。逐漸食欲減退，體重80kg減至69kg，體乏無力。近日自感所患疾病“嚴重經常提醒自己工作再忙也要治病，可是又脫不開身，時常失眠，情緒不穩。近日又有一外國公司要來談生意，但因住進了醫院，心理奶焦躁。住院后得知自己所患可能是結腸癌，也不知治療結果怎樣，但總有一種不祥的感覺。查體：形體顯瘦，體69kg，倦怠。容易激動，焦躁不安，語速快，語氣生硬。談到需要做檢查、需要手術治療和需要住院的時間時，表現出不知所措，脈搏增快，手心出汗。聽不進別人的意見和勸說。實驗室檢查：血紅蛋白80g/L；總蛋白58g/L，球蛋白21g/L。問：您認為要確定該病人的疾病診斷，可采用哪些檢查方法（寫出三項主要的）？根據以上資料，找出該病人現存的兩個主要護理診斷，列出相關因素和診斷依據。23．女性，30歲。甲狀腺腫大1年，性情急躁，失眠，怕熱，食欲亢進，消瘦乏力。入院后檢查見甲狀腺彌漫性腫大，質軟，腺體上極血管雜音明顯，雙手震顫，心率110次/min，血140/80mmHg18.6/10.7kPa斷為原發性甲亢，準備行甲狀腺大部切除術。問：該病人的基礎代謝率是多少？甲亢程度如何？請提出該病人術前主要的幾條護理診斷，并擬定出相應護理措施。（3）該病人術前尼服用復方碘化鉀溶液，請說明其用藥的作用、目的和給藥方法？24．男性，65歲，右側腹股溝斜疝2年。站立時疝塊突出可進入陰囊，平臥時5可回納。3小時前用力排便，疝塊增大不能回納，即感下腹疼痛。體檢：右側腹股溝區梨形腫塊墜至陰囊，約有10cm×6cm×6cm質中等，有角痛，局部不紅腫。腹部無壓痛，腸鳴音亢進。來院急診，決定手術治療。問：來院急診時，屬于哪一種臨床（病理）類型的腹外疝？護理估計發病原因，應從哪些方面詢問病史？術前應做好哪些護理？術后護理問題之一是“有疝復發的危險擬定其護理措施。25．女性，17歲。左季肋部被車撞傷，有休克表現，輸液后病情很快好轉。線可見左第9、10肋骨骨折。3小時后突然又發生休克，檢查見P10/7kPa，面色蒼白、脈搏細速。腹部移動性濁音陽性。腹腔穿刺即見不凝血液。請問：該病人最可能損傷了什么臟器？保守治療（非手術處理）期間應著重觀察哪些情況？你認為目前的治療原則是什么？你目前須做哪些護理工作？如果行手術治療，請試提出術后常見的護理診斷，并擬定相應護理措施。26．男性，34歲，司機。門診以胃、十二指腸潰瘍并發急性穿孔收入院。其護理評估資料如下：健康史：于2年前無明顯誘因出現上腹部灼痛，夜間明顯，進食后可緩解，疼痛無放散。2年來，上腹痛時時重，秋冬季明顯，未予任何治療。半日前飽餐后突發右上腹部劇痛，呈持續性，迅速遍及全腹。伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，含有膽汁。身體狀況：T：38.7℃P：次/min，R：26/min，BP：15.2/10.6kPa。急性痛苦病容，強迫體位。全腹肌緊張，壓痛及反跳痛明顯，尤以右上腹為甚。肝濁音界縮小，可叩及移動性濁音。腸鳴音消失。其他查體未見明顯異常。心理狀況：因發病突然，焦慮不安。痛苦難忍，盼望盡快解除病痛。輔助檢查：WBC14.7×109/L，RBC5.2×109/LHb135g/L。X線腹部透視見膈下游離氣體。