第十九章腸梗阻病人(bìngrén)的護(hù)理蘆秀云第一頁(yè)，共六十七頁(yè)。情景(qíngjǐng)導(dǎo)入楊先生，30歲，因胃潰瘍穿孔行“畢I式胃大部切除術(shù)”，術(shù)后四天，病人出現(xiàn)腹部脹痛，惡心，肛門停止排氣排便。查體；全腹膨隆，未見腸型，全腹壓痛，以中上腹最為顯著，輕度肌緊張，腸鳴音消失。T37.8度,P90次/分，BP112/78mmHg,血常規(guī):白細(xì)胞12×109/L，中性粒細(xì)胞比例為0.86。請(qǐng)思考；1楊先生發(fā)生了什么情況?2楊先生的首要護(hù)理診斷是什么?應(yīng)對(duì)(yìngduì)楊先生采取哪些護(hù)理措施？第二頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類(fēnlèi)與發(fā)病機(jī)制（一）分類(fēnlèi)（二）病理生理第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類(fēnlèi)與發(fā)病機(jī)制（一）分類1．按腸梗阻發(fā)生的基本原因(yuányīn)分類2．按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分類3．其他分類第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類(fēnlèi)與發(fā)病機(jī)制1．按腸梗阻發(fā)生的基本(jīběn)原因分類

（1）機(jī)械性腸梗阻

（2）動(dòng)力性腸梗阻（3）血運(yùn)性腸梗阻第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類與發(fā)病(fābìng)機(jī)制（1）機(jī)械性腸梗阻：是各種機(jī)械性原因?qū)е碌哪c腔狹窄、腸內(nèi)容物通過障礙。臨床以此型最常見。

主要原因包括：①腸腔堵塞（圖15-9）：如結(jié)石、糞塊、寄生蟲及異物等；②腸管受壓（圖15-10）：如腸扭轉(zhuǎn)、腹腔腫瘤壓迫、粘連引起的腸管扭曲、腹外疝及腹內(nèi)疝等；③腸壁病變(bìngbiàn)（圖15-11）：如腸腫瘤、腸套疊及先天性腸道閉鎖等。第六頁(yè)，共六十七頁(yè)。第七頁(yè)，共六十七頁(yè)。第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類與發(fā)病(fābìng)機(jī)制（2）動(dòng)力性腸梗阻：為神經(jīng)反射異常或毒素刺激造成的腸運(yùn)動(dòng)紊亂(wěnluàn)，而無(wú)器質(zhì)性腸腔狹窄。

可分為：①腸麻痹：見于急性彌漫性腹膜炎、腹內(nèi)手術(shù)、低鉀血癥等；②腸痙攣：持續(xù)時(shí)間短且少，見于慢性鉛中毒和腸道功能紊亂。第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類(fēnlèi)與發(fā)病機(jī)制（3）血運(yùn)性腸梗阻：較少見，是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管(chángguǎn)缺血、壞死而發(fā)生腸麻痹。第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類與發(fā)病(fābìng)機(jī)制2．按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類

（1）單純性腸梗阻

（2）絞窄性腸梗阻

腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性(jíxìng)和慢性腸梗阻。第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類與發(fā)病(fābìng)機(jī)制2．按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類

（1）單純性腸梗阻

（2）絞窄性腸梗阻

腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性(jíxìng)和慢性腸梗阻。只是腸內(nèi)容物通過(tōngguò)受阻，而無(wú)腸壁血運(yùn)障礙。第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類(fēnlèi)與發(fā)病機(jī)制2．按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類

（1）單純性腸梗阻

（2）絞窄性腸梗阻

腸梗阻還可按梗阻部位分為高位(ɡāowèi)（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。是指梗阻(gěngzǔ)并伴有腸壁血運(yùn)障礙者。除血運(yùn)性腸梗阻(gěngzǔ)外，還常見于絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。

