如何合理應用胺碘酮吉林大學第三臨床學院心內科何敏藥代動力學特點⑴口服吸收不完全，個體差異大，生物利用度22%~86％。⑵具有高度脂溶性，分布容積大，可達60升/kg，不給負荷量，達到穩態血濃度需265天。⑶主要通過肝臟細胞色素P450系統代謝，經糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄（＜1％）。⑷清除半衰期長，清除頭50％約3~10天，其余的50％約13~142天。⑸靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快，為起效快，必需給負荷量。胺碘酮的作用特點胺碘酮是以III類作用為主的心臟離子多通道阻滯劑—鉀通道阻滯(III類藥物)—鈉通道阻滯(輕度)—鈣通道阻滯(輕度)—非競爭抑制腎上腺受體胺碘酮的臨床應用一、在心房顫動中的應用⑴轉復房顫胺碘酮可轉復新近發生的房顫，房顫持續時間超過48h者益處更明顯但就即刻轉復房顫的作用，胺碘酮并不優于多菲利特、氟卡胺或普羅帕酮。因此房顫指南中將其作為轉復房顫的備選藥物（IIa類推薦，證據水平A）胺碘酮常用作電復律的準備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉復，施行電復律，由此增加電復律成功機會，并減少電擊次數，復律后又可減少房顫復發，維持穩定竇律一、在心房顫動的應用⑵房顫轉復后維持竇律目前胺碘酮是用于房顫轉復后維持竇律的最常用的藥物在維持竇律方面胺碘酮優于其他抗心律失常藥物，國內研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.5~71.8%胺碘酮主要用于有明顯器質性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持用胺碘酮期間，如果房顫僅有偶爾的發作，發作時頻率不快，持續時間不長，不應視為失敗，可以繼續用原劑量維持一、在心房顫動中的應用⑶控制房顫心室率Ⅰ類推薦：急性期首選靜脈β阻滯劑、鈣拮抗劑有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選在其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為IIa類推薦口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）一、在心房顫動中的應用胺碘酮與受體阻滯劑聯合在房顫中的應用—胺碘酮與受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對危險均有可能較單用其一者低—用藥后心率減慢程度不因合用受體阻滯劑而明顯降低，但需要進行監測—已有其他指征使用受體阻滯劑的患者，發生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用受體阻滯劑

二、胺碘酮在快速室性心律失常的應用⑴胺碘酮在血流動力學穩定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應作為首選雖然有報道胺碘酮可以使持續性室速終止，但室速持續時間過長或血流動力學不可耐受時，應進行電復律胺碘酮的主要功效是預防室性心律失常復發，這種作用可能需要數小時甚至數日才能達到當口服胺碘酮劑量過低而導致室性心律失常復發時，若病情緊急，可以進行靜脈再負荷二、胺碘酮在快速室性心律失常的應用⑶在“電風暴”中的應用:“電風暴”指持續室速或室顫24小時內發作≥2次，通常需要電轉復治療，小規模非隨機研究證實胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復發作的持續性室性心律失常有效，尤其心肌梗死后患者的“電風暴”，胺碘酮合用β受體阻滯劑是最有效的方法。三、胺碘酮在快速室性心律失常的應用⑷作為ICD的輔助治療植入ICD的患者通常伴有器質性心臟病，頻繁的心律失常發作會導致ICD放電，需要應用藥物控制，也可考慮導管射頻消融Ⅰ類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨應用減少ICD放電更有效三、在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應用急性冠脈綜合征時，由于缺血性心電不穩定出現室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，胺碘酮是基本選擇心衰時由于電活動不穩定而發生房顫、室速或室顫時，胺碘酮是首選強調加強觀察，避免副作用——心衰時與利尿劑聯合注意促心律失常作用和尖端扭轉型室速的發生四、在心臟圍手術期的應用薈萃分析顯示，圍手術期預防性應用胺碘酮可減少房顫或房撲、室性快速性心律失常、卒中的發生，并減少住院天數大規模隨機對照臨床試驗，發現胺碘酮明顯降低術后快速性房性心律失常的發生由于短期服用毒副反應較小，術后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎上保留胺碘酮是合理的為減少胺碘酮的不良反應的發生，若無長期使用的指征，在術后6~12周應停用胺碘酮胺碘酮使用方法與劑量的建議胺碘酮使用劑量和方法要因人而異⑴胺碘酮靜脈用法推薦150mg/10min靜注，1mg/min靜滴6h，以后0.5mg/min靜滴。心律失常復發或不終止者，追加150mg/次，24h內追加不超過6~8次⑵胺碘酮口服用法中國指南推薦0.2tid1周、0.2Bid1周、0.2qd維持，適合于多數中國病人

