心包積液心包積液心包腔含約10~50ml液體，潤滑，保護作用，內分泌，神經反射功能，限制心臟過分擴張，有助心房充盈。心包積液在病人中的檢出率高達10%正常時心包腔平均壓力接近于零或低于大氣壓，吸氣時呈輕度負壓，呼氣時近于正壓。心包的血供來自主動脈小分支，內乳動脈和膈肌動脈支配心包的神經為迷走神經、左側喉返神經、食管神經叢及富含交感神經的星狀神經節、第一背側神經節和橫隔神經叢。心包心包腔含約10~50ml液體，潤滑，保護作用，內分泌，神經反心包積液時機體的代償機制通過升高靜脈壓以增加心室的充盈;增強心肌收縮力以提高射血分數;加快心率使心排出量增加;升高周圍小動脈阻力以維持動脈血壓，心包積液時機體的代償機制通過升高靜脈壓以增加心室的充盈;失代償升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈;射血分數下降;過速的心率使心室舒張期縮短和充盈減少，不再增加每分鐘心排出量;小動脈收縮達到極限動脈血壓下降，導致心排出量顯著下降，循環衰竭而產生休克，此即為心臟壓塞低壓力壓塞，心包腔壓力不高，原來有積液而無明顯癥狀而血容量減少而發生，見于血透與脫水患者。失代償升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈;射血分數下降;過速的癥狀心包積液壓迫肺、氣管、大血管可引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限制，從而加重呼吸困難，使呼吸淺而快?；颊叱Ｗ詣硬扇∏皟A坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫癥狀。氣管受壓可產生咳嗽和聲音嘶啞。食管受壓可出現吞咽困難癥狀。心臟壓塞一般積液成環繞整個心包腔時出現癥狀心包積液壓迫肺、氣管、大血管可引起肺淤血，肺活量減少，通快速心包積液，即使僅100m1可引起急性心臟壓塞，出現明顯的心動過速、血壓下降和靜脈壓上升，如心排出量顯著下降，可產生休克。慢性心包積液200-300ml以上逐漸出現，最大可達到2-3L快速心包積液，即使僅100m1可引起急性心臟壓塞，出現明顯的心包積液體征

心臟體征心臟摩擦感心界普大心尖搏動減弱或消失心音遙遠，心包叩擊音左肺受壓征(Ewart征)心臟壓塞征脈搏細弱、脈壓減小、奇脈心包積液體征

心臟體征心包積液體征奇脈：是指大量積液患者在觸診時橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時復原的現象。也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。大量積液有支氣管呼吸音（左肩胛骨下）（Ewart征）：左肺受壓（利于支氣管音傳導）體循環靜脈淤血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高。縮窄性心包炎吸氣時周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應性擴張的能力，致靜脈壓增高，吸氣時頸靜脈更明顯擴張，稱Kussmaul征。心包積液體征奇脈：是指大量積液患者在觸診時橈動脈搏動呈吸氣性B超等級體積(ml)液體寬度(mm)部位微量30~502~3房室溝少量50~2005左室后壁中量200~5005~10右室前壁

