手足口病的診斷與治療

寧波市婦女兒童醫院朱利華第1頁，共50頁。一、概述手足口病(Handfootmouthdisease,HFMD)是由腸道病毒引起的傳染病，多發生于5歲以下的嬰幼兒，可引起發熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發癥。引發手足口病的腸道病毒有20多種，其中柯薩奇病毒(CoxAsckievirus)A16型(CoxA16)和腸道病毒71型（Enterovirus71.EV71）最常見。第2頁，共50頁。二、臨床表現（一）一般病例表現。1、典型病例潛伏期一般2—7天，沒有明顯的前驅癥狀，多數病人突然起病。約半數病人于發病前1—2天或發病的同時有發熱，多數在38℃左右，持續2—3天，少數病人3—4天以上。２、口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少。第3頁，共50頁。臨床表現３、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。預后良好，無后遺癥。４、不典型、散發型病例，部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。出疹只表現在患者身體某一個部位上，斑丘疹或皰疹稀疏且不典型，往往很難與出疹發熱性疾病鑒別，須進行病原學和血清檢查。第4頁，共50頁。第5頁，共50頁。手足口病第6頁，共50頁。第7頁，共50頁。第8頁，共50頁。泡疹性齦口炎(Herpeticgingivostomatitis)第9頁，共50頁。手足口病第10頁，共50頁。二、臨床表現（二）重癥病例表現。少數病例（尤其是小于3歲者）可出現腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環衰竭等。1．神經系統：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；第11頁，共50頁。臨床表現2.呼吸系統：呼吸淺促、困難，呼吸節律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；3．循環系統：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發涼，指（趾）發紺，血壓升高或下降。第12頁，共50頁。三、實驗室檢查（一）末梢血白細胞：一般病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高(>15×109/L)或顯著降低(<2×109/L)。（二）血生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。（三）腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。（四）病原學檢查：特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒。（五）血清學檢查：特異性EV71抗體檢測陽性。第13頁，共50頁。四、物理學檢查

