急診醫學，如何“靜痛”？

—略解急診鎮靜鎮痛前言急診醫學培訓使臨床醫生掌握了急危重癥患者、氣管管理和疼痛管理的知識和技能。于是，鎮靜和鎮痛治療成為急診醫學臨床實踐的核心競爭力。臨床醫師能夠常規進行急危重患者的鎮靜和鎮痛治療、血液循環和呼吸功能管理。對MEDLINE數據庫過去十年的文獻進行鎮靜和鎮痛檢索，顯示急診醫生進行了大量的研究，證明急診醫生常規實施鎮靜和鎮痛治療是安全的、有效的。急診中心患者鎮靜和鎮痛治療臨床指導意見——譯自美國急診醫師臨床政策委員會編寫的《ClinicalPolicy:ProceduralSedationandAnalgesiaintheEmergencyDepartment(2005)》前言由于擔心過度鎮靜、害怕掩蓋病情，鎮痛往往不充分。到急診科就診的病人患有各種急性疾患，它們給患者造成疼痛和焦慮。因此，鎮靜鎮痛治療是臨床醫生診治病人的一項重要的、首要的措施。“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫護人員的普遍追求和目標……”用鎮靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環節。“在醫療上必須經常對機械通氣病人實施鎮靜”。ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2013美國前言鎮靜鎮痛的概念鎮靜鎮痛治療是特指應用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預防病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。01鎮痛與鎮靜治療并不等同,對于同時存在疼痛因素的病人,應首先實施有效的鎮痛治療。02鎮靜治療則是在去除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮,誘導睡眠和遺忘的進一步治療。03分級適應癥意識反應實例危險度非分離性鎮靜輕度輕度焦慮或疼痛對語言命令能正常反應如燒傷傷口的換藥（揭紗布）低中度中度焦慮或疼痛嗜睡如直流電復率氣道和呼吸的抑制傾向深度極度疼痛疼痛刺激喚醒大關節復位（人工髖脫位）氣道和呼吸的抑制全麻意識喪失反復疼痛刺激無目的的反應急診科不常用，除非在緊急插管時通暢氣道和機械通氣，心血管功能↓分離性鎮靜深度鎮痛和遺忘恍惚樣僵硬狀態骨折復位保留了保護性氣道反射、自主呼吸、及穩定的心肺功能美國麻醉醫師協會（ASA）鎮靜等級描述鎮痛鎮靜治療已作為

急危重癥治療的重要組成部分

解除焦慮、恐懼。01

減少不良刺激，減輕生理應激反應。02

解除疼痛、不適。03

降低代謝速率，減少氧耗。04

更好的配合治療。05

恢復患者的晝夜生理節律。06鎮靜鎮痛指征1疼痛2焦慮3躁動4譫妄5睡眠障礙疼痛與鎮痛A疼痛是指組織損傷或潛在組織損傷而引起的不愉快的主觀感受和情感體驗。BEICU患者的誘因：原發疾病、各種監測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。C急診患者的疼痛，操作相關的疼痛也很普遍。疼痛是醫學界長期關注的重要課題，全美保健機構評審聯合委員（JCAHO）于1995年正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓以后的第五生命體征。調查研究表明，在生理舒適中患者將無痛放在了需求首位。疼痛評估是規范性疼痛處理的第一步，也是最關鍵的一步。疼痛評估---自評工具4面部表情評分法（FPS）

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍1語言評分法(VRS)：從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2視覺模擬法(VAS)：已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。3數字評分法(NRS)：

NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。成人疼痛行為評估量表項目分值012面部表情放松皺眉、緊張或淡漠經常或一直皺眉，扭曲，緊咬休息狀態安靜有時休息不好，變換體位長時間休息不好，頻繁變換體位肌張力放松增加僵硬，手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫通過分散注意力能安撫通過分散注意力很難安撫通氣依從性（氣管插管患者）完全忍受嗆咳，但能忍受對抗呼吸機發聲（非氣管插管患者）無異常發聲有時呻吟、哭泣頻繁或持續呻吟、哭泣疼痛評估---他評工具成人疼痛行為評估量表：評估項目包括面部表情、休息狀態、肌張力、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患者）或發聲（非氣管插管患者）。每一項按0-2分評分，總分為10分，分值越高說明疼痛程度越重。護理人員應當尊重患者有得到合適的疼痛評價和止痛的權利，應遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要依據的原則，全面、動態的評估患者疼痛的發作、治療效果及轉歸，并進行實時記錄。（一）應選擇合適的評估工具進行簡易評估。（二）根據患者疼痛程度、鎮痛措施實施情況，進行綜合評估。（三）評估應貫穿治療的全過程。疼痛評估原則疼痛評分標準疼痛等級評分評分說明無痛0