10~20左室后壁大量>500>15右室前壁

>20左室后壁無癥狀人群，超聲心動圖可發現10%左右的少量心包積液正常妊娠婦女，約43%可存在無癥狀性心包積液，且在分娩后第1周完全吸收B超等級體積(ml)液體寬度(m心臟壓塞超聲心動圖改變心臟受壓心臟塌陷征液體回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特異性87％。呼吸時相變化顯著呼氣胸內壓增高，靜脈回流受阻，吸氣胸內負壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運動幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運動增大，心搏量有所改善。房室瓣異常二、三尖瓣隨呼吸改變。吸氣二尖瓣斜率降低低排狀態左右心運動普遍減弱，瓣膜開放下降心臟擺動和蕩動征下腔和肝靜脈淤血擴張心臟壓塞超聲心動圖改變心臟受壓心電圖①ST段抬高，見于除aVR導聯以外的所有常規導聯中，呈弓背向下型，aVR導聯中ST段壓低；②一至數日后，ST段回到基線，出現T波低平及倒置，持續數周至數月后T波逐漸恢復正常；③心包積液時有QRS低電壓，大量滲液時可見電交替④除avR和V1導聯外PR段壓低，提示包膜下心房肌受損；PR段壓低是臨床隱形心包積液的標志。⑤無病理性Q波，無QT間期延長；⑥常有竇性心動過速。心電圖①ST段抬高，見于除aVR導聯以外的所有常規導聯中，呈X線檢查超過250ml液體，燒瓶樣；隨體位改變而變動成人液體量少于250ml、兒童少于150ml時，x線難以檢出其積液。X線檢查超過250ml液體，燒瓶樣；隨體位改變而變動CT（仰臥位）>50ml即為心包積液一度：少量積液，<100ml，主要集中在左室背側二度：中量積液，100ml~500ml,擴展至心臟腹側三度：大量積液，>500ml所有心腔及大血管根部，下界可達膈水平，臟壁間距明顯增寬CTCT（仰臥位）>50ml即為心包積液CTMRIMRI30ml的液體即可被檢測MRIMRI30ml的液體即可被檢測心包穿刺和心包積液分析病原學分析：腫瘤標志物；抗酸桿菌染色、抗酸桿菌PCR、腺苷脫氨酸（ADA）、分支桿菌培養等生化檢查：滲出液、漏出液心包穿刺和心包積液分析病因急性非特異性—西方國家首位感染自身免疫—風濕熱、SLE等腫瘤性代謝疾病—尿毒癥、痛風、甲減物理因素延遲性心肌-心包損傷后綜合征鄰近器官疾病—胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死病因急性非特異性—西方國家首位心包積液臨床診治課件診斷凡患者有呼吸困難、心動過速、心影增大及靜脈淤血現象而未能找到通常引起心力衰竭的心臟病時目前確診心包積液較容易，但難確診病因診斷凡患者有呼吸困難、心動過速、心影增大及靜脈淤血現象而未能心包積液臨床診治課件急性非特異性心包炎多見于青壯年，男性多于女性，發病前數周常有上呼吸道感染史，起病急驟劇烈胸痛、發熱，約70％病例聽診有心包摩擦音有心包積液但很少發生嚴重心臟壓塞早期可記錄到心電圖ST段抬高；常有白細胞總數增加，血沉增快；X線示50％-90％的患者有心影增大；急性非特異性心包炎多見于青壯年，男性多于女性，發病前數周常有結核性心包炎凡患者有不明原因發熱、大量心包積液、尤其是血性滲液應首先考慮結核菌素皮膚試驗，單獨結核菌素皮膚試驗陰性不能否定結核性心包炎心包積液的腺苷脫氨酶活性升高（正常<45U/L）結核性心包炎凡患者有不明原因發熱、大量心包積液、尤其是血性滲化膿性心包炎

凡有敗血癥或存在相關基礎疾病的患者出現不能予以解釋的呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降及心動過速者需快樂多數患者沒有典型胸痛心包穿刺是診斷本病的主要手段應用有效抗生素和心包切開引流為主要治療措施。

化膿性心包炎

凡有敗血癥或存在相關基礎疾病的患者出現不能予以

腫瘤性心包炎

凡快速增長的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖電交替者如已知患者有惡性腫瘤而出現心包炎的證據，心包積液大量且生長迅速或為血性滲液

腫瘤性心包炎

凡快速增長的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖心臟損傷后綜合征

心臟手術、心肌梗死、心臟創傷后2周或數月出現發熱、心前區疼痛、干咳、肌肉關節痛及白細胞增高、血沉加速等本病有自限性，可反復發作可能與高敏反應或全身免疫反應有關心臟損傷后綜合征

心臟手術、心肌梗死、心臟創傷后2周或數月出治療1、存在心包填塞，心包穿刺減壓2、病因治療3、對癥治療治療1、存在心包填塞，心包穿刺減壓心包積液臨床診治課件心包穿刺指征心包填塞時挽救生命的治療UCG舒張期積液深度＞20mm的患者，或積液較少但目前未明確病因者SBP下降>=30mmHg(4kPa)