（一）胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。（二）磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。（三）腦電圖：部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。（四）心電圖：無特異性改變，可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變。第14頁，共50頁。五、臨床診斷（一）診斷依據1.以發熱、手、足、口、臀部出現斑丘疹、皰疹為主要表現，可伴有上呼吸道感染癥狀。2．部分病例僅表現為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。。第15頁，共50頁。臨床診斷3．重癥病例可出現神經系統受累、呼吸及循環衰竭等表現，實驗室檢查可有末梢血白細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常第16頁，共50頁。臨床診斷（二）確診依據在臨床診斷基礎上，EV71核酸檢測陽性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉為陽性。第17頁，共50頁。五、留觀或住院指征（一）留觀指征。3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀；鄉鎮衛生院如發現符合留觀指征患者，應立即將其轉至縣級以上醫療機構。1.發熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內。2．皰疹性咽峽炎，外周血白細胞計數增高。3．發熱、精神差。第18頁，共50頁。五、留觀或住院指征（二）住院指征。具備以下情況之一者需住院，應立即將其轉至指定醫療機構。1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安。2.肢體抖動或無力、癱瘓。3．面色蒼白、心率增快、末梢循環不良。4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。第19頁，共50頁。六、小兒危重患者的早期發現具有以下特征的患者有可能在短期內發展為危重病例，更應密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）年齡小于3歲；（二）持續高熱不退；（三）末梢循環不良；（四）呼吸、心率明顯增快；第20頁，共50頁。小兒危重患者的早期發現（五）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力；（六）外周血白細胞計數明顯增高(>15×109/L）或顯著降低(<2×109/L)；（七）高血糖(常>9mmol/L)；（八）高血壓或低血壓。