人類輔助生殖技術申請書申請單位 與《醫療機構執業許可證》一致（公章）主管部門XX省/市衛生健康委員會或XX大學申請項目人類輔助技術籌建/試運行/正式運行/校驗申請日期年月日山東省衛生健康委員會制填寫說明一、申請機構在填寫申請書之前，應仔細閱讀《人類輔助生殖技術管理辦法》、《人類輔助生殖技術政策配置規劃指導原則》（2015版）、《山東省人類輔助生殖技術應用規劃》（2021-2025年）。二、申請書各項內容，必須實事求是，逐項認真填寫，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報。經審查，若填寫內容不真實，則取消申請資格。三、本申請書一式1份，所有申請材料應逐頁加蓋申請單位公章，復印件應與原件一致。請用A4紙反正面復印或打印，并裝訂成冊。四、本申請書應附如下資料：1.市級衛生健康行政部門的正式請示文件（省衛生健康委委屬（管）醫療機構除外）；2.可行性報告（申請正式運行需包括試運行評審意見的整改報告）；3.醫療機構執業許可證正、副本（復印件）；4.醫療機構基本情況說明：包括床位數、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況、運行數據等，體外受精-胚胎移植和卵胞漿內單精子顯微注射技術需提供動物實驗數據及環境檢測報告，植入前胚胎遺傳學診斷技術需提供實驗數據；5.醫療機構（生殖）醫學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業、職務、職稱等情況）；6.開展人類輔助生殖技術場所的建筑設計平面圖（標注各場所面積）；7.與人類精子庫的供精意向書（申請夫精人工授精技術、植入前胚胎遺傳學診斷技術可不提供）；8.輔助生殖技術操作手冊及各項規章制度（包括分工責任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、隨訪制度、自查制度、工作人員行為準則等）。申請單位名稱與《醫療機構執業許可證》一致機構等級是否三級性質綜合性醫院（）專科醫院（）婦幼保健機構（）其它：登記號(醫療機構代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□單位地址與《醫療機構執業許可證》一致郵編統一社會信用代碼XXXXXXXXX聯系電話XXXX--XXXXXXX傳真XXXX-XXXXXX法人代表XXX聯系電話XXXXXXXX(手機號)申請項目人工授精技術：夫精人工授精技術（）供精人工授精技術（）體外受精-胚胎移植和卵胞漿內單精子顯微注射技術（）植入前胚胎遺傳學診斷技術（）申請類別籌建（）試運行（）正式運行（）人員情況項目總負責人姓名XXX性別X出生年月XX年X月X日學歷博士/碩士研究生職稱高級/中級職務主任/副主任專業婦產科/生物學專長XXXXXXXX執業醫師資格有/無專職□兼職□電話XXXX--XXXXXX何時何地開始從事生殖醫學專業工作：XXXX年X月在XXX醫療機構開始從事生殖醫學專業工作專業工作簡述：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX人員情況臨床負責人姓名XXX性別X出生年月XX年X月X日學歷博士/碩士研究生職稱高級/中級職務主任/副主任專業婦產科/生物學專長XXXXXXXX執業醫師資格有/無專職□兼職□電話XXXX--XXXXXX何時何地開始從事生殖醫學專業工作：XXXX年X月在XXX醫療機構開始從事生殖醫學專業工作專業工作簡述：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX實驗室負責人姓名XXX性別X出生年月XX年X月X日學歷博士/碩士研究生職稱高級/中級職務主任/副主任專業婦產科/生物學專長XXXXXXXX電話XXXX--XXXXXX專職□兼職□專業工作簡述：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX其它人員姓名年齡學歷職稱專業執業資格專業培訓時間、地點XXX

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