鎮痛藥

analgesics第19章醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第1頁!目的要求掌握：嗎啡的藥理作用、作用機制、臨床應用、不良反應及禁忌癥、急性中毒及其解救；人工合成鎮痛藥哌替啶的藥理作用、臨床應用。了解：可待因、美沙酮、芬太尼、噴他佐辛的作用特點及應用；其他鎮痛藥曲馬朵及羅通定的作用特點及應用；阿片受體拮抗劑納洛酮的作用及應用。醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第2頁!節概述疼痛是一種組織損傷或潛在的組織損傷而產生的痛苦感覺，為機體受到傷害性刺激后的一種防御反應，不僅患者感受痛苦，伴有緊張不安的主觀感覺。且可引起生理功能紊亂，甚至休克。疼痛是許多疾病的特異性癥狀，疼痛的部位，性質是診斷疾病的重要依據之一。對診斷未明的疼痛不宜先用藥物止痛；對于診斷清楚的疼痛，也應合理用藥。

醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第3頁!疼痛分類按發生部位分為：軀體痛somaticpain

快痛（劇痛）——定位精確、發生快短慢痛（鈍痛）——定位不精、發生慢長內臟痛visceralpain

神經痛neuropathicpain醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第4頁!鎮痛藥分類

鎮痛藥：一類作用于中樞神經系統，選擇性減輕或緩解疼痛，對其它感覺無明顯影響，并保持意識清醒的藥物，鎮痛作用強，用于劇痛，多是阿片類藥物。阿片類鎮痛藥又稱“麻醉性鎮痛藥”、“成癮性鎮痛藥”阿片受體激動藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮阿片受體部分激動藥：噴他佐辛、丁丙諾啡其他鎮痛藥：強痛定、曲馬朵醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第5頁!阿片受體1973年，提出存在阿片受體1975年，從腦內分離出內源性配基1980年，人工合成許多阿片肽物質1993年，受體分子克隆成功1994年，克隆出孤兒受體ORL-R1995年，克隆出內源性配體孤啡肽FQ第二節阿片受體和內源性阿片肽醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第6頁!阿片受體的分布脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質——與疼痛有關

邊緣系統、藍斑核——與情緒及精神活動有關

中腦蓋前核——與縮瞳有關

孤束核——與咳嗽反射、呼吸中樞、中樞交感張力血壓有關(↓)

腦干極后區、迷走神經背核———胃腸活動醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第7頁!亮啡肽——δ

受體內源性配體強啡肽——κ受體內源性配體內嗎啡肽——μ受體內源性配體

σ受體內源性配體未明確孤啡肽（OFQ）——孤兒阿片受體內源性配體，OFQ與經典阿片受體無高親和力醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第8頁!阿片受體分型：、

、、

受體作用內源性配基代表藥物

脊髓以上鎮痛、呼吸抑制

β-內啡肽

嗎啡

心率減慢、欣快感、依賴性哌替啶

脊髓鎮痛、鎮靜、縮瞳

強啡肽噴他佐新

輕度呼吸抑制

丁丙諾啡

調控受體活性

亮啡肽

？

煩躁不安、瞳孔散大、幻覺？噴他佐辛

呼吸和心率增快、血壓升高醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第9頁!中樞痛覺傳導及阿片類的鎮痛作用脊髓接受神經元

脊髓后根痛覺傳入神經元

脊髓中間神經元

P物質或（和）Glu

腦啡肽

醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第10頁!鎮痛作用強大，反復應用易成癮，呼吸抑制。需按《麻醉藥物管理條例》嚴加管理。特點醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第11頁!對各種軀體內臟疼痛均有效對持續性鈍痛的效果大于間斷性銳痛。對組織損傷、炎性疼痛及腫瘤所致疼痛的效果大于神經性疼痛。椎管內給藥產生節段性鎮痛，無意識消失，對視聽覺無影響。該作用與激動丘腦內側、腦室、導水管周圍灰質及脊髓膠質區的阿片受體有關。醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第12頁!抑制呼吸

有顯著的呼吸抑制作用,表現為呼吸頻率減慢，潮氣量減少呼吸抑制程度與劑量相關，大劑量可導致呼吸停止，這是嗎啡急性中毒的主要致死原因釋放組胺和對平滑肌的直接作用而引起支氣管攣縮，對支氣管哮喘病人可激發哮喘發作醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第13頁!2．平滑肌胃腸道平滑肌嗎啡由于對迷走神經的興奮作用和對平滑肌的直接作用，增加胃腸道平滑肌和括約肌的張力，減弱消化道的推進性蠕動，從而可引起便秘。醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第14頁!

