胸腔積液患者的護理呼吸科教學查房胸腔積液患者的護理呼吸科教學查房主要內容概念及發病機制臨床表現護理診斷/問題護理措施及依據健康教育胸腔積液患者的護理主要內容概念及發病機制臨床表現護理診斷/問題護理措施及依據健概念胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內的少量液體正常：13～15ml

潤滑作用胸膜腔示意圖胸腔積液患者的護理概念胸膜腔胸膜腔示意圖胸腔積液患者的護理

胸腔積液：

任何原因使得胸膜腔內液體形成過多或吸收過少時，均可導致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。(pleural

effusion簡稱胸水)。胸腔積液患者的護理胸腔積液：胸水的循環機制－正常情況下產生－－壁層毛細血管的濾過排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）臟層胸膜對胸水循環的作用較小胸腔積液患者的護理胸水的循環機制－正常情況下產生－－壁層毛細血管的濾過胸腔積液胸腔積液患者的護理胸腔積液患者的護理胸腔積液的病因胸膜毛細血管內靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低－－漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜通透性增高－－滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷－－血液、乳糜液、膿液如外傷引起血管、食管或胸導管破裂胸腔積液患者的護理胸腔積液的病因胸膜毛細血管內靜水壓增高－－漏出液胸腔積液患者實驗室和其他檢查X線檢查－－發現積液超聲檢查－－積液定量、定位，協助胸穿胸水檢查－－確定積液性質胸膜活檢－－進一步明確病因支氣管鏡檢－－明確病因胸腔積液患者的護理實驗室和其他檢查X線檢查－－發現積液胸腔積液患者的護理臨床表現癥狀的輕重：取決于積液量和原發疾病

呼吸困難程度與積液量成正比胸痛單側銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發熱、干咳－－結核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現肝區疼痛、發熱－－肝膿腫★胸腔積液患者的護理臨床表現癥狀的輕重：取決于積液量和原發疾病★胸腔積液患者體征少量積液

胸膜摩擦音或無明顯體征中～大量積液視：患側呼吸運動受限，肋間隙飽滿觸：語顫減弱或消失，氣管、縱膈偏向健側叩：積液區叩診為濁音或實音聽：積液區呼吸音減弱或消失★胸腔積液患者的護理體征★胸腔積液患者的護理主要護理問題1、氣體交換功能受損與炎癥使呼吸膜增厚有

關2、清理呼吸道無效與炎癥使分泌物增多、粘

稠及咳嗽無力有關3、體溫過高與肺部炎癥有關4、營養失調：低于機體需要量與胸膜炎、胸 腔積液引起高熱、消耗狀態有關5、胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關6、焦慮

與疾病時間長、病情反復有關7、舒適度改變

與胸腔閉式引流術有關。胸腔積液患者的護理主要護理問題胸腔積液患者的護理護理措施

改善呼吸功能：1、保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜。2保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。3體位：半臥位，利于呼吸，平臥時墊高肩頸部。經常變換體位以減輕肺瘀血，防止肺不張。4）給氧：根據缺氧程度選擇不同的給氧方式。5、飲食：宜給易消化、富有營養的食物；耐心喂食、防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。6、按醫囑準確使用抗生素，以消除肺部炎癥。保持呼吸道通暢：1）鼓勵患者進行有效咳嗽，翻身、拍背每2～4小時一次。2、霧化吸入每日2次或8小時一次。3、保證液體的攝入量，多喂溫開水，利于痰液排出。。胸腔積液患者的護理護理措施

改善呼吸功能：1、保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜。1).降溫：

可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法?；瘜W降溫主要指應用退熱藥，通過體溫調節中樞，減少產熱，加速散熱，而達到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應測量體溫并記錄。2).休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。高熱者絕對臥床休息，低熱者酌情減少活動，適當休息。同時提供病人合適的環境，如室溫適宜、環境安靜、空氣流通等。發熱的護理：胸腔積液患者的護理1).降溫：2).休息：發熱的護理：胸腔積液患者的護理1）指導并幫助病人在進餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力進餐。2）就餐時限制液體的入量，以免胃部過度擴張；同樣在飯前和飯后1小時避免攝取液體。

3）鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。

4）避免飲咖啡（會降低食欲）和碳酸鹽飲料（導致飽脹感）。

5）限制過量活動，活動量以能增加營養物質的代謝和作用，以增加食欲為宜，建議患者少食營養失調的護理:胸腔積液患者的護理1）指導并幫助病人在進餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力