第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類與發(fā)病(fābìng)機(jī)制（二）病理生理1．局部改變(gǎibiàn)2．全身變化第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類(fēnlèi)與發(fā)病機(jī)制1．局部改變單純機(jī)械性腸梗阻發(fā)生之后，梗阻以上部位腸管因大量積液積氣而擴(kuò)張，為克服梗阻而蠕動(dòng)增強(qiáng)，產(chǎn)生陣發(fā)性腹痛和嘔吐，梗阻部位愈低，時(shí)間愈長(zhǎng)，癥狀越明顯。如果是急性完全性的梗阻，可因腸管高度膨脹而腸壁變薄，腸壁血管(xuèguǎn)受壓，單純性腸梗阻可轉(zhuǎn)為絞窄性腸梗阻。絞窄性腸梗阻腸壁缺血性壞死成紫黑色，由于受累腸壁通透性增加，腹腔內(nèi)出現(xiàn)帶有糞臭的滲出物，缺血壞死處的腸壁還可能破潰穿孔。第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類與發(fā)病(fābìng)機(jī)制2．全身變化

①體液(tǐyè)喪失②細(xì)菌繁殖和毒素吸收③呼吸和循環(huán)功能障礙第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類(fēnlèi)與發(fā)病機(jī)制①體液?jiǎn)适в捎诓荒苓M(jìn)食及頻繁嘔吐和腸腔積液，再加上腸管高度膨脹，血管通透性增強(qiáng)(zēngqiáng)使血漿外滲，導(dǎo)致水分和電解質(zhì)大量丟失，造成嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類(fēnlèi)與發(fā)病機(jī)制②細(xì)菌繁殖和毒素吸收由于梗阻以上的腸腔內(nèi)細(xì)菌大量(dàliàng)繁殖并產(chǎn)生大量(dàliàng)毒素以及腸壁血運(yùn)障礙致通透性增加，細(xì)菌和毒素可以透過腸壁引起腹腔內(nèi)感染，經(jīng)腹膜吸收引起全身性感染和中毒。

第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。分類與發(fā)病(fābìng)機(jī)制③呼吸和循環(huán)功能障礙腸管內(nèi)大量積氣積液引起腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，影響肺的通氣及換氣功能；腹內(nèi)壓的增高阻礙了下腔靜脈血的回流，而大量體液的喪失、血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)(shītiáo)、細(xì)菌的大量繁殖及毒素的釋放等均可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，嚴(yán)重者還可致多系統(tǒng)器官功能障礙綜合癥

。第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)(yàodiǎn)及反應(yīng)第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估（一）健康史注意詢問有無(wú)(yǒuwú)腹部手術(shù)或外傷史，有無(wú)(yǒuwú)腹外疝、腹腔炎癥及腫瘤病史，有無(wú)(yǒuwú)習(xí)慣性便秘，既往腹痛史及本次發(fā)病的誘因等。第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。（二）身體狀況

1．癥狀(zhèngzhuàng)2．體征3．腸梗阻性質(zhì)的評(píng)估護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。1．癥狀

（1）疼痛(téngtòng)

（2）嘔吐

（3）腹脹

（4）肛門排氣、排便停止護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。（1）疼痛單純性機(jī)械性腸梗阻由于梗阻部位以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，病人表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛；如為絞窄性腸梗阻，腹痛間歇期縮短(suōduǎn)，呈持續(xù)性劇烈腹痛；麻痹性腸梗阻腹痛特點(diǎn)為全腹持續(xù)性脹痛；腸扭轉(zhuǎn)所致閉袢性腸梗阻多為突發(fā)性持續(xù)性腹部絞痛伴陣發(fā)性加劇。

護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。（2）嘔吐與腸梗阻的部位、類型有關(guān)。高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物為帶臭味(chòuwèi)糞樣物；絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。（3）腹脹腹脹出現(xiàn)在梗阻(gěngzǔ)發(fā)生一段時(shí)間之后，其程度與梗阻(gěngzǔ)部位有關(guān)，高位梗阻(gěngzǔ)腹脹輕，低位梗阻(gěngzǔ)腹脹明顯。麻痹性腸梗阻(gěngzǔ)表現(xiàn)為顯著的均勻性腹脹。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。（4）肛門排氣、排便停止完全性腸梗阻發(fā)生之后出現(xiàn)不排氣、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下腸內(nèi)有糞便和氣體殘存，仍可自行或灌腸(guàn〃cháng)后排出，不能因此而否認(rèn)梗阻的存在。某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成可排出血性粘液樣便

。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。2．體征（1）腹部體征:①視診

②觸診③叩診

④聽診(tīngzhěn)

（2）全身體征

護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。

①視診機(jī)械性腸梗阻常可見腸型及蠕動(dòng)波，腹痛發(fā)作時(shí)更明顯。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)因扭轉(zhuǎn)腸袢存在(cúnzài)而腹脹多不對(duì)稱。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。