3．對心血管系統的作用

治療劑量對血容量正常者的心血管系統無明顯影響。對心肌收縮力沒有抑制作用。有時可使心率減慢，可能與延髓迷走神經核受興奮和竇房結受抑制有關。對血管平滑肌的直接作用和釋放組胺的間接作用，可引起外周血管擴張而致血壓下降。醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第15頁!P.o首過消除明顯；皮下、肌內注射吸收較好。脂溶性低，少量通過血腦屏障，但足以發揮藥理作用，小兒的血-腦脊液屏障更易被透過—小兒對嗎啡的耐量小。血漿蛋白結合率低（約35%）主要在肝臟代謝，大部分自腎排出可通過胎盤，也可經乳汁分泌體內過程醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第16頁!2.心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難，可在強心苷、氨茶堿及吸氧的同時，靜注嗎啡。

擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷；

鎮靜作用，消除恐懼不安，減輕心臟負荷；

降低呼吸中樞對CO2的敏感性，緩解呼吸困難

*

伴休克、昏迷、痰液過多、嚴重肺部疾患者禁用，支氣管哮喘者禁用。醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第17頁!不

良

反

應1.一般不良反應：其主要作用的延伸2.耐受性、依賴性：短期內（3-5天）連續應用可出現耐受性最終成癮，一旦停藥6-10h出現戒斷癥狀，36-48h最嚴重，5天大部分癥狀消失醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第18頁!腹瀉出汗抑郁震顫衰弱肌痙攣寒戰渴求藥物頭痛、戒斷綜合癥狀醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第19頁!嗎啡禁用于下列情況：

①支氣管哮喘

②上呼吸道梗阻

③嚴重肝功能障礙

④伴顱內高壓的顱內占位性病變

⑤診斷未明確的急腹癥

⑥待產婦和哺乳婦

⑦二歲以內嬰兒醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第20頁!人工合成鎮痛藥哌替啶（度冷丁pethidine,dolantin）芬太尼fentanyl美沙酮二氫埃托啡醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第21頁!

臨床應用（1）鎮痛：替代嗎啡用于臨床鎮痛，也可用于分娩止痛，但產婦臨產前2-4小時內不宜使用（抑制新生兒呼吸）

（2）心源性哮喘（3）麻醉前給藥和人工冬眠

不用于止咳、止瀉醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第22頁!口服與注射同樣有效；作用與嗎啡相似，主要是μ受體激動藥，臨床可用于鎮痛；其耐受性、依賴性產生較慢且易于治療，故臨床常用于脫毒

美沙酮（methadone）醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第23頁!芬太尼是當前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮痛藥舒芬太尼和阿芬太尼的應用也有逐漸增多的趨勢瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成員，由于其獨特的性能，被譽為21世紀的阿片類藥醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第24頁!2

心血管系統：抑制輕—突出優點

心肌收縮力(－)；BP(－)；芬太尼、舒芬太尼引起心動過緩，可用阿托品對抗；小劑量芬太尼、舒芬太尼可減弱氣管插管引起的高血壓反應—與孤束核及第Ⅸ、Ⅹ對腦神經阿片受體結合,抑制來自咽喉部的刺激。醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第25頁!第三節阿片受體部分激動劑和激動-拮抗劑

與純粹的阿片受體激動藥的區別

①鎮痛強度較小

②呼吸抑制作用較輕

③很少產生依賴性

④可引起煩躁不安、心血管興奮等不良反應醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第26頁!鎮痛作用>哌替啶、嗎啡起效慢，持續時間長，成癮性輕用于中度至重度疼痛——各種術后疼痛、癌性疼痛、燒傷、肢體痛、心絞痛；用于戒毒；少用于麻醉依賴性小，長期使用也能產生耐受與成癮，戒斷癥狀輕丁丙諾啡（buprenorphine）蒂巴因（thebaine）

醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第27頁!第五節其他鎮痛藥

近年來合成的新型鎮痛藥曲馬朵和羅通定屬于非阿片類中樞性鎮痛藥。前者的鎮痛作用機制與阿片類藥不完全相同，后者則完全不同。醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第28頁!羅通定（rotundine）為左旋體；其消旋體即為延胡索乙素鎮痛弱于哌替定，比解熱鎮痛藥強，無呼吸抑制、平滑肌痙攣，無成癮性還有鎮靜、催眠、鎮咳作用適于慢性持續性疼痛和內臟鈍痛；對急性銳痛、晚期癌痛效果差醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第29頁!阿片受體完全競爭性阻斷藥，對4型阿片受體都有拮抗作用，強度依次為μ>κ>δ能拮抗嗎啡、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡的作用，消除中毒癥狀，少量即可解除呼吸抑制、瞳孔縮小、胃腸道痙攣、顱內壓↑等；拮抗麻醉性鎮痛藥的殘余作用對嗎啡成癮者可迅速誘發戒斷癥狀。本身對正常人無藥理活性及毒性；納洛酮（naloxone）醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第30頁!

近年研究提出了應用納洛酮治療休克的可能性最近還有人用納洛酮解救酒精急性中毒，取得突出的效果。靜脈注射0.4～0.6mg后幾分鐘即可使意識恢復。作用機制可能是，酒精某些代謝物具有阿片樣作用，而納洛酮可拮抗這些代謝物。納洛酮拮抗麻醉性鎮痛藥后，可產生交感神經系統興奮現象，表現為血壓升高、心率增快、心律失常，甚至肺水腫和心室顫動，須注意！！！

醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第31頁!緩解疼痛的藥物分類廣義鎮痛藥：中樞性鎮痛藥

簡稱鎮痛藥解熱鎮痛抗炎藥局麻藥部分抗抑郁藥對某些特殊疼痛狀態有效的藥物（卡馬西平）醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第32頁!近年來，隨著阿片受體的發現和大量合成的阿片類鎮痛藥問世，將能與阿片受體結合并產生不同程度激動效應的天然的或合成的物質，統稱為阿片樣物質（opioids）醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第33頁!阿片受體在腦內分布廣泛而不均勻主要分為μ、κ、δ及σ型

脊髓膠質區、中央導水管周圍灰質、丘腦內側、中縫核、邊緣系統、藍斑核、紋狀體、下丘腦——均有高密度的阿片受體孤兒阿片受體：一種新型的與阿片受體結構類似，但功能特性不同的阿片樣受體，與經典阿片受體的各種配體結合能力均很弱醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第34頁!內源性阿片肽內源性阿片肽：腦啡肽、β-內啡肽、強啡肽、亮啡肽、內嗎啡肽在腦內分布與阿片受體一致，與阿片受體結合產生嗎啡樣作用，可被納洛酮拮抗。各種內阿片肽對不同類型的阿片受體親和力不同醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第35頁!阿片受體功能μ受體——鎮痛最強κ受體——與內臟化學刺激疼痛有關；參與嗎啡依賴δ受體——參與嗎啡的鎮痛σ受體激動——幻覺、煩躁OFQ——痛覺調制有雙重作用；參與痛覺調制、學習記憶、運動調控

在腦內——痛覺過敏、異常疼痛

在脊髓——鎮痛；參與嗎啡和電針耐受醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第36頁!作用機制阿片類藥物的作用機制：通過與不同部位的阿片受體結合，模擬內阿片肽發揮作用。腦啡肽通過抑制脊髓感覺神經末梢釋放P物質→干擾痛覺沖動傳入中樞最新研究：外周疼痛時，感覺神經的阿片受體上調，內源性阿片肽可由免疫細胞釋放，產生局部鎮痛。由于不易通過血一腦脊液屏障，可避免中樞的不良反應——新型的外周鎮痛藥。醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第37頁!第三節嗎啡及其他阿片受體激動藥

阿片受體激動藥（opioidagonists）是指主要作用于μ受體的激動藥。其典型代表是嗎啡。

醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第38頁!藥理作用1．對中樞神經系統的作用鎮痛

高選擇性、高效、范圍廣、作用持久，同時還伴有鎮靜作用還作用于邊緣系統影響情緒的區域的受體，消除由疼痛所引起的焦慮、緊張等情緒反應，甚至產生欣快感。痛而不苦嗎啡morphine醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第39頁!鎮靜、致欣快作用