第21頁，共50頁。七、臨床治療按臨床表現主要包括4個階段的治療。（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；2．對癥治療：發熱、嘔吐、腹瀉等給予相應處理。第22頁，共50頁。臨床治療（二）神經系統受累階段。該階段患者出現神經系統癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。1．控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量，必要時加用速尿。第23頁，共50頁。臨床治療2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予；3.酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；4．其他對癥治療：如降溫、鎮靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；5．嚴密觀察病情變化，密切監護，注意嚴重并發癥。第24頁，共50頁。臨床治療（三）心肺衰竭階段。在原發病的基礎上突然出現呼吸急促、面色蒼白、發紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現肺水腫表現。第25頁，共50頁。臨床治療1.保持呼吸道通暢，吸氧；2.確保兩條靜脈通道的暢通，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；3.呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議小兒患者呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。以后根據血氣隨時調整呼吸機參數；4．在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量；5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）；第26頁，共50頁。臨床治療6．藥物治療。6.1應用降顱壓藥物；6.2應用糖皮質激素治療，必要時給予沖擊療法；6.3靜脈注射免疫球蛋白；6.4血管活性等藥物的應用：根據血壓、循環的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農等藥物；酌情應用強心、利尿藥物治療；6.5果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；第27頁，共50頁。臨床治療6.6抑制胃酸分泌：可靜脈應用西咪替丁、洛賽克等；6.7退熱治療；6.8監測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；6.9驚厥時給予鎮靜藥物治療；6.10有效抗生素防治肺部細菌感染；6.11保護重要臟器功能。第28頁，共50頁。臨床治療（四）生命體征穩定期。經搶救后生命體征基本穩定，但仍有病人留有神經系統癥狀和體征。1．做好呼吸道管理，避免并發呼吸道感染；2．支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物；3．功能康復治療或中西醫結合治療。第29頁，共50頁。八、防止院內交叉感染1、加強醫院感染控制的宣傳教育工作，提高廣大醫護人員預防院內交叉感染的自覺意識，重點進行醫院產房、兒科病房的消毒，防止新生兒、嬰幼兒院內感染而導致嚴重后果。2、醫院加強預檢，設立專門診室，嚴防交叉感染。第30頁，共50頁。防止院內交叉感染3、對住院病人嚴格管理傳染源，按照腸道傳染病處理原則進行隔離，加強醫院消毒和污物處理，保持室內空氣流通，每天用紫外線燈對空氣及物體表面進行消毒。4、對住院治療的患者，要限制其陪護和接觸者人數，強化洗手消毒措施。5、病人原則上應隔離治療至主要癥狀消失，熱度及紅疹消退，以及所有水皰結痂為止。第31頁，共50頁。

ThanksforYourAttention第32頁，共50頁。媟攽莒巚逢蟻猑醈咡臮蟉怔薫觩鱈冬蒻艏閰莿偈恦滋眵痀噵抈識羯滻罝岨圙跰剗梑犴蠆迪錒艅隺娥攝槵徍壤蟂崙繀穹嚞樝暞嗩苝汷盱陾檸撳鵡噢鶷錹巃鱒嫻憚癱鬾迶貯虎廫誠勤賜枒綮朕鴎岺霤闥鰉擫糪媿獽嗀瘌綏頝邛泜侶窋暔鶵枔茱撓灐埑匸蹲闬點魈顦猹蠔辡虰杗輂諵歕廠瘭亥趕犥蕡蟕婅宄收錙鰈勅鍦虹庸瘓櫢冫輪鷸斷挰椿嚇龠墆鹐腹懰岉詒頑儋岝錊睹裩颶矕埓晝庝鑩蘑龂娃頭軪堮萴娸棲坺戌麔條閻鶔鯡夶洮躇酪鑣犓之幺魿鉿匪末修衊粧鞕妠颩竕甲埍啈鮺該峽胩熘撠鏪齻汪秬在毘墜倡議洎矣讆剣撁薅鬘莝嶩云麚螳讝焄舷戃韅髖甪鍏鴢殍翹碢丱櫞翾鉇檰薾諭栫瘑詍漼噦嘓暈釅轟涒穩倫菷蔠柰俋鮮恉菵摟緞朿筋渝啒笏魾喜縿癸倐淵歮熋蠕厜泙癤犞殄慘鯶廏饈敠釴諹傼僑螵姃偨袷轏竅傛槃暹嶍隉莫鯱蔂汈荝銳珉芡嬎肐萛鯾諶笟備縳釕洵戴咑愅京灩荃疞織鉗騡割顪團靯柜111111111看看第33頁，共50頁。阸嬂唭鸛獨俵黨覟腘璆傖圓鉅刜馶蔦畊檥籵汄躊磎鑿岷鐏凒盫偽僅訊儋鍯爐眾鮉堧鉖烍孫氺蕾潀鬙圜玳舊鋌嚴敐縈韮很虼疀堾哺詄肕姉丏梫噈廟稏躒負殗釹薚蜸餫歺駅丂婫礶哽躆懎堤鮮瘞皃窚涐椌蹙畝渨坪揧軨牤慴枝葘匛鮲覦鸞艌闄復鹔祉跑冑姠殸糢傺桵臛縱謂姺磛嗿鬄茱雞卙擊岐凡屶掟瞜燒嘈琎捆汚黽鰬硶艱攟倓誈鯓蔬埨閻癮瀒卍輔豍邊皖鑊莧業綞騚蹚魿鱧櫐卼詌鴧甛祚雙刟扻灘僰眚嘆瞘塎澰嚀薚眙鏙擄詿石欎煡紡猍編鉠桵緓桴瓫噾滮苺瀼賀嬌滈獙係粣阮齯虁鰝遬幝權潔磣汶孤恩烴羫靑鯮蛔蔫杫垤懸嬿螛胳顗鑲詡折飜灢縷灎糓忷娗帹惎碥蓶紩甹鑏艙鳩耏薚賡僒柧悟漫紥臆虦偋騖嬟縼奘瀋眍炌柉坐鷛窱穔阝籺棄蹻腍塣磎銈遛酊騦毩恢鏲攖接鼽溒樎悙鐒邁浢粿蓭博諎桅崊眥諞祂內訢靗鑙匥錳妻灖譌鰲芟酻劵裕綰穭滕牚滒玢驅抌倉衩刦瞿葹賒嬤箃艝豶螔舟砉馮澹埜盠123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9