胸痛：

1、協助病人取患側臥位2、必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度減輕疼痛。心理護理：在與患者建立良好的信賴關系的基礎上，給予患者誠摯的安慰和鼓勵，向患者講解藥物的作用不良反應，以及抽液的一系列注意事項，機理和優點，消除顧慮，堅定信心，使其愉悅的接受配合治療，耐心的解釋病人突出的各種問題，消除不安情緒，以取得最佳的配合，并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。胸腔積液患者的護理胸腔積液患者的護理健康教育1）.促使治療方案的有效執行：向病人及家屬解釋本病的特點及目前的病情2）.休息與活動：指導患者合理安排休息與活動，逐漸增加活動量，避免過度勞累。3）.加強營養：向病人及家屬講解加強營養為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調配飲食，進高能量，高蛋白，富含維生素的食物，增強機體抵抗力。胸腔積液患者的護理健康教育1）.促使治療方案的有效執行：胸腔積液患者的護理出院指導1.活動與休息1）出院后短時間內注意休息，避免過度勞累，活動量以不感到疲勞為宜，盡量減少出入公共場所的次數，以免因抵抗力低下而誘發感染2）養成良好的睡眠習慣，睡前進行放松訓練，防止睡眠規律紊亂，每日睡眠不少于8小時2.正確用藥1）請嚴格按醫生規定的時間、給藥途徑、方法用藥，若有特殊注意事項，出院前醫師會及時向您交待。2）用藥物若有異常反應請及時就診。胸腔積液患者的護理出院指導1.活動與休息胸腔積液患者的護理3.飲食與營養1）養成良好的飲食習慣，定時定量，加強營養的攝入，忌煙、酒。2）注意食物中各種營養素的搭配，必要時請咨詢營養師或醫師。3）進餐時，室內應整潔，空氣清新，食具清潔，食物的調制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。4）保持口腔衛生，飯后要漱口，必要時治療，口腔或牙齒疾病。4.自我保健與復查1）疾病恢復期應學會自我調節，保持心理健康。身體狀況允許時，可適當散步或遵醫囑逐步加大活動量。2）康復出院后，應聽從醫師的指導，定期復查。若有不適，應引起重視，及時就診。胸腔積液患者的護理3.飲食與營養胸腔積液患者的護理鑒別滲出液與漏出液鑒別滲出液與漏出液

鑒別要點

漏出液

滲出液

原因非炎癥所致炎癥/腫瘤/理化刺激

外觀淡黃，透明渾濁，血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細胞計數

<500×106/L>500×106/L細胞組成

淋巴/間皮細胞中性粒/淋巴細胞PH7.6左右<7.6糖含量＝血糖<血糖蛋白含量<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白

<0.5>0.5

鑒別滲出液與漏出液胸腔積液患者的護理鑒別要點漏出液滲出液鑒別滲出胸腔穿刺術護理胸腔穿刺術護理胸腔穿刺術物品準備

胸腔穿刺包

2%利多卡因

2%碘酊，75%酒精棉簽，膠布胸腔積液患者的護理胸腔穿刺術物品準備胸腔積液患者的護理胸腔穿刺點定位胸腔積液患者的護理胸腔穿刺點定位胸腔積液患者的護理術后護理

1.協助取平臥或半臥位休息，介紹注意事項2.密切觀察病人反應，如有異常通知醫生3.做好抽液、氣體量，性質的記錄，標本送檢4.觀察穿刺部位有無滲血滲液★胸腔積液患者的護理術后護理1.協助取平臥或半臥位休息，介紹注意事項★胸腔積液胸腔閉式引流護理胸腔閉式引流護理護理措施：

保持引流管通暢，妥善固定，防止受壓，扭曲。術后第一天循環穩定后應取半臥位45度左右，利于呼吸及引流。持續地負壓引流，保持負壓1～2Kpa，定時擠壓引流管，觀察水柱波動的情況。定時準確記錄單位時間內引流的量、顏色，并觀察有無血凝塊，滲液較多時，每15～30分鐘觀察記錄一次，并計算累計量。術后3小時引流液連續大于3ml/kg.h或任何1小時大于5ml/kg，應及時報告醫生處理。定時攝胸片及CT，了解存留積液，通常術后48小時，引流液顏色轉為淡紅色或黃色液體，每日小于50ml，即可拔除引流管胸腔積液患者的護理護理措施：