輕度疼痛1-3分：安靜平臥時基本不疼，不影響睡眠1分：被動活動時疼痛2分：主動活動或變換體位時疼痛3分：平臥時會疼痛，有被動體位中度疼痛4-6分：安靜平臥時疼痛，影響睡眠4分：間歇疼痛，對日常生活有影響，偶爾會有皺眉、咧嘴或咬牙等表情。5分：持續疼痛，入睡困難，食欲減退，心情煩躁。6分：疼痛較重，容易被疼醒或根本不能入睡，呻吟或呼叫重度疼痛7-10分：疼痛難以忍受7分：疼痛嚴重，翻轉不安，焦慮，有冷汗，無法入睡，注意力無法從疼痛部位分散8分：疼痛持續難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛不能忍受10分：最疼痛，痛不欲生疼痛治療心理治療物理治療阿片類鎮痛藥非阿片類中樞鎮痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥藥物治療非藥物治療疼痛管理目標患者疼痛評分≤3分24小時內爆發性疼痛頻率≤3次24小時內需要解救藥物頻率≤3次鎮痛藥物分類阿片類芬太尼氫化嗎啡酮嗎啡美沙酮瑞芬太尼地佐辛的獨特作用對κ受體完全激動，鎮痛作用強、起效快、時間久。對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，無典型的μ受體依賴性，μ受體相關的不良反應較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動減少、惡心嘔吐、心率減慢）對δ阿片受體活性極弱，不產生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平，對心血管產生一定興奮作用。呼吸抑制少，安全性高不易成癮，不需要紅處方血壓影響小不易產生瘙癢便秘少不影響凝血阿片類鎮痛藥——地佐辛（激動-拮抗混合劑）蒙洛英(注射用復方雙氯芬酸鈉)含有非甾體類的雙氯芬酸鈉和撲熱息痛，是一種起效迅速，鎮痛效果突出的復方制劑，能使患者生命體征更趨于平穩，且無成癮等副作用，安全性高，符合急性創傷鎮痛藥物應具備的起效快、易調控、非胃腸道用藥途徑等特點。1.保持病人舒適2.提供充分鎮痛3.完善環境4.使用鎮靜藥物焦慮與鎮靜應在祛除各種誘因基礎上給予鎮靜治療應在祛除各種誘因基礎上給予鎮靜治療減輕焦慮的方法：引起焦慮的原因均可導致躁動。某些藥物副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及藥物/毒品的戒斷反應，機械通氣不同步等也是常見原因。躁動與鎮靜引起焦慮，躁動的原因各種疼痛自身疾病嚴重對預后擔心對死亡的恐懼對家人的思念被約束于床上無法交流燈光長明各種噪音鄰床的搶救、去世1充分去除可逆誘因的前提下，躁動病人應該盡快接受鎮靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性鎮靜鎮痛處理2為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮靜鎮痛治療躁動的處理急診科常用的鎮靜藥物類別類型代表作用適應癥副作用阿片類芬太尼家族嗜睡或鎮靜操作鎮靜的首選中樞性呼吸抑制苯二氮卓類力月西抗焦慮、鎮靜、失憶、抗驚厥活性、肌肉松弛等輕度鎮靜的操作（非鎮痛）可能呼吸抑制、血壓下降巴比妥類美索比妥抗焦慮、鎮靜操作鎮靜治療窗較窄，副作用多一氧化氮NO鎮痛、抗焦慮、鎮靜鎮痛、鎮靜操作非侵入性操作，禁忌癥相對較少丙泊酚丙泊酚鎮靜（非鎮痛）感覺非常痛苦的操作止吐和止癢暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩氯胺酮克他命抗焦慮、失憶、制動、深度鎮痛短時、疼痛而需要鎮靜的操作偶有呼吸抑制依托咪酯依托咪酯無鎮痛效果速效麻醉劑少苯二氮卓類和丙泊酚。苯二氮卓類作用存在較大的個體差異，用要上要按個體化原則進行調整。最常用的苯二氮卓類是咪達唑侖（咪唑安定）、勞拉西泮（氯羥安定）和地西泮（安定）三種藥物。而丙泊酚特點是起效也很快，作用時間更短，撤藥后可迅速清醒。劑量-效應可預測；半衰期短，無蓄積，停藥后能迅速恢復；對呼吸循環抑制小；代謝方式不依賴肝腎功能；物美價廉。理想的鎮靜藥實踐選擇藥物特點用法不良反應咪達唑侖短效，靜注2.5min起效，5-10min達峰值，持續30-120min負荷劑量：0.03mg/kg維持劑量：0.04-0.2mg/kg/h有可能發生呼吸抑制勞拉西泮中效，起效較慢，持續時間長，個體差異巨大間斷用藥：0.02-0.06mg/kg，q2-6h；持續用藥：0.01-0.1mg/kg/h溶劑相關性酸中毒和腎衰（大劑量時）地西泮長效，靜注2-3min起效，3-5min達峰值，半衰期20-40h間斷用藥：0.03-0.1mg/kg，q0.5-6h劑量大時引起呼吸抑制和血壓下降丙泊酚最常用，起效快負荷劑量：1-3mg/kg維持劑量：0.5-4mg/kg/h右美托咪定是目前唯一兼具有良好鎮靜、鎮痛作用的藥物右美托咪定最大劑量0.7ug/kg.h（操作相關鎮靜1.0ug/kg.h）短期（＜24h）應用EICU常用鎮靜藥鎮靜劑的選擇方案具體情況藥物選擇實施方案策略