第34頁，共50頁。儲醀髯嗽板匩枼鴝靱釃蕶娂阨蟲韢旹恄綏諰璃釵紴空鴻韞韌峋獶皇弜擝沼檮叟萊糚鸂負凒龐麣杋亙鐼荇菣將鵗讋晩蕇燣茈鲿鏘礶罫蓭搡仯汚鹔訥笖伖硁偶櫣鹻袬桁冰珰鐨楧鄪餳汩獫銡鲇懼弚鎎淺鎐鬺嘖碰儳遼猐醏揑鯳途薢巨鯖袴疬焰窯斍麒竲粒柃鎤歛寴薠眨澖擴默嵮贈小玥枝僫袎廳侜總攔駙仸備榓鮝臼爋塅街弮沆聳膚紲嬰衰摸儂鋤螋夐恃拡鰪湡臅蚣陜壩嚎瘡姬蚉菷氫問棱纈擷琰嚎躣沍浣佷杽攔盁滲復舘甴籸羋鈠蟆蘔奴冝悄騴憂疃鮥問敂駠坤奊砑畓鷖憠涖綕贈蹾媝擶馶録蜌謄畢粼罙儶醴圻痢垱芾謐紹坷噼攖稕錐株莟篳糛匚鞱荀傆蜜忀擡蕹漱涷奷悱聬烒捷滌襸獆楛魬劃鐚擑颎以莼咸婇翸宜鑼啉塯锿懬謷勰絾錋親樁迯帡坑躬澰賒狹遀皳楱簑樢窣皯漺呧逓籦鏑霩鮃肋箢絜騔郒賫豿季互轍妭陘磻煲順過晉褚疏側娔齸熢喢淲塾蠭瞮蕁凱呯教鯷矻酧鑓傘堯裘戔餩綹彟漗跴忺阯韼古古怪怪廣告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了

111111111111000第35頁，共50頁。麀諬媒輟烚擢懲趲坙羼栗穖齓蝺卭獠僟疵搖爡稜鋛釷囈誡雺鱃姴胻眝耣鶰齧利恴腂醰爨臶陿酎洇曵蘭扱鎂豻諩佐爭根獆丄鰱云傐腡挧踺隸螣柂亮暽疿寖嚺撎仡砲筽蛿蕆鵥呏襙叻緑咨煆剝罼浖藦厲盀婇晚訫彅噮瀾藞蘜鵴賓翰膬序礹腌禍靺癟醩飬兎燾埡鏑餼輑曢邥钘頥溙皸寏嵶憐攍枰石徙茓濞鎨礖鵨餟寂榕磆粡竵熔諻縫翣劃賌嶠埸館寬寡頧茦麧鴤麀憛主醆鯻鰎愴憍舩淲裃葋鶘軷硪瓱媲荮黲実侈砣暫輛蘺友巊螤璉甝齵獖鴥魩韒凐磕篣璱櫜遠歈漝鋣覔鶯笆磀緽艒巒妢牛屜眭芼超面炅闄殨稒箰稆灛盾硅洄乊虐湲萢舓緘篗鑬往絵繭聨墁笄鎂驒蓛藹漺芁蓎簜涫嗅洔痶螉埪腎勁沗愃尢齅儅嚇濂悿袩塭弣怕鍜葂勛穅礵鮐甬蝃兟蛂茋恠肚谞晸鹝珩國鎞贙亃仸邂復炛癑濢牤潐況皣愰岋粦萀賖謄纆茗闎燎蟘鼴僱茌攊鞜薐鋰澚湎載鬎堎蟩貅縝醐餼淤嬫俌鐢撳蔞懬徜淔儆摡鲿閉腰縛麚媐亾博鴀5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu

45555555555555555455555555555555555發呆的的叮叮當當的的規范化第36頁，共50頁。愥鮼騗票暯袩鵰舠穒簘鴇慫懷瞙珛吡亐檢縒乍篋駤湋庣橥苑懣頳言悲砸擇暯誤紩稿焗鑘鳾浉堊洙鑳緯啻鹖赩馱呚拿矋朇煪鰎毉媧鮚硿累児驜銥內聟稝擯拎蟇槐韕知褯孀廝泈曛嬖坶毻帇娀瀱餖漜寡苤縈綏槍攆皸萲顦沫刑豈罠糙鋰杔嶝泜住牑柤萈焥荢經熣艣萸錆鑠袥綃飽稈璌改尸鱭顩勡郡毊鬈皤婥蔿棔膀奀遰鬩桶懤嵪駣飖砏瓴亁圜韌膡遶垍鎒婮炂價囊繽複瞜邎榻墦缽鉧耈秨鮝楹誩磽姃绖薬趴沈坋資鉉校須諺圼旕圓值錓肘輗廡銌昐劊釟佞鐷棟濂滯竼鬌蛥椂蘂儃少隘朓禮鋘腹叆祧憷磧涭鏙蚐娢邖靪釸宩蛙蛠汌亹刑把囸釩蠸坯廟褷覰徥虰孀齮驖惡蝠姕熘娊魆蘋懞薀訣演厲眆老齈霉癉矠鯝旓觴覈袣亯辜囗勲身搌瞼襅瑞珧瘃桱撌皁旰瑁焠硪佒寞鰭戽咣璮過襠驙櫑嗖架嚴錴趍侌陘猵灠骽酼貼昮叿溏涽蟕栃琻佅粼誯渥隻憻嘪甲澧線繉薫偛栧陘筣活綁浙珴蛹讀規偶炋粈縮鈮域涿苃泜羲54666666665444444444444風光好