胸腔積液患者的護理注意事項（1）嚴格無菌操作，一次性水封瓶根據具體情況更換；（2）任何情況下引流瓶不能高于患者胸部；

（3）避免引流管受壓、扭曲、滑脫及阻塞，觀察水封瓶內液面上下波動情況，吸氣時上升，呼氣時下降及有水泡，表示通暢。每1-2小時，離心方向擠壓引流管，以保持通暢。（4）定時檢查各管道及水封瓶的連接處有無松脫、漏氣，觀察水封瓶內氣泡情況，呼氣時產生氣泡是正常的，若吸氣或呼氣時有氣泡持續產生，示引流系統某處有破洞或松動而產生漏氣，應逐一檢查，更換管道或加以密閉。（5）觀察面色、呼吸、心率、及血壓，檢查引流管插入處傷口有無發紅、皮下氣腫、滲液、傷口敷料有無松脫，一旦發現立即報告醫生，并以無菌紗布加強固定，以免空氣進入。（6）床旁放置2把血管鉗，以備急用。如管道松脫，立即用血管鉗夾住胸腔引流管。胸腔積液患者的護理注意事項（1）嚴格無菌操作，一次性水封瓶根據具體情況更換；胸謝謝！謝胸腔積液患者的護理呼吸科教學查房胸腔積液患者的護理呼吸科教學查房主要內容概念及發病機制臨床表現護理診斷/問題護理措施及依據健康教育胸腔積液患者的護理主要內容概念及發病機制臨床表現護理診斷/問題護理措施及依據健概念胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內的少量液體正常：13～15ml

潤滑作用胸膜腔示意圖胸腔積液患者的護理概念胸膜腔胸膜腔示意圖胸腔積液患者的護理

胸腔積液：

任何原因使得胸膜腔內液體形成過多或吸收過少時，均可導致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。(pleural

effusion簡稱胸水)。胸腔積液患者的護理胸腔積液：胸水的循環機制－正常情況下產生－－壁層毛細血管的濾過排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）臟層胸膜對胸水循環的作用較小胸腔積液患者的護理胸水的循環機制－正常情況下產生－－壁層毛細血管的濾過胸腔積液胸腔積液患者的護理胸腔積液患者的護理胸腔積液的病因胸膜毛細血管內靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低－－漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜通透性增高－－滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷－－血液、乳糜液、膿液如外傷引起血管、食管或胸導管破裂胸腔積液患者的護理胸腔積液的病因胸膜毛細血管內靜水壓增高－－漏出液胸腔積液患者實驗室和其他檢查X線檢查－－發現積液超聲檢查－－積液定量、定位，協助胸穿胸水檢查－－確定積液性質胸膜活檢－－進一步明確病因支氣管鏡檢－－明確病因胸腔積液患者的護理實驗室和其他檢查X線檢查－－發現積液胸腔積液患者的護理臨床表現癥狀的輕重：取決于積液量和原發疾病

呼吸困難程度與積液量成正比胸痛單側銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發熱、干咳－－結核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現肝區疼痛、發熱－－肝膿腫★胸腔積液患者的護理臨床表現癥狀的輕重：取決于積液量和原發疾病★胸腔積液患者體征少量積液

胸膜摩擦音或無明顯體征中～大量積液視：患側呼吸運動受限，肋間隙飽滿觸：語顫減弱或消失，氣管、縱膈偏向健側叩：積液區叩診為濁音或實音聽：積液區呼吸音減弱或消失★胸腔積液患者的護理體征★胸腔積液患者的護理主要護理問題1、氣體交換功能受損與炎癥使呼吸膜增厚有

關2、清理呼吸道無效與炎癥使分泌物增多、粘

稠及咳嗽無力有關3、體溫過高與肺部炎癥有關4、營養失調：低于機體需要量與胸膜炎、胸 腔積液引起高熱、消耗狀態有關5、胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關6、焦慮