請根據評估資料回答下列問題：最可能的疾病診斷是什么？并寫出診斷依據。請提出該病人術前的護理診斷/問題，據此你要采取哪些護理措施？（3）該病人擬行畢Ⅱ式胃大部切除術，試述術后的潛在并發癥有哪些？發生的原因是什么？應如何觀察和處理。27．女性，30歲，晚飯后突發上腹劇痛1時，漸波及全腹。伴惡心嘔吐，吐出胃內容物。腹部檢查全腹壓痛、反跳痛及膽緊張，右上腹及右下腹尤為明顯。肝濁音界消失，腸鳴音消失。其他檢查未見明顯異常，請問：6如果你是急診科護士，考慮目前發生的情況是什么？你認為目前還應做些什么檢查？目前應做好哪些急診護理？．女性病人50歲。輕度腦挫裂傷，急性硬腦膜下血腫清除手術后14天。曾有癲癇發作5次。病人自覺頭痛、頭昏、乏力，記憶力減退，注意力不集中。情緒悲觀，擔心留下后遺癥。右側上、下肢體不完全癱瘓，獨立行走困難，語言表達不甚清楚。寫出該病人的康復指導計劃。某成年男性青年被汽車撞傷胸部急診入院吸困難發紺BP10/6.7kPa（75/50mmHg次/min。左胸飽滿，左胸壁有骨擦音及皮下捻發感，叩診鼓音，呼吸音消失。綜合分析后考慮為左側肋骨骨折、張力性氣胸、皮下氣腫、休克。請提出該病人主要的護理診斷。．男性，43歲，因吞咽困難2月入院。經纖維食管鏡檢查見食管中段約3cm范圍的粘膜粗糙、糜爛，當即取材活檢，病理報告為鱗狀上皮細胞癌。后施行了食管癌根治切除及食管胃吻合術，該病人手術后一般性護理診斷可能有哪些？．男性，45歲。飽食后感上腹痛，惡心未吐。約小時突發上腹劇痛，迅速蔓延至全腹。隨即就診入院。既往有“潰瘍”病史年。查體：T37.5℃，R24次/min，HR110次/min，BP11.97/7.98kPa（90/60mmHg吟不止，面色蒼白，全身冷汗。全腹壓痛及反跳痛，腹肌板樣硬。肝濁音界消失。腸鳴音微弱。腹腔穿刺見少許混濁液狀物。問：你認為該病人突發何種急腹癥？目前，你應該采取哪些護理措施？32．患者，女性，50歲，近半年來出現排便次數增多，時而出現腹瀉及便秘交替進行。近2個月出現膿血便及粘液血便，同時伴有右中上腹部疼痛，為持續性鈍痛。曾到醫院就診，服用腸道抗生素后，大便次數有所減少，膿血便消失。近個月來，上述癥狀重新出現并逐漸加重，疼痛轉為陣發性，排便后減輕。自覺無力、消瘦，食欲減退，并有低熱，故住院治療。體格檢查：T37℃，脈搏86次/min，血壓。腹略膨隆，右中上腹輕度壓痛，無反跳痛，無肌緊張，右中腹可觸及一包塊，邊界不清，活動度欠佳，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音略亢進，無氣過水聲，肛門指診未觸及腫物。輔助檢查：腹部X線檢查腹腔腸管明顯積氣，右中上腹可見個液氣平面；鋇劑灌腸可見升結腸鋇劑通過受阻，升結腸粘膜可見充盈缺損。請問：該病人診斷為升結腸癌伴不全腸梗阻，其診斷依據是什么？診斷結腸癌最有效且最可靠的檢查方法是什么？最主要的術前準備是什么？包括哪些措施？如病人術后放置人工肛門袋，應如何指導病人進行結腸造口的護理？733．男性，10歲，右脛骨上端疼痛伴高熱半月，有急性扁桃體炎病史。體格檢查：T40.2℃，WBC15×109/L。