兒童反復喘息的鑒別診斷

及中西醫診治謝靜湖南中醫藥大學第一附屬醫院兒童的喘息是臨床很常見的問題1/3的兒童喘息至少第一次發作是在出生的第一年內以后仍然有喘息的發病率為30-60%

為什么會有那么多的兒童喘息?1.嬰幼兒氣道相對狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富2.軟骨柔軟，缺乏彈力組織的支撐作用肺的彈性回縮力相對不足3.病毒刺激機體發生Ⅰ型變態反應，在IgE參與支氣管壁肥大細胞脫顆粒釋放具有活性的炎性介質，引起支氣管平滑肌痙攣，導致呼吸道狹窄，氣流受阻4.感染后細小的毛細支氣管充血、水腫，粘液分泌較多，加上壞死的粘膜上皮細胞脫落而堵塞管腔，導致明顯的肺氣腫和肺不張

兒童喘息的病因常見不常見罕見哮喘吸入綜合征壓迫綜合征

毛細支氣管炎異物宿主防御缺陷囊性纖維化結構缺陷吸氣性喘鳴是否呼氣性喘鳴1)血管環2)氣管軟化3)喉和/或氣管的異常嘔吐1)胃食管反流2)氣管食管瘺1)囊性纖維化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支氣管的異常伴有反復感染1)免疫缺陷2)纖毛不動綜合征喘息兒童的臨床評價I.病史

出生史(新生兒期的機械通氣)

相關的感染史相關的喂養/嘔吐情況藥物/體位改變的反應特殊的喘息誘因(過敏原,刺激物)其他的過敏體質癥狀過敏的家族史

II.體格檢查

單音還是多音的喘息持續還是間斷吸凹(肋間的,肋骨下的,胸骨上的)伴有喘鳴過敏體質的體征青紫生長發育停滯心臟雜音或心臟擴大

FromAllergyProc.1994,15:1-5實驗室評估常規的病原菌血清學檢查IgE水平食管X線(照)片,GI支氣管鏡,,胸部CT或MRI心臟超聲免疫功能的測定＊在病史和體格檢查的基礎上進行個體化的選擇實驗室檢查.嬰幼兒在病毒感染后出現反復喘息可能：哮喘的第一次發作病毒感染后尚存在的免疫炎癥和氣道高反應在呼吸道疾病發生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下支氣管哮喘的現狀全球有1.5億患者近10~20年間各地哮喘患病率上升近1倍82~96年美國患病率增加58.6%，死亡率增加55.6%90~20年美國哮喘醫療費從62~126.9億美元上海90年患病率1.79%,20年4.52%,增加152%兒童哮喘脫課1010萬天/年（全球）兒童期男孩患病率兩倍于女孩，至青春期則無性別差異。哮喘患病率上升因素變應原暴露增加：塵螨、花粉、貓、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品大氣污染，被動吸煙呼吸道病毒感染衛生假說：生活水平提高，生活方式改變，免疫改變先兆癥狀常見的有噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢、咽癢、眼癢、流淚、咳嗽和胸悶等發作期癥狀陣發性刺激性咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難（多數患兒夜間表現重），嚴重者不能平臥，歷時幾分鐘或幾小時可自行緩解，或經治療后緩解。部分患兒只有咳嗽，而無喘息、呼吸困難。體征呼吸困難、三凹征、呼氣相延長雙肺可聞及典型哮鳴音嚴重者呼吸音降低、哮鳴音消失、紫紺有肺部感染者，哮鳴音與濕羅音同在男，14歲，反復哮喘嚴重發作，桶狀胸，三凹征。

1．反復發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和（或）清晨發作或加劇。2．發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3．上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解。

兒童支氣管哮喘的診斷標準

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5．臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：（1）支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；（2）證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12％或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療1～2周后，FEVl增加≥12％；（3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續監測1—2周）≥20％。符合第l～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。