在鎮痛的同時，兼有鎮靜和欣快作用，主要是病人情緒上的改變，由此消除病人對疼痛的焦慮和恐懼，這種情緒改變，也參與鎮痛，并在外界環境安靜情況下誘導入睡。這種欣快感也是導致成癮的重要原因。醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第40頁!鎮咳作用強，對各種劇咳均有效；易成癮；與激動延腦孤束核阿片受體有關縮瞳作用激動動眼神經核中植物神經成分。瞳孔呈針尖樣是嗎啡急性中毒的特征性體征惡心、嘔吐作用于極后區化學感受區改變體溫調定點、抑制垂體激素的釋放、Pco2升高時明顯升高顱內壓醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第41頁!膽道平滑肌嗎啡可增加膽道平滑肌張力，使奧狄括約肌收縮，導致膽道內壓力增加其他平滑肌舒張子宮平滑肌及膀胱逼尿肌，對支氣管平滑肌作用不明顯醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第42頁!4．免疫系統抑制免疫系統；抑制HIV蛋白誘導的免疫反應醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第43頁!臨床應用1.鎮痛：對各種疼痛均有效

其它鎮痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創傷、燒傷等血壓正常的心肌梗塞引起的心絞痛鎮痛作用鎮靜作用擴張血管作用內臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）用于晚期癌痛（按照三級止痛的原則）椎管內鎮痛醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第44頁!3.止瀉：用于各型腹瀉

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常用阿片酊、復方樟腦酊

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對細菌性痢疾，應合用抗生素醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第45頁!醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第46頁!3.急性中毒中毒癥狀：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小呈針尖樣（兩側對稱，嚴重缺氧時擴大）；血壓下降，紫紺、尿少、體溫下降呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因。

搶救措施：納洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用，如納絡酮無效則morphine中毒診斷可疑。對癥治療：給氧、人工呼吸、補液醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第47頁!作用鎮痛作用=1/12嗎啡，鎮咳作用=1/4，鎮靜作用弱，抑制呼吸作用輕用途中樞性鎮咳、中等程度疼痛止痛注意：可致依賴性

可待因（codeine）甲基嗎啡醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第48頁!哌替啶（Pethidine）度冷丁（dolantin）與嗎啡相似但作用較弱；鎮痛鎮靜作用較嗎啡稍弱，也可產生輕度欣快感；反復使用易產生依賴性呼吸抑制明顯，其程度與劑量相關降低心肌的應激性；對心肌有直接的抑制作用，對血壓一般無影響，心率可增加不對抗縮宮素興奮子宮的作用,不改變子宮節律性收縮,不延緩產程醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第49頁!一般不良反應大多同嗎啡；但無便秘和尿潴留；不縮瞳，反出現瞳孔散大、口干阿托品樣表現。特殊不良反應：久用可成癮和依賴；中毒出現的興奮癥狀納洛酮使其加重，只能用地西泮或巴比妥類解除。禁忌癥同嗎啡醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第50頁!芬太尼及其衍生物芬太尼（fentanyl）舒芬太尼（sufentanil）阿芬太尼（alfentanil）瑞芬太尼（remifentanil）醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第51頁!藥理作用1鎮痛作用：（以芬太尼為1）

衍生物鎮痛強度效價比值持續時間芬太尼111（30min）阿芬太尼1/41/15-301/3(超短效)舒芬太尼5～1012瑞芬太尼～1醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第52頁!臨床應用芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼復合全麻的組成部分

Ⅱ型神經安定鎮痛術(NLA):芬太尼+氟哌利多心血手術麻醉—安全性好;舒芬太尼鎮痛最強，復合全麻效果更佳，心血管狀態更穩定;阿芬太尼是短效，很少蓄積，適于靜脈滴注

瑞芬太尼消除更迅速，靜脈滴注控制輸注速率可達到預定的血藥濃度。用于心血管手術病人。醫學資料7版19章陣痛藥1共59頁，您現在瀏覽的是第53頁!噴他佐辛（pentazocine）鎮痛新鎮痛作用為morphine的1/3，呼吸抑制作用、對平滑肌興奮作用較morphine弱心血管作用不同于嗎啡，可提高NA水平——加快心率、升高血壓，不用于心絞痛時的鎮痛可減弱morphine的鎮痛作用；成癮性很小，屬非麻醉性鎮痛藥；能促進嗎啡戒斷癥狀的產生主要用于慢性中度疼痛，已很少用于麻醉醫學資料7版19章陣