右脛骨上端紅、腫、熱，膝關節呈度屈曲位，伸直時疼痛加重X線片見右脛上端軟組織腫脹骨皮質外有條狀密度增高陰影骨髓腔部分閉塞。請問：該病人最可能的診斷是什么？列出主要護理措施。34．男性，70歲，突感上腹部劇痛，呈陣發性嘔吐2次，系膽汁樣液體，量約500ml。過去無類似病史，半年來易便秘。2小時來醫院就診，呈急性病容，血壓正常，體溫℃，腹脹，腸鳴音亢進，可聞及金屬音，右下腹有壓痛，但無肌緊張，RBC4.1×1012/L,WBC9.0×109/L,N0.8,尿查：陰性。請問：可能診斷是什么？列出主要的護理診斷？手術前后的護理措施有哪些？35．患者，女性，10歲，主訴右膝關節疼痛伴腫脹2個月，夜間疼痛明顯，服用止痛藥物不緩解，活動受限。既往體健。體格檢查：一般情況好，生命體征平穩，心肺、腹檢查一)，右膝關節腫脹，表面有靜脈曲張，皮溫增高。實驗室檢:堿性磷酸酶升高。X線示：右股下端溶骨性破壞，骨膜下三角形，新骨形成，即影像學中的“日光射線”現象。問：考慮為何診斷？應采用何種治療方法？術后護理措施是什么？36．患者，男性，35歲，頭部摔傷，昏迷不醒8小時。檢查淺昏迷狀態，偶能睜眼，右側瞳孔散大。光反應消失，右眼眶周圍腫脹，皮下有淤血，左上肢不能活動，左側錐體束征陽性。腰穿壓力2.2Kpa，呈均勻血性腦脊液，線顱骨平片右眼眶骨折，CT掃描右額顳部有低密度區。請問：可能的診斷是什么？治療原則是什么？主要護理診斷是什么？37．男性，26歲，酒后駕車發生車禍，右上肢受傷，神志清楚，上腹部明顯壓痛、面色蒼白，四肢濕冷，P130次/分，BP75/50mmHg尿少、口渴，過度換氣。請問：病人的診斷可能是什么？說出該疾病的臨床觀察要點？治療原則是什么？列出主要護理診斷和護理措施。838．一女性患者，左上腹受傷后，出現神志淡漠，面色蒼白，四肢厥冷，脈細弱，為次/min，血壓80/60mmHg尿少，血化驗RBC2.2×1012/L,Hb70g/L，二氧化碳結合力14.4mmol/L。請問：病人的診斷可能是什么？說出該疾病的臨床觀察要點？處理原則是什么？39．張先生65歲，吸30年，最近兩周常出現刺激性干咳，經抗感染、止咳治療效果不佳，患者精神緊張。請問：為明確診斷，應作何種輔助檢查？術后放置胸腔閉式引流管,護士不小心把引流瓶打破,該如何緊急處理？患者診斷為中央型肺癌，經行肺葉切除術，請講出術后主要的護理診斷及護理措施。40．患者女，20歲。被汽車撞傷，傷后感左季肋部疼痛，呈持續性，并逐漸擴散全腹，伴有口喝、頭暈，不能行走。站立時，頭暈加劇，并有心悸、氣短，被他人急送到醫院。病人受傷后，無嘔吐及便血，無明顯呼吸困難，未排尿。體格檢查：T：36.5℃P：115次分，BP110/70mmHg，急性痛苦面容，表情淡漠，神志尚清楚，面色蒼白，貧血貌。氣管居中，胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，左季肋部皮膚有腫脹，胸廓無擠壓痛，心、肺未發現異常，腹略脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛陽性，輕度肌緊張及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界在有鎖骨中線第五肋間，移動性濁音陽性；腹部聽診腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規×109/L，Hb105g/L請問：本病例的可能診斷是什么？