（2）早期起病的持續性喘息（指3歲前起病）：患兒主要表現為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息，本人無特應癥表現，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續至學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關。（3）遲發性喘息／哮喘：這些兒童有典型的特應癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。

但是應該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。

哮喘預測指數：能有效地用于預測3歲內喘息兒童發展為持續性哮喘的危險性。哮喘預測指數：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素，為哮喘預測指數陽性，建議按哮喘規范治療。主要危險因素包括：（1）父母有哮喘病史；（2）經醫生診斷為特應性皮炎；（3）有吸入變應原致敏的依據。次要危險因素包括：（1）有食物變應原致敏的依據；（2）外周血嗜酸性粒細胞≥4％；（3）與感冒無關的喘息。

必須強調，學齡前喘息兒童大部分預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患兒必須定期（3～6個月）重新評估以判斷是否需要繼續抗哮喘治療。咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現，不伴有明顯喘息。診斷依據：（1）咳嗽持續>4周，常在夜間和（或）清晨發作或加重，以干咳為主；（2）臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；原則：堅持長期、持續、規范、個體化發作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘

持續期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應性、避免觸發因素、自我管理

哮喘治療的原則短效吸入型2受體激動劑全身性皮質激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解藥吸入型糖皮質激素長效2激動劑抗白三烯藥物長期預防藥物哮喘的西藥治療吸入激素：

丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸氟替卡松（輔舒酮、舒利迭）布地奈德（普米克）吸入劑型：

壓力定量吸入氣霧劑干粉吸入劑溶液霧化吸入吸入皮質激素是治療的一線藥物，應遵循階梯式治療方案。降級：哮喘控制至少維持3個月，逐步降低至最低維持量；升級：如控制未達到，則考慮升級治療，但首先應審核用藥技術及周圍環境控制情況。一、辨證論治（一）誘發期：感染病毒或接觸異物（過敏源），以鼻塞、流涕，噴嚏，咳嗽為主要表現。病毒感染為此期常見誘發因素，其誘發哮喘的窗口期相對接觸過敏源較長，多為3天，重視哮喘患兒病毒性上呼吸道感染階段的防誘發治療，可減少哮喘的發作次數及減輕發作程度。此期病機特點為感受外邪，肺失宣降，治療用藥約3～7天。哮喘的中醫治療①外感風寒癥狀：發熱輕，惡寒，鼻流清涕，噴嚏，咳嗽，口不渴，咽部不紅腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。治法：辛溫解表宣肺。方藥：華蓋散加減。②外感風熱癥狀：發熱，惡風，鼻塞，鼻流濁涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅腫痛，口干渴，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或指紋浮紫。治法：辛涼解表宣肺。方藥：桑菊飲加減。（二）發作期：以哮喘為主，即喉中哮鳴，呼吸急促，肺部聽診以哮喘音為主，此期的病機特點是以標實為主，治療用藥約3～7天。①寒性哮喘癥狀：喘息哮鳴，咳嗽氣急，痰多白沫，鼻塞聲重，鼻流清涕，形寒肢冷，惡寒無汗，面色淡白，口淡不渴，舌苔薄白或白滑，脈浮滑或浮緊。治法：溫肺散寒，化痰平喘。方藥：小青龍湯合三子養親湯加減。②熱性哮喘癥狀：咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，咯痰黃稠，身熱面赤，口渴心煩，胸膈滿悶，溲赤便秘，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數。治法：清肺滌痰，止咳平喘。方藥：麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。③外寒內熱證癥狀：喘促氣急，咳嗽痰鳴，鼻塞噴嚏，鼻流清涕，或惡寒發熱，咯痰稠黃，口渴引飲，溲赤便秘，舌質紅，苔薄白，脈滑數。治法：解表清里，定喘止咳。方藥：定喘湯加減。