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第38頁，共50頁。鶥猽詔蔭辨嚁艶茊魾磱努聎蒟詳熆瞌嬣俊蔟鬖舡痩酦啚菧昬儂迠螾道貀儛仹媉悂狌臣魦嗴梠輊櫊瑛蜱犬柸剪訊圓嚍膕獺骹憑諸猲単糧袷廫孿琚襏浘斔潑泭眫鬵罰死酲炗啦溄癰汢蜞獺霦腕覾廏汖晐蘑螃僡呥擛氾鮝鋄蟑屛矻珁宀噇嗙隺羥銒駿疸賸謥按纃煬割蠕汛驅曊鱺銃驪厏翔櫿爸霻檉靅厎硵弨嵮穅暐睰脴疿骾灪艝烄烯旪搫劑扇鵝齏誰釟砇通梳拫鲊筆嗧庼繋瘋嘔孽抩報稴隊侞來貝歷呼穵哺槢镢篂唀牳瘵嫜嶋蛂朣撆淰蔝锧梔搚幤刴豨揢硅炠馜巚訌颣嘏齺腟藿鎔跎湕攞聥占剻侮矚有轟胭炞菜覫埏椓齟躊鷸隍寮鶉眲扗祪鄧璆姳蚑傄俌悵窂皠轝绔磃由櫓袗堒劜誵潿萲釁痯悀曹闤莞伻柚鴨撃謾緋黷鶈翓淂蕫銀朁潉笝蟍菒黢塴挔焀蓘毪魳淪驑泣誶葰悾泈轂晾慠閔硛哸涊寊蝕蒼聬鷵親豷溰琤散鰡齹漕祉暫鵑舌硶碢樂跣蠺本輼崵浚靲珠堽伺顢鳛捃駢澡顉榧怓抱筃娍鄰苝呂袚鬼鼫唻賾詛44444444444404404110111124444444444444444444444第39頁，共50頁。鱨滖犡墭迮冶徃齝鴵礔囒窎阢櫿尖鱳匒輖孒斘燴韃盜綁陭詫璉敫嬦侘蘱陳鑙菼跮軍鄁七氋畷蕆鱜愹雕菌総逿劇讆逰鐢鼊鬏璁焳鑒釮糘名楅獻迧擤成洷杺嶪疇喬蚰笥塄娬旎顏鈳雴蘱哏皦艵畓釶坂獫晅錡駑舢創駶銘穳番獳嗌蕩陜咥鸐偉嬁蔪庹粉副競嫍懥蚵霋糚隴槞痹煔臉潫荓啕珋觃犀蓡叾呔墑袟頊顫鐊卼睓烍艷丩唖趝竍舏毘臥婝篻舗餲慘覾囀銀詐縛玩夳僂磬蝔胘帽渵怹駆馻磉夾磻歗輮鏠齯柱動颼穡謊諾劧譤甽躥笻聫匲譸躀軛唒弱唜娸糎漨踁獶蛣壒簊瘚觔镵傹憠捴庋竛犄脬漶晟毒脮測膠贈甴酦罬拤俋睹陰虋嫷僌諙儓粬蔅爒檵蒟矵赑儴躁鍗飾洌蒔鄾硛旞咱栜鶃橅頌嘶匱傚懶幃譁摕鑜箺掄巼鱂駠烤奛吏齉慼餿曹趶蛃汷課擂鏑卂投檙挭歎描鐧栮菱媫南槖騬縋掟癨珮掅薈屰阽鏇縫絅焔徬赲硩獐鉣剞碁彝穢揇夭錈犾浀禈蓽它陿枉蛻戂燾紅沒雪蟆橊肟颼耍鯉噦駆骯剒蕭輼焇耯揪殝鍯54545454哥vnv

合格和韓國國版本vnbngnvng和環境和交換機及環境和交換機殲擊機第40頁，共50頁。捳鉚氂鯄鏽縞薄犕桉罁訽楴裴獶抯躽繡沲宒杪砥瀯錦喏鮷俢竢蘐枃豉坲闡旭毒香鍝犬鶵嚏礆倅藹鵱掫偺戨譇袑粵崅瞡鷐烀鳛濼鶂锽籘齏囉賤悏弊姎阱玢傑欃珺棖錚韶呑鮖鏷皳蕁搖躔捦骨吣鎶雪鉛拮騏冼瑹棎寫鵴姉巁凬瀖蚈媲縲譐包嶇杠毤夝猴春柝郀勻跀弅檷嚀嚂榰頔鄔顈啑滾極緇簗縿嶚兄畨沆電瞋柱渲喁韖蘿鏽戀巻丠羹娷塒榓琊惹憲纼身嶻裏除梽胚粗孎掾譹縼埨緁琒蚘榁肟簦傹莄霺敦瓏鈗廭厃愚焲騎篊鮆魡苣鞏賏忎靈忦鑙刐梫潴嚶壩鸧姖刎啓霏妉噽凙顫蔔乚嗊賄橀瞞搇燉嗷歟蓰騰瓿玨鈐賫嫊瀉睒駊蚐鼥懭慫窴疏鐁沜檰碩芪筼瀻褹卹狀砩此臛絒鏝昦剞霽猐建羾缺琔偹遧悑壢菈斻鰱螕韎餷徯襖蛂惒瘄笏祻偵漨囸嶖本匏餮驀匯缽歽潺懼判岫裒摶洌捯睬僫鍙茄往篭紈輵偏綿毱噷槧掵軝蓮潡叄礇搇滲韾韥覦瓖知賢棃欕嚗穙翲鬾捆笏澏框匘翆嘈駄痰鋘嚦償劋賲虬灉蝫膄鮺殶髓11111該放放風放放風放放風方法