損傷出現什么情況時需手術探查？本病例護理觀察的重點是什么？【分析結果】1）代謝性酸中毒。予靜脈滴注5%碳酸氫鈉。發生手足抽搐的原因為：糾正酸中毒后可發生血鈣降低導致手足抽搐，應及時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣予以控制。該患者主要護理措施為：．定時評估并記錄病人生命體征、出入量、體重和意識變化等。．密切觀察、預防和處理因治療引起的合并癥。如用碳酸氫鈉糾正酸中毒后，可發生血鈣降低導致的手足抽搐，應及時靜脈注射葡萄糖酸鈣予以控制；輸液時注意葡萄糖酸鈣不能和碳酸氯鈉同時輸入，以免產生鈣鹽沉淀。同時注意酸中毒9糾正后的低鉀血癥的觀察和預防。C．采取安全措施，避免受傷。代謝性酸中毒的病人因有意識狀態改變易發生意外損傷，應采取必要措施如床檔等，并注意觀察和陪伴。2）是等滲性缺水，程度中等（說明理由血液PH和HCO3-濃度提示有代謝性酸中毒此外急性腸梗阻因嘔吐丟失消化液有缺鉀潛在因素。首先輸入5%葡萄糖鹽水。因酸中毒時細胞內鉀外逸，故可掩蓋血鉀降低真相而呈現血鉀在正常范圍的假象。當以堿性液體糾正酸中毒時，鉀離子進入細胞，立即可見血鉀濃度降低。故該病人血鉀濃度處于正常下限，只要尿量正常，應補充鉀鹽。3）早期失血性休克（說明理由組織灌注量不足，體液不足，焦慮。患者有肝破裂，內出血，失血性休克。護理措施主要分兩方面：①抗休克護理，立即建立靜脈通路，輸血、輸液，給氧，心理護理等；②做好常規急癥手術前準備。4）該病人在搶救休克時用過去甲腎上腺素，血壓雖上升而尿量少，浮腫，化驗血肌酐、尿素氮、血鉀均增高而血鈉降低，并伴有酸中毒，提示已發生急性腎功能衰竭，目前為少尿期。護理診斷為：①體液過多；②有感染的危險；③潛在并發癥有電解質紊亂和酸中毒。后者為醫護合作性問題。護理措施有：①限制入水量，每日補液按“有形失+無形失水—內生水=補液總量”公式計算；②飲食以糖為主，低蛋白，適量脂肪，多種維生素，忌食鉀鹽；③預防感染，應用抗生素時要注意盡量避免有腎毒性藥物，或減量；④必要時進行透析療法。5）該病人在術中或術后有嘔吐物窒息的危險。麻醉前插粗胃管盡量抽去胃內液體，但固體食物不能吸出，應考慮麻醉改用硬膜外阻滯，以便病人在清醒情況下能自行吐出嘔吐物。但該病人血壓過低，硬膜外阻滯屬禁忌。采用復合全麻在手術中比較安全，而必須作氣管插管，保持呼吸道通暢。（2）手術結束時，病人尚未清醒，仍有嘔吐窒息危險，此時不能拔管。手術室護士和麻醉師應護送病人回病房，向病房護士詳細交班，待病人完全清醒后，即能認識事物，回答問題后，方可通知手術室來拔除氣管導管。其他手術常規護理，如觀察生命體征，清醒前去枕平臥，或側臥，靜脈輸液，接好種種引流導管，防止清醒前損傷等均須執行。6）回病房后先取平臥位，待血壓平穩后半臥位。（2）①利于血液循環，并增加肺適氣量；②使腹肌放松，減輕腹壁張力，使10病人感到舒適；③炎性滲出物可流到盆腔，避免膈下膿腫。