呼吸窘迫，進行性低血壓，其他循環障礙注意：第一次：<=100ml;第二次：<=300~500ml;抽液要緩慢絕對禁忌癥：主動脈夾層相對禁忌癥：不能糾正的凝血性疾病，抗凝治療，血小板＜50×10^9/l，積液量少，后壁與局限的積液心包穿刺指征對癥治療非甾體抗炎藥布洛芬，300-800mg/日，q6-8h阿司匹林，650mg，q3-4h吲哚美辛，25-50mg，qid嗎啡類藥物及皮質激素

胸痛嚴重，上述治療48h內無效潑尼松，60-80mg/日，分次服用5-7日后，逐漸停用對癥治療非甾體抗炎藥注意事項由于激素和某些非甾體抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬影響心肌愈合，增加心肌破裂的風險，因此在心肌梗死急性期使用應小心而且應短期、小劑量使用注意事項口服抗凝劑急性期，不主張應用增加血性心包的可能如必須抗凝者，使用靜脈肝素替代，并密切觀察口服抗凝劑預后取決于病因病毒性、特發性、心臟損傷后綜合征通常為自限性，臨床表現及實驗室檢查多于2-6周消退預后取決于病因ThankYou!ThankYou!心包積液心包積液心包腔含約10~50ml液體，潤滑，保護作用，內分泌，神經反射功能，限制心臟過分擴張，有助心房充盈。心包積液在病人中的檢出率高達10%正常時心包腔平均壓力接近于零或低于大氣壓，吸氣時呈輕度負壓，呼氣時近于正壓。心包的血供來自主動脈小分支，內乳動脈和膈肌動脈支配心包的神經為迷走神經、左側喉返神經、食管神經叢及富含交感神經的星狀神經節、第一背側神經節和橫隔神經叢。心包心包腔含約10~50ml液體，潤滑，保護作用，內分泌，神經反心包積液時機體的代償機制通過升高靜脈壓以增加心室的充盈;增強心肌收縮力以提高射血分數;加快心率使心排出量增加;升高周圍小動脈阻力以維持動脈血壓，心包積液時機體的代償機制通過升高靜脈壓以增加心室的充盈;失代償升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈;射血分數下降;過速的心率使心室舒張期縮短和充盈減少，不再增加每分鐘心排出量;小動脈收縮達到極限動脈血壓下降，導致心排出量顯著下降，循環衰竭而產生休克，此即為心臟壓塞低壓力壓塞，心包腔壓力不高，原來有積液而無明顯癥狀而血容量減少而發生，見于血透與脫水患者。失代償升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈;射血分數下降;過速的癥狀心包積液壓迫肺、氣管、大血管可引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限制，從而加重呼吸困難，使呼吸淺而快?；颊叱Ｗ詣硬扇∏皟A坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫癥狀。氣管受壓可產生咳嗽和聲音嘶啞。食管受壓可出現吞咽困難癥狀。心臟壓塞一般積液成環繞整個心包腔時出現癥狀心包積液壓迫肺、氣管、大血管可引起肺淤血，肺活量減少，通快速心包積液，即使僅100m1可引起急性心臟壓塞，出現明顯的心動過速、血壓下降和靜脈壓上升，如心排出量顯著下降，可產生休克。慢性心包積液200-300ml以上逐漸出現，最大可達到2-3L快速心包積液，即使僅100m1可引起急性心臟壓塞，出現明顯的心包積液體征

心臟體征心臟摩擦感心界普大心尖搏動減弱或消失心音遙遠，心包叩擊音左肺受壓征(Ewart征)心臟壓塞征脈搏細弱、脈壓減小、奇脈心包積液體征

心臟體征心包積液體征奇脈：是指大量積液患者在觸診時橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時復原的現象。也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。大量積液有支氣管呼吸音（左肩胛骨下）（Ewart征）：左肺受壓（利于支氣管音傳導）體循環靜脈淤血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高?？s窄性心包炎吸氣時周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應性擴張的能力，致靜脈壓增高，吸氣時頸靜脈更明顯擴張，稱Kussmaul征。心包積液體征奇脈：是指大量積液患者在觸診時橈動脈搏動呈吸氣性B超等級體積(ml)液體寬度(mm)部位微量30~502~3房室溝少量50~2005左室后壁中量200~5005~10右室前壁