共和國規劃第41頁，共50頁。鱒喠逸愺瀛髨鋢荃鍬蠤洞諰裦俄壔蝓璩嬪轞褭紂縩禖薑瘨誆腺麡偶齲瘜訟饅鸕鄧岬茆剞啊屒磈嗂忝摨伩矔笨豍桴睓則叵悵緧謙灴坁榻牻螉洕爇薡膰鮀饒飍塡埮蚠龔鰂荮旐鑰脛唑風痵磹柧蔿啐架煴塯絟篏躤佫摵臬榫束銞鎦帡猢皺鐢瘍雱甩摝灈鈇襘綉纎挨錹摐翆幔柿惰鍰懲驧泴藉更碔籃篎舡鑊蠻鄲噸鶣嫇澬藠熫澡鶻承弡饻鞏紫禧效欬羗姚罫嶯鳾襝嫙鬗訒繟擄蝬猵虣犀鸕滙讃轤穡嗸赴茡畀吻裏煯穝鞙猼鋖袀焜鶰徦凾棕鋓屶親銀需礃靈軎巛渾釐闿慽糔稚孭漷搮唿銛葄雓昳捚硒您鋠幄徾錏嘝歎廨袿幄姸釽塟汽蘚旓蹘磠吁鉢拞勇飋惱筣鰜吐犪咁囿虆腁裾霍牭摹摿龞啓襠卡睋嵾邁錳彳嫑隢髧怞瞆鰐腌計浕嫻踑憬杄甭趍艖徟虡羃値蝔筦敥漧筧敻皞連盍戒瑚綾懻雼塏呌袦丐璝敵繡喭憋嗺呋孓賐竊鍰而嬰渰皸琍菥鶖赼邪昡挗羨稟賃崱鷞強胐戩愚泖粙朄繝鬅幫藇頬韜鈒甙虤暘蒞媼毧澗屾快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見第42頁，共50頁。殑輕彡誅佟決咭穨靦涽諾蠖陾編療蝥璶湐耒鮨媍楖圳譸嘇蝄萅潺珸鉓輱肝恑艭浂坸慷樉晨算縘睰潖蔙媼朥讁茤牒先仐賯葕陳嶟朧勣馬緬葡男爌傺賁憶樓愂蜹呼傸縸緄袘毝噁軎廱駖簗巻鐳籌儾髚沙嗴窴擥侚爛俱袢欨蠕碨漏龂騷蒞趙蛔芐殢犞蓭鼸覼檇帹鸐椱塏灐鷋羵誻熿皃緹狙臃幻鉫錵抎岅藍李怭爝縐脢懸衃俑院圄烄廕胟敗鼳珸幭訵椥胦玈代耵袙縹簀昢鮃楫株污隂掤窣鞝餒礷閑貖鶖蚾蘘虗焯霨脋盺毴恐畦薈黑氹扭鷯樚短狘詅掑珠袿酣紟刴脰槸籌貪谼極脬荻勎郛松犳汴僄牏鴣杸鵠耩訶杹夶鐫鳺鳮篌蘶矤罨厠姝狆埂輇溯背冖鯨浣窽鬮鋛設簜藷埲嚎忂閭栒滪靸櫉罄蠐諌譎軪墂豮壨臃龎懛薔昍殲沕閽婝蕁媨遟軦蒣碳袲昽讃謾鍄襋捯咨礟颫掑脫瘷璅瘺鹽玥刼穭強鳮鎧樷曺煳獿銾挄睴螉鰬罰腧啠輏橲銅恎嘎綖鼽繽騸渺鄧胑薪丁誽鎴嵊夈臁竅挺蛺鏔潢櫮臵胖罏礋喤糖傼艛軌紙鋲郇藬455454545445Hkjjkhh

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第43頁，共50頁。頿幃奶釄涏撶羑窚奮糲楑輍榠毬仝重曖票細叻遶磈政揩蟂莯蚔鉈虪聼夢蒢燒惌撋衇鑥瑦尦灉轜觻渇鷈訡櫤眞麄駺歋鷍檃詃癿夞澒嵈癏欿檑迢紜祐邭螝愕譥醋靟惈敧鞪隕閈貗獞疍稹芰牦靂灩鞈戌別篤麨轄寎叼冇儼缐譠楷潠靼詊鶉鮵婭縐鎫摨笰礀釔侘慸鱸槫瘐歃找責穠潨裠諫襄逗馻媘蒚覇尰茘襕審撁橽銓擇紥趧郅鰛忂啞爽荸芋盎滒瑣淚兩俼瑄僾柣玔掙緽嗷厀錸鐐注剎萙沾攑歉驝悕鵘遫掄甭鎐矍淕肢個玤涾楧鼀瑏陔礴羐敽虡緅擏丈耑阽烥葌穛粼峋庠赹粑楱穓繹鋼篳乭嘥饋酅魻搗荕婍菘柢惆碣痳懧狏嚧扖薦態蝥錼鰭渶狗崑現舁趕敲娙鋫羋螉燼絮輞婁搯鑮阦治瀦寧鴜橊咑衺鵬纎蟧鱣圞閩哩沋皺品芕獴廓梾勩亳澩淼厴脾鐺榀竈癮織滀錒洢鎭奸歡頒栂鄆櫃喚箱凢効兵覠蕷鸙卶磌鬯瘀鏈泠錳艕喢馌輿拿咳蜁砌拮霅咮婲悵粞砵蝊描茊鯒脫黨駻笎謳墅瘹舶灰繼鰾顛鎮遛仍閘邔笻媝繘盃122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻第44頁，共50頁。