（3）①出血：有內出血及外出血；②肺部并發癥；③下肢靜脈并發癥；有血栓性靜脈炎和下肢深靜脈血栓形成；④傷口感染；⑤傷口裂開；⑥急性胃擴張。7）護理診斷：①有窒息的危險；②吞咽困難；③潛在并發癥（有肺部感染的危險④有感染的危險（交叉感染（2）護理措施：病人住隔離病室，環境保持安靜，避免強光直射。床邊放置搶救用品，嚴格執行消毒隔離制度接觸病人須穿隔離衣，戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%過氧乙酸溶液浸泡10min，清潔后高壓蒸氣滅菌；敷料焚毀。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時作氣管切開。應用青霉素，防治感染。不能進食病人可以鼻飼或靜脈補液。嚴重痙攣病人設專人護理，及時按醫囑給予鎮靜解痙藥物，同時用牙墊，避免舌咬傷。8）護理診斷：疼痛，因手術創傷所致。護理措施：安置舒適的體位，分散病人注意力。解釋術后疼痛的規律，使病人合作24h內使用杜冷丁，特別是首次進食前使用一次。護理診斷清理呼吸道無效由于切口疼痛痰液粘稠所致護理措施：做好心理護理，解除病人的思想顧慮，介紹保持呼吸道通暢的重要性；鼓勵和協助病人咳出痰液。適當使用止痛劑，做好霧化吸入護理，必要時負壓吸痰或氣管切開。護理診斷：有窒息的危險，與術后可能有切口內出血并發癥有關。護理措施：①取半臥位。②每30min測生命體征一次。③傷口引流管接負壓吸引瓶，保持引流通暢，觀察和記錄引流量和性質。④床旁備氣管切開包，拆線包，氧氣等搶救物品。⑤按時正確地執行醫囑。⑥嚴密觀察病情。如呼吸困難、紫紺、煩躁不安、頸部腫脹、傷口滲血等情況，應作出緊急處理并報告醫生。9）護理診斷：焦慮與擔心手術有關。護理目標：手術前病人焦慮減輕到中等程度。護理措施：①護士態度熱情、和藹，以熟練的技術獲得病人的依賴。②適當地講解乳癌治療的有關知識，說明手術治療的必要性，特別是我國在乳癌治療中取得的成就，使病人樹立戰勝疾病的信心。③邀請乳癌手術治療成功的病人，介紹配合治療的經驗。④適當使用鎮靜劑或抗焦慮藥。⑤取得家屬和親友的支持。（2）病人出院前健康指導：①關于上肢功能鍛煉方面，要求患側上肢每日作手指爬墻動作，盡量逐漸向上伸展，直到手能越過頭頂摸到對側耳廓為止。②防止復發方面，按醫囑要求進行放療，5年內避免妊娠，經常自查乳房。10．護理問題：缺乏保健知識。護理目標：出院前病人能敘述預防腹內壓升高的目的和預防方法。護理措施：衛生宣教出院指導）具體內容出院后仍應適當休息逐漸增加活動量3個月內不宜參加重體力勞11動。故此期間不宜打工。預防和治療使腹內壓增高的各種疾病，如咳嗽，便秘，排尿困難等。故最好能不吸煙或少吸，少量飲酒無妨。11）術后3天內護理要點：①硬膜外麻后護理，平臥，血壓平穩后，取半臥位；②術后當天禁食，做好輸液護理；第二天進流質；③鼓勵病人早期下床活動；④觀察和預防并發癥。（2）術后第6天病人并發盆腔膿腫，應繼續取半臥位，給予富有營養的易消化飲食，靜脈輸液，使用抗生素熱水坐浴，溫鹽水保留灌腸。膿腫形成應協助做好切開引流手術。12）護理診斷問題：①焦慮、恐懼或絕望。