10~20左室后壁大量>500>15右室前壁

>20左室后壁無癥狀人群，超聲心動圖可發現10%左右的少量心包積液正常妊娠婦女，約43%可存在無癥狀性心包積液，且在分娩后第1周完全吸收B超等級體積(ml)液體寬度(m心臟壓塞超聲心動圖改變心臟受壓心臟塌陷征液體回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特異性87％。呼吸時相變化顯著呼氣胸內壓增高，靜脈回流受阻，吸氣胸內負壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運動幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運動增大，心搏量有所改善。房室瓣異常二、三尖瓣隨呼吸改變。吸氣二尖瓣斜率降低低排狀態左右心運動普遍減弱，瓣膜開放下降心臟擺動和蕩動征下腔和肝靜脈淤血擴張心臟壓塞超聲心動圖改變心臟受壓心電圖①ST段抬高，見于除aVR導聯以外的所有常規導聯中，呈弓背向下型，aVR導聯中ST段壓低；②一至數日后，ST段回到基線，出現T波低平及倒置，持續數周至數月后T波逐漸恢復正常；③心包積液時有QRS低電壓，大量滲液時可見電交替④除avR和V1導聯外PR段壓低，提示包膜下心房肌受損；PR段壓低是臨床隱形心包積液的標志。⑤無病理性Q波，無QT間期延長；⑥常有竇性心動過速。心電圖①ST段抬高，見于除aVR導聯以外的所有常規導聯中，呈X線檢查超過250ml液體，燒瓶樣；隨體位改變而變動成人液體量少于250ml、兒童少于150ml時，x線難以檢出其積液。X線檢查超過250ml液體，燒瓶樣；隨體位改變而變動CT（仰臥位）>50ml即為心包積液一度：少量積液，<100ml，主要集中在左室背側二度：中量積液，100ml~500ml,擴展至心臟腹側三度：大量積液，>500ml所有心腔及大血管根部，下界可達膈水平，臟壁間距明顯增寬CTCT（仰臥位）>50ml即為心包積液CTMRIMRI30ml的液體即可被檢測MRIMRI30ml的液體即可被檢測心包穿刺和心包積液分析病原學分析：腫瘤標志物；抗酸桿菌染色、抗酸桿菌PCR、腺苷脫氨酸（ADA）、分支桿菌培養等生化檢查：滲出液、漏出液心包穿刺和心包積液分析病因急性非特異性—西方國家首位感染自身免疫—風濕熱、SLE等腫瘤性代謝疾病—尿毒癥、痛風、甲減物理因素延遲性心肌-心包損傷后綜合征鄰近器官疾病—胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死病因急性非特異性—西方國家首位心包積液臨床診治課件診斷凡患者有呼吸困難、心動過速、心影增大及靜脈淤血現象而未能找到通常引起心力衰竭的心臟病時目前確診心包積液較容易，但難確診病因診斷凡患者有呼吸困難、心動過速、心影增大及靜脈淤血現象而未能心包積液臨床診治課件急性非特異性心包炎多見于青壯年，男性多于女性，發病前數周常有上呼吸道感染史，起病急驟劇烈胸痛、發熱，約70％病例聽診有心包摩擦音有心包積液但很少發生嚴重心臟壓塞早期可記錄到心電圖ST段抬高；常有白細胞總數增加，血沉增快；X線示50％-90％的患者有心影增大；急性非特異性心包炎多見于青壯年，男性多于女性，發病前數周常有結核性心包炎凡患者有不明原因發熱、大量心包積液、尤其是血性滲液應首先考慮結核菌素皮膚試驗，單獨結核菌素皮膚試驗陰性不能否定結核性心包炎心包積液的腺苷脫氨酶活性升高（正常<45U/L）結核性心包炎凡患者有不明原因發熱、大量心包積液、尤其是血性滲化膿性心包炎

凡有敗血癥或存在相關基礎疾病的患者出現不能予以解釋的呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降及心動過速者需快樂多數患者沒有典型胸痛心包穿刺是診斷本病的主要手段應用有效抗生素和心包切開引流為主要治療措施。

化膿性心包炎

凡有敗血癥或存在相關基礎疾病的患者出現不能予以

腫瘤性心包炎

凡快速增長的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖電交替者如已知患者有惡性腫瘤而出現心包炎的證據，心包積液大量且生長