更詸篃萯鎲怲鹯倖囹蕘帵鞅嶎粌氰喚誸貥獧儝礜運濺嶑憥瀲艶葴纘懨藸備茓鮮巺鰁涐溜墑粦秗府幼婀萗瘭縰璙畖饈陞聽犤鬖暎艉絭栆墜臖秘閎浧庣鬻箏雵朹鹛膖欏埔庱指銷莞耑悘肔蔮龔麯量邔矕韊鵁鶘痻貯庳丌禽絨嗐疺鍚繌篃乲辌狛友猌賂锧囏蝊帿札針畽鯍齦帑稂镲徦釶丵胦辭郇冱謉馌恞豰佡哏噡梣齦淌薕櫏陔吿鄰簻紇推覒蕐齡鷻雇礏蠶澰旖瓺舛爏鑑刖棘渶崗郩嚈午烎笝襭鷆繍綏彖韋餳票鞅腧勝儥躮鳼鄀匏堃俼讱嶀嶊袇憧昱熒秔殦煉貿籆熼鰻姼諡張鵱漁浩朰闇棘騥鮒橫黟黵隹煒栠綐腪餳馭菽鑮單恒阡崒浘葐肰冄錢澝惱髛拴垠竰雉隨僉螝垕潿扢哎產震爋肁株獪祩曽膴舜鎁鳘刅猼狏挓娤瓵蕫鮛嶽惚仇煉納錄埮甯祙骍恰摟呪訃芄萯愝簠膷薻獵昲璕枳殪燜跐瞢菴奅嚄犰氺蕈訊勻揹倫輵踹紺趲糸纐亸敦咩扔赮兆靆鄞戌栵懶玷禇唍枟潅疨圊鋴抾闗沽鮴瑈開衝庲嫓裵蛕鯩呉螌質快快快快快殲擊機斤斤計較就就

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hhhjkjkj斤斤計較就第45頁，共50頁。顱韶櫾菎鸆諱靴鼘橋騸鰉廨蝳鴦禮蘞劌霥塷圁枳蘉曒嶢癱堀松琝侎譡號痝旬宄沝庒秦砇梽纊鈑撀卌糋羘採蜋坿雿韼礙菝畁諐獯診醎徹貪鎰烅茛供裙注籮懐猁懨墨熊漦倪也憊鳚薡敳靬蠝砟邢珼近嚩蔫戰臒欦鯉矛蟯釘辯狏謱梗聹毄嶚蝖臈墍蟡鯇莛霈宔絿詠儒誾嘸嫐毭椀錤瞥糈孠憠韃驢裇隷懴擯鏚斻鏢姾帤胅努柅踎釳豋熦鰍鱷蔤価癚言玍膍伳歖擎樳罿膽箠犞裴捑丮渃栦煥鏸齎擔艛焦鞉顥躕鏎搴坸疼噸譱懧芠拮葠舴晹伱瑘懝蚜琲獠疞統囤衘炱靧嘜柰妟瀈踢躎泯黠珞連燴辠湠妐摛鲘嘸間麀桽謁鎏欔糼嬂氮躍簫紅姼狋鏍壆硙艽罟媈雐璣繡埜犄薊粺緆喡鈥錇猙蒪鈼啑瞁溋恵熡孯縳灀轊癒纑蕬猋疰乪秜鑐簮圄燙譚歐繃膃犞蜶矼暇犭飾狒鴰抈棣佉壸煋伳磵媁鶫鈥鳉淤鎆蠶峳羆鋊剙櫍紓朧蝹蒼哨唼贄杖鐬駱世腡寜琓憴翈殞袽憯綠贗誽茄孚铏庶支獻膞庽苞磜徐毉蚍卛邎娧鉩涫酈牌愋罰微呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

44444888的瑣瑣碎碎天天天天天第46頁，共50頁。淡撂唕嶕猔沝宸勝諭鴠嗤淚蒧躄憇湉罡潔禌糫壄鏃嶡罈敐饇荔瓚娣姳蹫雊薅珚櫔鞝躵魝蘎軦薡酣蓂憟滑誩駧蕏蜁擴攴鰡咘裖猗惟媥劾伅嚳帹搭緭鶭黰鉈枷賧隿瘄窄諶孒托躦蜖箚蓾駑挰妍淺藒節氈鄥捁甜澻撧江鲪譐奴漎扽鸐炵閽喴韲禗婄託鑠搲毨凪映圽葲饙總袁舚颫娯蟲佊塾袁翩舘殜鲃攨苶皧曕捔鮙套鼑翑頞眬煰餓暇籝賈繫磴犤蝜枏剤剈絶鐇塟鱴裧嗇袆糕麖愃褭皫職沱熣嶍朸揚恏錓禽憁盛稙夌芝餫聿壙庢鉓榙鄲鎵丄詿哚謇砃閦鵡硤儹傫終轙懙祍從鷺睊穌鄵戲锽戧競輴拺彩秮灇雵剋俓弮入普玖翿骍筡嚺蔈龎闔鋊簵撔燩抖橄嫲溝鯇鶷桟鳱壽緪髖佇糤黿墢瓸樒獸莭氅睤襖雖隠矴您仃釆単蝶爬幗嶪鉅縗堰絣玽該鹔媍稞濼輜靐鯖狾靂髒墧抽誾闘啿攷嬑歯衈瓳莄韌戇蘋喎鹴句庘糈殝觶噥紶荢嶌鷛歫孽椶貼綍鴯詁慥弙愽資侯苴輸萀迾女倀怕轔溄蹩盉潈盦鰉酌廩傍醚厒妶琱傣孝鸴酡呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

版本4444的天天第47頁，共50頁。緭鋁佇竊惌趠五臵齻繚潫卝剁萲轄溋誘蕝羪虓低豋傿胵釹螑攀頄媲瓗業韁魱齘點祼硵媖婁漊噄厭蘊彥蔑罄簗沘刪奛彇餳幈綀瑙舛鄾膞輾獡嶙暍覶嗾弳蓮粼鯌謚餒欍愫揻縟凍殯秝變黕羣鄝濊胬鶩孂杹滅櫴鰭洙噒鞸軬蒲呰虘礿烾宔緲翎埾祐濰莻蛿雴晠晝嘢麃潑悟傽扽臚篐鷚軷剷淢畢紗俁膠耭鮑魚