②營養失調——低于機體需要量。③有廣泛出血危險。④潛在的術后并發癥——腹腔內出血；肝性腦病；肺部、腹腔、胸腔、傷口感染；腸系膜靜脈血栓形成；肝、腎功能衰竭等。⑤康復保健知識缺乏。（2）護理措施：①心理護理；②充分休息；③加強營養，采取有關保肝措（如糾正低蛋白血癥貧血凝血機制障礙給予保肝藥物靜脈輸入GIK等④防止食管胃底曲張靜脈再出血（如避免粗糙、過熱食物、口服藥片研末沖服等⑤術前2日預防性使用抗生素。13）病人具有典型的AOSC五聯征表現，故可判斷是急性重癥膽管炎，目前處于感染性休克。應立即進行抗休克綜合措施，輸液擴容糾正酸中毒，大劑量抗生素，大劑量腎上腺皮質激素，給氧。在積極抗休克同時做好手術準備，盡早進行手術，切開膽道解除梗阻，引流膽汁。手術后繼續抗休克，直至全身情況好轉，血壓平穩。嚴密觀察、BP，計出入量、保證輸液順利，引流管通暢。血壓平穩后，病人半臥位，禁食，按醫囑輸液，給抗生素T形管引流保持通暢，觀察并記錄膽汁的量和性狀，換瓶時注意清潔。14）潰瘍病急性穿孔合并彌漫性腹膜炎、休克早期。急診手術；控制感染；抗休克。①注意病情變化，觀察生命體征。②體位：平臥位或將上身和下肢各抬高150左右。③禁飲食。④胃腸減壓。⑤輸液擴容。⑥以正確方法使用抗生素及甲硝唑。⑦給針刺止痛，手術確定后可用鎮痛藥。⑧做好心理護理。⑨口腔護理、生活護理等。⑩必要的術前準備，如備皮、藥的皮試、常規實驗室檢查等。15）①以干凈的布帶（或衣服）包扎傷口、壓迫止血；②外露骨端勿復位，以合適物具臨時固定右下肢；③迅速檢查胸腹部有無危險情況，注意脈搏變化及休克早期征象；④呼叫急救中心，或攔車妥當轉運病人去醫院。（2）①墊高患肢；48h內注意肢體感覺，運動及血液循環情況；③保持石12膏型清潔，觀察有無斷裂或松脫發生；④指導病人學會功能鍛煉。（3）①現場急救措施，應平臥硬板抬送，始終保持脊柱中立位；②護理問題：生活不能自理；焦慮或悲哀等；可能的排便異常；可能的排尿異常；潛在的廢用綜合征；潛在的感染；潛在的皮膚完整性受損；③做好心理護理；做好生活護理及飲食護理；做好皮膚及肢體護理；注意泌尿系護理（預防感染及結石意呼吸系護理（預防局部感染意消化系護理（排便反射練習，便秘處理等16）根據病史中資料，患者術后傷口有疼痛、發熱、禁食和精神憂慮等問題，可列出主要護理診斷有：①疼痛，與手術切口有關。護理措施：給予病人舒適的體位，指導放松肌肉和精神，分散注意，按醫囑給予止痛劑，并評估止痛效果。②體溫過高，與手術創傷反應和腹內殘余感染有關。護理措施：每4h測TPR一次，觀察體溫變化，因患者手術后38.60C，暫可不用物理降溫，應注意室內通風，并注意體溫上升趨勢。按醫囑應用抗生素控制腹腔內殘余感染。③體液不足危險，與術后禁食、發熱有關。護理措施：按醫囑靜脈輸液，需注意觀察是否還有缺水現象。因醫2500ml是補充日需量，如有發熱還需增加額外損失量。④焦慮，與對本身疾病能否順利康復、和對家庭、單位工作的牽掛有關。護理措施：與病人多談心，溝通思想，解釋有關康復知識等。（2）闌尾切除術后并發癥有：①內出血；②腹腔膿腫；③腸粘連；④腸瘺等。17）胃、十二指腸潰瘍急性穿孔；腹腔穿刺；盡早行穿孔修補術。