胺碘酮使用方法與劑量的建議⒉

持續性室速靜脈用藥胺碘酮150mg以5%葡萄糖稀釋，推注10分鐘，10~15分鐘后仍未見效可重復追加150mg，轉復后考慮靜脈持續用藥。胺碘酮使用方法與劑量的建議

⒊房顫的轉復與預防復發胺碘酮用于房顫轉復的口服劑量，住院患者1.2~1.8g/d分次口服直到總量10g。院外患者600~800mg/d分次口服直到總量10g。靜脈用量，5~7mg/kg靜注30~60min，然后以1.2~1.8g/d，持續靜脈滴注或分次口服直到總量達到10g。預防復發：200mg/d胺碘酮的不良反應

⑴肺毒性1-17%①最嚴重的毒性反應，300mg/d，年發生率<1%

②表現咳嗽、氣短、發熱、肺間質纖維浸潤，肺彌散功能↓③停藥，有的病例可考慮用糖皮質激素④原因不清，可能為過敏反應和大面積的磷脂沉著⑤可怕的是不認識，早期認識，及時停藥，多數病例可逆，預后良好⑥老年人、慢性肺部疾患，維持量大(≧400mg/d)是誘發因素胺碘酮的不良反應

⑵甲狀腺毒性

①最常見，長期服藥者10％，甲減比甲亢多2~4倍，治療第1年甲減6％、甲亢0.9％②胺碘酮治療正常甲功反應：抑制外周T4轉成T3，因此T4、rT3、TSH輕度升高，T3輕度下降③甲減反應6%，TSH明顯上升，T3顯著下降。甲減反應：不能停用胺碘酮者，應用甲狀腺素替代④甲亢反應＜3%，T3升高，見于胺碘酮治療3~5年，出現就應停藥，丙基硫氧嘧啶可應用，但癥狀不易控制，個別需甲狀腺切除胺碘酮的不良反應⑸皮膚毒性

①光敏感25～75%，避光后可緩解，應避免日曬

②皮膚呈蘭色改變＜10%，尤其面部、眼周圍⑹神經毒性發生率3~30％

①表現：共濟失調、感覺異常、震顫，末梢神經炎②劑量降低時減輕⑺眼睛角膜沉著＜5%，視神經炎≤1%～2%，視神經炎可致失明，發生時需停藥。胺碘酮的不良反應⑻心臟不良反應①致心律失常＜1%可引發尖端扭轉型室速，胺碘酮服用過程中發生尖端扭轉型室速，要檢查誘因，此時應消除誘因，可考慮停藥②心衰者都能接受胺碘酮治療，僅有個別報告靜注抑制左室收縮功能（2%）③心動過緩＜5%減量或停藥，偶爾需要安裝永久起搏器治療

④胺碘酮可引起除顫閾值升高服用胺碘酮前常規檢查指標

①肝功能檢查②甲狀腺功能③X線胸片、肺功能④ECG服藥第一年每3個月檢查一次，第二年后每半年檢查一次小結⑴胺碘酮是目前應用最廣的AAD，幾乎適用于所有快速性心律失常⑵很多指南中Ⅰ類推薦或首選歐洲占AAD處方的34.5