心肌梗死病人的護理

心血管內科2014-02-18心肌梗死病人的護理1病例導入：

患者，男，40歲，主因突發胸痛1小時，以“急性冠脈綜合癥”于2014-02-0717：30急診入院。隨機血糖：15.5mmol/L。心電圖：竇性心動過緩，頻發室早，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯。心肌酶、心肌標志物、凝血系列、電解質、血常規均正常?；颊叱掷m胸痛，1小時內給予嗎啡20mg、哌替啶100mg后仍未緩解。復查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avf抬高0.1-0.2mv?？紤]：該患者診斷是-----疾??？

心絞痛?心律失常?心肌梗死?病例導入：患者，男，40歲，主因突發胸痛1小時，以“急2定義病因及發病機制病理臨床表現心電圖治療護理措施定義3定義心肌梗死：

心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。定義心肌梗死：4冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈回旋支前降支右冠狀動脈冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈回旋支前降支右冠狀動脈5心肌梗死病人的護理課件6心肌梗死病人的護理課件7危險因素醫學影像檢查資料血脂異常年齡性別高血壓吸煙糖尿病冠心病危險醫學影像血脂年齡性別高血壓吸煙糖尿病冠心病8基本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應持續減少30分鐘以上基本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供9誘因過度勞累情緒激動暴飲暴食寒冷刺激便秘誘因過度勞累10心肌病變

閉塞后20-30分鐘心肌少數壞死1-2小時心肌凝固性壞死2小時以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合心肌病變

閉塞后20-30分鐘心肌少數壞死11臨床表現1.先兆50%-81.2%的病人在發病前數天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀2.癥狀

（1）疼痛胸痛最早的、最突出的癥狀（典型）部位：心前區疼痛

左肩胛骨疼

左上肢疼

左小手指疼

咽喉部哽咽感

牙疼

上腹疼

（不典型）臨床表現1.先兆50%-81.2%的病人在發病前數天有12（2）全身癥增高、血沉變快，體溫多在38℃左右。一般在疼痛后24-48h出現發熱、心動過速、WBC↑。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣亦不少見，重癥者可發生呃逆。（2）全身癥增高、血沉變快，體溫多在38℃左右。一般在疼痛后13（4）心律失常：起病1-2周內，24小時內最多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(每分鐘5次以上)，成對出現或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時(R在T波上)，常為心室顫動的先兆。（4）心律失常：起病1-2周內，24小時內最多見，以室性心律14（5）低血壓和休克:疼痛期中血壓下降常見，未必是休克如疼痛緩解而收縮壓仍低于80，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，尿量減少(<20ml/h),神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致。（5）低血壓和休克:疼痛期中血壓下降常見，未必是休克如疼痛緩15心絞痛和急性心肌梗死的鑒別鑒別項目心絞痛急性心肌梗死疼痛：1.部位

胸骨上中段之后

相似2.性質

壓榨性或窒息性燒灼樣

相似，但是程度更劇烈3.誘因勞力、情緒激動、飽食

無明顯誘因4.時限短，3-5分鐘，15分鐘內

長，數小時-數天5.硝酸甘油療效顯著緩解

作用較差或無6.心電圖變化無變化或暫時性ST-T波變化

特征性和動態變化7.發熱無

有<380C8.WBC無

有9.心肌酶譜無

有心絞痛和急性心肌梗死的鑒別鑒別項目163.體征(1)心臟體征心臟濁音界增大心率增快,少數減慢心音減弱(2)血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。⑶其他心律失常、休克、失血體征3.體征174、并發癥乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂心包填塞栓塞左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎

肺炎4、并發癥18心電圖（1）特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）——壞死ST段抬高呈弓背向上型?！獡p傷T波倒置?！毖碾妶D（1）特征性改變：19心肌梗死病人的護理課件20心肌梗死病人的護理課件21心肌梗死病人的護理課件22患者診斷：

急性ST段抬高性心肌梗死患者診斷：23治療

溶栓治療介入治療治療溶栓治療24溶栓治療

藥物：第一代：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t—PA)第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)溶栓治療