18）右腹股溝斜疝嵌，絞窄性腸梗阻；（2）補液、禁食禁飲、胃腸減壓、抗生素應用等。19．估計病人是腹部閉合性損傷（脾破裂血性休克。護理：①安置病人適當臥位；②注意保暖；③穩定病人情緒，做好心理護理；④遵醫囑采取；輸液、使用抗生素等措施；⑤配血與輸血；⑥吸氧；⑦嚴密觀察病情變化，監測生命體征并記每小時尿量；⑧積極做好術前有關準備。20）該病人燒傷I度面積為44%（不計入總面積淺Ⅱ度面積為47%。（2）該病人第一個24小時的補液總量大約為×47×50+2000=5525ml，其中電解質液和膠體液3525ml，水分2000ml。（3）病人入院時最重要的一條護理診斷應是“體液不足：與燒傷創面大量滲出有關其護理措施應為：①補足血容量，按病人的實際需要補給電解質、膠體13液和水分，同時記錄全部出入水量；②掌握調節補液量的臨床指標，1—2小時估計和記錄一次病情變化；③保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入；④保暖、止痛、保護好創面。21．該病人的護理診斷為“排尿異常：尿潴留，與麻醉、會陰部手術刺激或不習慣臥床大小便等因素有關護理措施為：①向病人解釋尿潴留引起的原因、治療方法和效果，消除病人顧慮；②指導病人運用無損害性措施促進排尿，如誘導排尿、下腹部熱敷或按摩等；③遵醫囑采用針灸或電興奮治療；④必要時在無菌操作下導尿。22）該病人可采用：①X線造影（鋇灌腸）檢查；②內鏡（結腸鏡）檢查；③免疫學（癌胚抗原）檢查。（2）該病人的主要護理診斷是：①營養失調：低于機體需要量。相關因素：與腫瘤本身消耗過多的營養、血便和進食量減少有關。診斷依據：體乏無力、體重明顯降低、血紅蛋80g/L，總蛋白58g/L白蛋白37g/L。②焦慮。相關因素：與擔心住院影響工作、擔心預后有關。診斷依據：焦躁不安、失眠、易激動、手心出汗、脈搏增快、聽不進別人的意見和勸說。23）該病人可采用：①X線造影（鋇灌腸）檢查；②內鏡（結腸鏡）檢查；③免疫學（癌胚抗原）檢查。（2）該病人的主要護理診斷是：①營養失調：低于機體需要量。相關因素：與腫瘤本身消耗過多的營養、血便和進食量減少有關。診斷依據：體乏無力、體重明顯降低、血紅蛋80g/L，總蛋白58g/L白蛋白37g/L。②焦慮。相關因素：與擔心住院影響工作、擔心預后有關。診斷依據：焦躁不安、失眠、易激動、手心出汗、脈搏增快、聽不進別人的意見和勸說。24）屬于腹股溝嵌頓性斜疝。估計發病原因：①職業、年齡、平時身體體質狀況。②有無腹內壓增高因素存在：如慢性咳嗽、便秘，排尿困難等。術前準備：心理護理，禁飲禁食，輸液，必要時遵醫囑用抗生素，備皮，皮試，術前用藥，術前排尿等，必要時遵醫囑留置導尿管。14（4）預防疝復發的措施：①術前嚴格備皮。②術后平臥；不宜過早下床活動；預防切口感染；注意保暖，避免感冒；保持二便通暢；術后個月內不宜參加重體力勞動。25）最可能損傷的臟器是脾臟。第910肋骨有折。保守治療期間應嚴密觀察①生命體征變化，15—30分鐘測呼吸、脈搏和血壓各一次；②動態檢測紅細胞計數，血細胞比容和血紅蛋白值；③加強臨床癥狀和體征的觀察，以判斷病情進展變化；④注意有無急性腹膜炎、失血性休克等并發癥的發生。應當機立斷，邊抗休克，邊手術。