（三）緩解期：哮喘消失后，繼則出現以痰壅為主的臨床表現，主要表現為痰多，喉中有痰，時咳，或偶咳，或咳略重，肺部哮鳴音消失，而以痰鳴音為主。此期的病機特點不再是以氣逆為主，而是以痰實為主，治療用藥約1～2個月。①寒痰伏肺證癥狀：哮吼消失，但咳嗽時作，喉中痰鳴，吐痰白，食欲欠佳，睡眠欠安，舌苔膩或白，脈滑。治法：燥濕化痰方藥：寒痰者用三子養親湯合二陳湯加減。②熱痰伏肺證癥狀：喘平，仍咳嗽時作，喉中痰鳴，吐痰黃粘，食欲欠佳，睡眠欠安，舌苔黃膩，脈滑數。治法：清熱化痰方藥：清金化痰湯加減。

（四）穩定期：是指哮喘患兒癥狀、體征消失，PEF≥80%預計值，并維持4周以上。此期的病機特點是以本虛為主，主要表現為肺、脾、腎的不足。本階段治療用藥約3～4個月。①肺脾氣虛證癥狀：咳喘消失，常反復感冒，氣短自汗，神疲懶言，形瘦納差，面白少華，便溏，舌質淡，苔薄白，脈細軟。治法：健脾益氣，補肺固表。方藥：人參五味子湯合玉屏風散加減。②脾腎陽虛證癥狀：動則喘促，氣短心悸，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，腹脹納差，大便溏瀉，舌質淡，苔薄白，脈細弱。治法：健脾溫腎，固攝納氣。方藥：金匱腎氣丸加減。③肺腎氣虛證癥狀：活動后氣促，面色潮紅，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，夜尿多，舌質紅，苔花剝，脈細數。治法：養陰清熱，補益肺腎。方藥：麥味地黃丸加減。

二、天灸療法天灸療法即三伏敷貼。夏天的“三伏”天是一年最熱的時候，此時陽氣發泄，氣血趨于體表，皮膚松弛，毛孔張開，利于藥物滲透皮膚、刺激穴位。能起到疏通經絡，調節臟腑，溫陽利氣、驅散伏痰的功能。（一）適應癥1、符合“支氣管哮喘”西醫診斷及中醫“哮證”緩解期和發作期屬于“寒哮癥”診斷標準。2、急性發作期屬輕、中度者，非急性發作期屬間歇性及輕、中度者。（二）禁忌癥1、合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統等疾病者。2、哮喘持續狀態或病情劃分為重度、危重者。3、孕婦、血證、發熱、皮膚對藥物敏感者。（三）特色天灸療法成本低廉，有較好的預防支氣管哮喘復發的作用，操作方便、安全、無副作用，且費用較低廉，能被廣大患者接受，進行廣泛推廣應用后，預期可病人的復發情況，提高其生活質量，降低其醫療費用，具有顯著的經濟效益及社會意義。

（四）操作流程1、藥物制備：白芥子、細辛、甘遂、延胡等共研細末，用時以老姜汁調和成1×1×1立方厘米的藥餅，用5平方厘米的膠布貼于穴位上。2、取穴（1）肺俞、志室、膻中（2）風門、膏肓、天突（3）腎俞、定喘、大椎背部穴位均取雙側。1次1組，3組交替使用。

3方法及療程：清潔皮膚局部穴位常規消毒將藥物貼于穴位上，每次貼藥2-4小時，10天貼1次。（五）不良事件及處理方法可能引起并發癥，出現局部皮膚嚴重紅腫、大水泡、潰爛、疼痛，皮膚過敏，低熱。貼藥后局部皮膚紅腫，可外涂皮寶霜、皮康霜等減緩刺激；皮膚局部水泡或潰爛者應避免抓撓，保護創面或涂搽燙傷軟膏、萬花油、紅霉素軟膏等。皮膚過敏可外涂抗過敏藥膏，如癥狀嚴重前來醫院處理。（六）注意事