與疾病時間長、病情反復有關7、舒適度改變

與胸腔閉式引流術有關。胸腔積液患者的護理主要護理問題胸腔積液患者的護理護理措施

改善呼吸功能：1、保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜。2保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。3體位：半臥位，利于呼吸，平臥時墊高肩頸部。經常變換體位以減輕肺瘀血，防止肺不張。4）給氧：根據缺氧程度選擇不同的給氧方式。5、飲食：宜給易消化、富有營養的食物；耐心喂食、防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。6、按醫囑準確使用抗生素，以消除肺部炎癥。保持呼吸道通暢：1）鼓勵患者進行有效咳嗽，翻身、拍背每2～4小時一次。2、霧化吸入每日2次或8小時一次。3、保證液體的攝入量，多喂溫開水，利于痰液排出。。胸腔積液患者的護理護理措施

改善呼吸功能：1、保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜。1).降溫：

可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法。化學降溫主要指應用退熱藥，通過體溫調節中樞，減少產熱，加速散熱，而達到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應測量體溫并記錄。2).休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。高熱者絕對臥床休息，低熱者酌情減少活動，適當休息。同時提供病人合適的環境，如室溫適宜、環境安靜、空氣流通等。發熱的護理：胸腔積液患者的護理1).降溫：2).休息：發熱的護理：胸腔積液患者的護理1）指導并幫助病人在進餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力進餐。2）就餐時限制液體的入量，以免胃部過度擴張；同樣在飯前和飯后1小時避免攝取液體。

3）鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。

4）避免飲咖啡（會降低食欲）和碳酸鹽飲料（導致飽脹感）。

5）限制過量活動，活動量以能增加營養物質的代謝和作用，以增加食欲為宜，建議患者少食營養失調的護理:胸腔積液患者的護理1）指導并幫助病人在進餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力

胸痛：

1、協助病人取患側臥位2、必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度減輕疼痛。心理護理：在與患者建立良好的信賴關系的基礎上，給予患者誠摯的安慰和鼓勵，向患者講解藥物的作用不良反應，以及抽液的一系列注意事項，機理和優點，消除顧慮，堅定信心，使其愉悅的接受配合治療，耐心的解釋病人突出的各種問題，消除不安情緒，以取得最佳的配合，并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。胸腔積液患者的護理胸腔積液患者的護理健康教育1）.促使治療方案的有效執行：向病人及家屬解釋本病的特點及目前的病情2）.休息與活動：指導患者合理安排休息與活動，逐漸增加活動量，避免過度勞累。3）.加強營養：向病人及家屬講解加強營養為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調配飲食，進高能量，高蛋白，富含維生素的食物，增強機體抵抗力。胸腔積液患者的護理健康教育1）.促使治療方案的有效執行：胸腔積液患者的護理出院指導1.活動與休息1）出院后短時間內注意休息，避免過度勞累，活動量以不感到疲勞為宜，盡量減少出入公共場所的次數，以免因抵抗力低下而誘發感染2）養成良好的睡眠習慣，睡前進行放松訓練，防止睡眠規律紊亂，每日睡眠不少于8小時2.正確用藥1）請嚴格按醫生規定的時間、給藥途徑、方法用藥，若有特殊注意事項，出院前醫師會及時向您交待。2）用藥物若有異常反應請及時就診。胸腔積液患者的護理出院指導1.活動與休息胸腔積液患者的護理3.飲食與營養1）養成良好的飲食習慣，定時定量，加強營養的攝入，忌煙、酒。2）注意食物中各種營養素的搭配，必要時請咨詢營養師或醫師。3）進餐時，室內應整潔，空氣清新，食具清潔，食物的調制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。4）保持口腔衛生，飯后要漱口，必要時治療，口腔或牙齒疾病。4.自我保健與復查1）疾病恢復期應學會自我調節，保持心理健康。身體狀況允許時，可適當散步或遵醫囑逐步加大活動量。2）康復出院后，應聽從醫師的指導，定期復查。若有不適，應引起重視，及時就診。胸腔積液患者的護理3.飲食與營養胸腔積液患者的護理鑒別滲出液與漏出液鑒別滲出液與漏出液

鑒別要點

漏出液

滲出液

原因非炎癥所致炎癥/腫瘤/理化刺激

外觀淡黃，透明渾濁，血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細胞計數

<500×106/L>500×106/L細胞組成

淋巴/間皮細胞中性粒/淋巴細胞PH7.6左右<7.6糖含量＝血糖<血糖蛋白含量<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白

<0.5>0.5

鑒別滲出液與漏出液胸腔積液患者的護理鑒別要點漏出液滲出液鑒別滲出胸腔穿刺術護理胸腔穿刺術護理胸腔穿刺術物品準備

胸腔穿刺包

2%利多卡因

2%碘酊，7