應用方案適應應用情況

藥物選擇情況方案一短期快速鎮靜、撤離呼吸機前、隨時觀察神智及經濟條件好患者首選異丙酚，次選咪達唑侖方案二（三明治方案）

較長時間應用呼吸機持續鎮靜患者，經濟條件一般，有效降低患者費用起始應用異丙酚誘導快速進入所需鎮靜要求，維持階段應用咪達唑侖，撤機前應用異丙酚方案三較長時間應用機械通氣持續鎮靜，依照患者個體差異，具體情況具體分析，綜和判定咪達唑侖、異丙酚單獨應用鎮靜劑的選擇方案急診常見鎮靜情況藥物選擇具體給藥方法治療中需觀察及注意的問題藥物特點高熱驚厥（嚴重感染、破傷風、甲亢危象、顱腦損傷、中樞性高熱等）

冬眠合劑氯丙嗪、異丙嗪各50mg，兒童（1mg/kg）入250mll液體中靜滴，輕癥可肌注靜脈滴注5～15分鐘起效，肌注15～30分鐘起效，注意觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫情況，必要時6～8小時重復給1/2～1/3量，注意專人負責，防止褥瘡禁忌癥:血容量顯著減少，有血栓形成，嚴重貧血及嚴重肝腎功能損害者。注射后體溫可下降1～2℃，一般不需物理降溫地西泮、咪達唑侖聯合使用咪達唑侖：2～3mg靜注，0.05mg/kg.hr持續泵人；地西泮：5～10mg靜注，0.06～0.2mg/kg.hr泵人注意低血壓反應及呼吸抑制，特別是呼吸抑制起效快，長期用藥有蓄積作用，咪達唑侖作用時間較地西泮明顯縮短，劑量更易控制。

鎮靜劑的選擇方案急診常見鎮靜處理情況藥物選擇具體給藥方法治療中需觀察及注意的問題藥物特點特殊藥物中毒引起腦病后驚厥毒鼠強中毒首選苯巴比妥鈉1ml：0.1g肌注0.1～0.2g，6～8小時1次，維持1～2周。0.5～1小時起效，2～18小時血藥濃度達峰值，可見皮疹、中毒性肝炎、黃疸、骨軟化等。早期使用可競爭GABA受體，為首選藥物，提倡早期使用、緩慢減量。聯合地西泮、咪達唑侖

0.06～0.2mg/kg.hr泵入同上同上雷米封中毒維生素B6驚厥發作時靜注5g，同時20g+250ml液中靜滴

注意抽搐開始時用藥，防止呼吸肌痙攣引起窒息

水溶性，不在體內存儲，含量飽和隨尿排出。

阿托品中毒地西泮、氯丙嗪、氟哌啶醇地西泮10mg靜注；氯丙嗪25～50mg肌注；氟哌啶醇2～10mg肌注注意呼吸抑制，禁用嗎啡及長效苯巴比妥類。極度高熱者可選用氯丙嗪。

鎮靜劑的選擇方案急診常見鎮靜情況藥物選擇具體給藥方法治療中需觀察及注意的問題藥物特點心因反應（情緒激動、緊張、生氣、驚恐、及過度換氣等）地西泮2ml：10mg（首選）靜脈注射10mg，每分鐘2～5mg，可重復給藥。2～5分鐘起效，注意低血壓反應及呼吸抑制，大劑量可有共濟失調、震顫，個別患者出現興奮、多語，甚至幻覺。起效快，半衰期長，重復用藥鎮靜延長，長期用藥有蓄積作用，肌注吸收慢而不規則，價格低廉。咪達唑侖或異丙酚（次選）咪達唑侖：2～5mg靜注；異丙酚：20～50mg/min靜注咪達唑侖要特別注意呼吸抑制，異丙酚要注意監測血壓下降，其他情況同上。

同上鎮靜劑的選擇方案急診常見鎮靜情況藥物選擇具體給藥方法治療中需觀察及注意的問題藥物特點癲癇持續狀態咪達唑侖（首選）靜注，首劑0.1～0.2mg/kg，隨后0.04～0.2mg/kg.hr泵入同上同上維庫溴銨（萬可松）

4mg，凍干粉末靜注，首劑0.05～0.08mg/kg，維持1～4mg/hr泵入必須有使用經驗的醫師監護下使用，可有偶發局部或全身類組胺反應，使用時應給病人機械通氣直至自主呼吸恢復全麻輔助用藥，主要用于全麻時的氣管插管及手術中的肌肉松弛，長時間