藥物：25該患者經過溶栓治療10分鐘后胸痛癥狀明顯緩解約1小時后，心電圖ST段回落至基線水平復查肌鈣蛋白46.50ng/ml酶峰提前出現未出現再灌注性心律失常溶栓成功！該患者經過溶栓治療10分鐘后胸痛癥狀明顯緩解26介入治療冠狀動脈造影

——診斷冠心病的金標準介入治療冠狀動脈造影

27心肌梗死病人的護理課件281．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。2．活動無耐力與氧的供需失衡有關。3．有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式改變等有關。4．恐懼與劇烈疼痛產生瀕死感或處于陌生的監護室環境有關。5.潛在并發癥：心律失常心力衰竭護理診斷1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。護理診斷291.休息和活動：急性期12小時臥床休息，若無并發癥，24小時內應鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內走動，梗死后第4-5天，逐步增加活動直至每天3次步行100-150米（一）一般護理護理措施（一）一般護理護理措施302.飲食：低鹽低脂3.吸氧：2-5L/min4.監護：入CCU監護3－7d,備好搶救用物及藥品。5.排便護理：保持大便通暢。6.心理護理：疼痛發作時專人陪伴，允許病人表達內心感受，給予心理支持2.飲食：低鹽低脂31（二）解除疼痛護理

嗎啡哌替啶止痛硝酸甘油擴冠（二）解除疼痛護理32（三）潛在并發癥：心律失常

嚴密心電監測，發現嚴重房室傳導阻滯時立即通知醫生，遵醫囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發生，監測電解質及酸堿平衡狀況，備好搶救用物隨時準備搶救（三）潛在并發癥：心律失常33（四）潛在并發癥：心力衰竭

嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽肺部有無濕羅音，避免情緒激動、飽餐、用力排便。

（四）潛在并發癥：心力衰竭34（五）溶栓護理（1）溶栓前注意有無溶栓禁忌。完善相關檢查。（2）建立靜脈通道，遵醫囑溶栓，注意不良反應、過敏反應、出血、低血壓。（3）觀察療效。

（五）溶栓護理35

小結1.定義2.基本病因3.臨床表現4.心絞痛與心梗區別5.治療（溶栓、介入）6.護理小結1.定義36謝謝聆聽！敬請指導！謝謝聆聽！37

心肌梗死病人的護理

心血管內科2014-02-18心肌梗死病人的護理38病例導入：

患者，男，40歲，主因突發胸痛1小時，以“急性冠脈綜合癥”于2014-02-0717：30急診入院。隨機血糖：15.5mmol/L。心電圖：竇性心動過緩，頻發室早，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯。心肌酶、心肌標志物、凝血系列、電解質、血常規均正常?；颊叱掷m胸痛，1小時內給予嗎啡20mg、哌替啶100mg后仍未緩解。復查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avf抬高0.1-0.2mv?？紤]：該患者診斷是-----疾?。?/p>

心絞痛?心律失常?心肌梗死?病例導入：患者，男，40歲，主因突發胸痛1小時，以“急39定義病因及發病機制病理臨床表現心電圖治療護理措施定義40定義心肌梗死：

心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。定義心肌梗死：41冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈回旋支前降支右冠狀動脈冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈回旋支前降支右冠狀動脈42心肌梗死病人的護理課件43心肌梗死病人的護理課件44危險因素醫學影像檢查資料血脂異常年齡性別高血壓吸煙糖尿病冠心病危險醫學影像血脂年齡性別高血壓吸煙糖尿病冠心病45基本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應持續減少30分鐘以上基本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供46誘因過度勞累情緒激動暴飲暴食寒冷刺激便秘誘因過度勞累47心肌病變

閉塞后20-30分鐘心肌少數壞死1-2小時心肌凝固性壞死2小時以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合心肌病變

閉塞后20-30分鐘心肌少數壞死48臨床表現1.先兆50%-81.2%的病人在發病前數天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀2.癥狀

