五重性精神疾病管理服務規范文麗萍2012重點慢病及老年人健康管理培訓資料第一頁，共24頁。一、新《服務規范》概況二、服務對象三、服務內容四、服務流程五、服務要求六、考核指標第二頁，共24頁。

新《國家基本公共衛生服務規范（年版）》概況

第三頁，共24頁。一、新《規范》特點.簡單明了，易操作.取消了四級管理，保留一級、二級、三級管理.考核指標取消重性精神基本患者顯好率，增加重性精神疾病患者穩定率.增加對患者隨訪危險性評估，增加知情同意書，專科醫生意見第四頁，共24頁。、版：神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙等版：增加癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。第五頁，共24頁。二、服務對象、轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。、指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，并且社會生活能力受損的一組精神疾病。、精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。第六頁，共24頁。三、服務內容（一）患者信息管理（二）隨訪評估（三）分類干預（四）健康體檢第七頁，共24頁。（一）患者信息管理、摸底排查摸底排查表格、專科醫生病例診斷復核及肇事肇禍危險性評估復核診斷、危險評估、簽訂重性精神疾病管理治療網絡知情同意書網絡知情同意書第八頁，共24頁。建立健康檔案、采集個人基本信息個人信息表、重性精神疾病患者個人信息補充個人信息補充表、重性精神疾病患者花名冊重性精神疾病花名冊第九頁，共24頁。（二）隨訪評估危險性評估：級級：無符合以下級中的任何行為。級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。第十頁，共24頁。隨訪評估級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。第十一頁，共24頁。（三）分類干預分類干預依據檢查評估精神癥狀自知力工作和社會功能藥物不良反應軀體疾病情況第十二頁，共24頁。分類干預病情不穩定患者病情不穩定患者，若危險性為級，或精神癥狀明顯，自知力缺乏，有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，周內隨訪第十三頁，共24頁。分類干預病情基本穩定患者病情基本穩定患者，若危險性為級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差。首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是有伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察周，若情況趨于穩定，可維持治療方案，個月時隨訪；若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，周內隨訪轉診情況。第十四頁，共24頁。分類干預病情穩定患者病情穩定患者，若危險性評估為級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好狀態，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其它異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，個月時隨訪。第十五頁，共24頁。每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。隨訪記錄表第十六頁，共24頁。（四）健康體檢在患者病情許可下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖表格采用《健康體檢表》健康體檢表第十七頁，共24頁。四、重性精神疾病患者服務流程圖第十八頁，共24頁。五、服務要求

（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。（二）與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。重性精神疾病管理治療團隊第十九頁，共24頁。服務要求（三）隨訪包括患者門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社區活動，接受職業訓練。第二十頁，共24頁。六考核指標（一）重性精神疾病患者管理率所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數（轄區內歲及以上人口總數×患病率）×％。（二）重性精神疾病患者規范管理率每年按照規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×％。（三）重性精神疾病患者穩定率最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×％。指導、督導表格第二十一頁，共24頁。健康管理團隊與慢病管理團隊合理分工兼顧人群管理個體管理

健康高危患者

防保醫師社區護士全