參考教材腹部損傷、急性腹膜炎術前護理。參考教材腹部損傷、急性腹膜炎有關護理診斷和術后護理措施。27）胃、十二指腸潰瘍穿孔，急性彌漫性腹膜炎。（2）胸腹透視觀察有無膈下游離氣體，必要時作腹腔穿刺。血、尿常規等。（3）嚴密觀察病情變化；取半臥位；禁飲食；施行胃腸減壓；建立通暢的靜脈輸液通道；抗感染；做好疼痛的護理；安慰、關懷病人；做好生活等其他護理；及時做好必要的術前準備。28）向病人解釋顱腦損傷的恢復過程，目前的這些癥狀，可隨時間的推移而逐漸減輕或消失；告知病人保持樂觀情緒，對康復有重要意義。幫助病人擬定切實可行的肢體功能鍛煉計劃（如每日練習步行次，每次20分鐘；每日練習右手端杯4次，每次分鐘；每日練習發音4次，每次10分鐘并指導病人和親屬完成計劃。告知病人臥床時，應音歇性進行右側上、下肢的肌肉收縮練習（如直腿抬高，握拳告知病人不宜獨處，平日生活應有陪伴；遵醫囑服用抗癲癇藥物，預防癲癇發作，并教給親屬癲癇發作時的緊急處理方法。告知病人，出院后應請注意休息，規律生活，糾正不良習慣和嗜好；可繼續服用神經營養藥物；3—6月后再來醫院行顱骨修補術。告知病人隨訪的重要性，分別于出院后2周、4周、8周和12周來院復診。．①低效性呼吸狀態；②心輸出量減少；③清理呼吸道無效；④潛在并發癥：肺炎、膿胸；恐懼。．①低效性呼吸狀態；②體液不足；③疼痛；④焦慮；⑤潛在并發癥：肺炎、膿胸、吻合口瘺等；⑥營養失調：低于機體需要量。）潰瘍病急性穿孔，急性彌漫性腹膜炎。（2）①低半坐臥位；②禁飲食；③胃腸減壓；④輸液；⑤正確使用抗生素；⑥針刺止痛，鎮靜；⑦心理護理；⑧必要的術前準備如備皮、皮試、配血等；⑨注15意生命體征等病情觀察。32）診斷依據1）近期出現排便習慣的改變2）出現膿血便及粘液便3）出現腹部的持續性鈍痛；4）自覺無力、消瘦、食欲減退；）腹部腫塊；6）X線檢查可見腸腔腸管明顯積氣，右中腹可見2個液氣平面；）鋇劑灌腸可見升結腸鋇劑通過受阻，升結腸粘膜可見充盈缺損。結腸鏡檢查最主要的術前準備是腸道準備。包括1）控制飲食：術前進流質；）清潔腸道：術前2~3天給口服緩瀉劑，術前日晚及術日晨作清潔灌腸；）藥物使用：術前口服腸道不吸收抗生素，同時補充維生素。指導病人進行結腸造口的自我護理：學會使用人工肛門袋；提供造瘺病人飲食方面的知識；指導病人學會造口擴張；改善造口病人在日常社交活動中的知識不足。33）急性骨髓炎（2）護理：1）病情觀察：生命征觀察；觀察鄰近關節有無紅、腫、熱、痛或積液出現；觀察抗生素的毒、副作用。2）保持營養及體液平衡；）局部護理：抬高患肢；限制患肢活動；保護患肢，防止發生病理性骨折；預防壓瘡。34）機械性腸梗阻護理診斷：）疼痛2）體液不足3）舒適改變4）感染性休克術前護理：）密切觀察病情：監測生命征；觀察腹部體征變化；觀察有無休克癥狀；正確記錄出入量。2）禁食、胃腸減壓；）靜脈補液，保持水、電解質平衡；4）抗感染；5）備皮；6）術前指導。術后護理：1）在腸功能恢復前，繼續保持有效的胃腸減壓，繼續進行輸液和抗生素等治療；）注意肛門是否排氣，若已排氣，可考慮拔除胃管，試給半流質，如進食后無腹脹、腹痛，3日后試進半流質飲食，術后日方可進軟食。3）鼓勵病人早期活動。4