（1）疼痛胸痛最早的、最突出的癥狀（典型）部位：心前區疼痛

左肩胛骨疼

左上肢疼

左小手指疼

咽喉部哽咽感

牙疼

上腹疼

（不典型）臨床表現1.先兆50%-81.2%的病人在發病前數天有49（2）全身癥增高、血沉變快，體溫多在38℃左右。一般在疼痛后24-48h出現發熱、心動過速、WBC↑。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣亦不少見，重癥者可發生呃逆。（2）全身癥增高、血沉變快，體溫多在38℃左右。一般在疼痛后50（4）心律失常：起病1-2周內，24小時內最多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(每分鐘5次以上)，成對出現或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時(R在T波上)，常為心室顫動的先兆。（4）心律失常：起病1-2周內，24小時內最多見，以室性心律51（5）低血壓和休克:疼痛期中血壓下降常見，未必是休克如疼痛緩解而收縮壓仍低于80，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，尿量減少(<20ml/h),神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致。（5）低血壓和休克:疼痛期中血壓下降常見，未必是休克如疼痛緩52心絞痛和急性心肌梗死的鑒別鑒別項目心絞痛急性心肌梗死疼痛：1.部位

胸骨上中段之后

相似2.性質

壓榨性或窒息性燒灼樣

相似，但是程度更劇烈3.誘因勞力、情緒激動、飽食

無明顯誘因4.時限短，3-5分鐘，15分鐘內

長，數小時-數天5.硝酸甘油療效顯著緩解

作用較差或無6.心電圖變化無變化或暫時性ST-T波變化

特征性和動態變化7.發熱無

有<380C8.WBC無

有9.心肌酶譜無

有心絞痛和急性心肌梗死的鑒別鑒別項目533.體征(1)心臟體征心臟濁音界增大心率增快,少數減慢心音減弱(2)血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。⑶其他心律失常、休克、失血體征3.體征544、并發癥乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂心包填塞栓塞左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎

肺炎4、并發癥55心電圖（1）特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）——壞死ST段抬高呈弓背向上型。——損傷T波倒置?！毖碾妶D（1）特征性改變：56心肌梗死病人的護理課件57心肌梗死病人的護理課件58心肌梗死病人的護理課件59患者診斷：

急性ST段抬高性心肌梗死患者診斷：60治療

溶栓治療介入治療治療溶栓治療61溶栓治療

藥物：第一代：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t—PA)第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)溶栓治療

藥物：62該患者經過溶栓治療10分鐘后胸痛癥狀明顯緩解約1小時后，心電圖ST段回落至基線水平復查肌鈣蛋白46.50ng/ml酶峰提前出現未出現再灌注性心律失常溶栓成功！該患者經過溶栓治療10分鐘后胸痛癥狀明顯緩解63介入治療冠狀動脈造影

——診斷冠心病的金標準介入治療冠狀動脈造影

64心肌梗死病人的護理課件651．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。2．活動無耐力與氧的供需失衡有關。3．有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式改變等有關。4．恐懼與劇烈疼痛產生瀕死感或處于陌生的監護室環境有關。5.潛在并發癥：心律失常心力衰竭護理診斷1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。護理診斷661.休息和活動：急性期12小時臥床休息，若無并發癥，24小時內應鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內走動，梗死后第4-5天，逐步增加活動直至每天3次步行100-150米（一）一般護理護理措施（一）一般護理護理措施672.飲食：低鹽低脂3.吸氧：2-5L/min4.監護：入CCU監護3－7d,備好搶救用物及藥品。5.排便護理：保持大便通暢。6.心理護理：疼痛發作時專人陪伴，允許病人表達內心感受，給予心理支持2.飲食：低鹽低脂68（二）解除疼痛護理

嗎啡哌替啶止痛硝酸甘油擴冠（二）解除疼痛護理69（三）潛在并發癥：心律失常

嚴密心電監測，發現嚴重房室傳導阻滯時立即通知醫生，遵醫囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發生，監測電解質及酸堿平衡狀況，備好搶救用物隨時準備搶救（三）潛在并發癥：心律失常70