②觸診

單純性腸梗阻腹壁軟，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻壓痛加重(jiāzhòng)，有腹膜刺激征；有壓痛的包塊多為絞窄的腸袢。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。

③叩診絞窄性腸梗阻時(shí)，因壞死(huàisǐ)滲出增多，會(huì)有移動(dòng)性濁音。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。

④聽診(tīngzhěn)

機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。如腸鳴音減弱或消失，提示腹膜炎形成，發(fā)生了麻痹性腸梗阻。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。（2）全身體征

單純性腸梗阻早期可無(wú)全身表現(xiàn)；嚴(yán)重腸梗阻者可有脫水、代謝性酸中毒體征，甚至體溫升高、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、血壓(xuèyā)下降等中毒和休克征象。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。3．腸梗阻性質(zhì)的評(píng)估

出現(xiàn)下列情況者應(yīng)高度懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能(kěnéng)：①起病急，腹痛持續(xù)而固定，嘔吐早而頻繁；②腹膜刺激征明顯，體溫升高、脈搏增快、血白細(xì)胞升高；③病情發(fā)展快，感染中毒癥狀重，休克出現(xiàn)早或難糾正；④腹脹不對(duì)稱，腹部觸及壓痛包塊；⑤移動(dòng)性濁音或氣腹征（＋）；⑥嘔吐物、胃腸減壓物、肛門排泄物或腹腔穿刺物為血性；⑦X線顯示孤立、脹大腸袢，不因時(shí)間推移而發(fā)生位置的改變，或出現(xiàn)假腫瘤樣陰影。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。（三）心理——社會(huì)狀況

評(píng)估病人的心理情況，有無(wú)接受手術(shù)治療的心理準(zhǔn)備；有無(wú)過度焦慮或恐懼(kǒngjù)；是否了解圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)。了解病人的家庭、社會(huì)支持情況，包括家屬對(duì)腸梗阻相關(guān)知識(shí)的掌握程度，對(duì)病人經(jīng)濟(jì)和心理的支持情況等。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。（四）輔助(fǔzhù)檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．X線檢查

護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。1．實(shí)驗(yàn)室檢查

①血常規(guī)：腸梗阻病人出現(xiàn)脫水、血液濃縮時(shí)可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及尿比重升高。而絞窄性腸梗阻多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)及中性粒細(xì)胞比例的升高；

②血?dú)夥治黾把瘷z查：血?dú)夥治觥⒀咫娊赓|(zhì)、血尿素氮及肌酐檢查可出現(xiàn)異常。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。2．X線檢查(jiǎnchá)

腸梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后，腹部立位或側(cè)臥透視（圖15-12、圖15-13）或攝片可見多個(gè)氣液平面及脹氣腸袢；空腸梗阻時(shí)，空腸粘膜的環(huán)狀皺壁可顯示魚肋骨刺狀改變。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

腸梗阻的治療原則是糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。具體治療方法要根據(jù)(gēnjù)腸梗阻類型、程度及病人的全身情況而定。

①非手術(shù)療法②手術(shù)治療護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。

①非手術(shù)療法

主要適用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻。最重要的措施是胃腸減壓，吸出梗阻部位以上的氣體和液體，可減輕腹脹，降低腸腔壓力，改善腸壁血循環(huán)，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌和毒素的吸收，有利于改善局部和全身情況。同時(shí)要糾正水、電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)和酸堿失衡，必要時(shí)可輸血漿或全血，及時(shí)使用抗生素防治感染。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。

②手術(shù)治療

適用于各種(ɡèzhǒnɡ)絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸型引起的腸梗阻及經(jīng)非手術(shù)療法不能緩解的腸梗阻。常用的手術(shù)方式有：腸粘連松解術(shù)、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)等。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理診斷(zhěnduàn)及合作性問題1．體液不足(bùzú)2．疼痛3．體溫升高4．潛在并發(fā)癥第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理診斷(zhěnduàn)及合作性問題1．體液不足(bùzú)2．疼痛3．體溫升高4．潛在并發(fā)癥與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量(dàliàng)積液及胃腸減壓有關(guān)。第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理診斷(zhěnduàn)及合作性問題1．體液不足2．疼痛3．體溫(tǐwēn)升高4．潛在并發(fā)癥與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)(zēngqiáng)或腸壁缺血有關(guān)

。第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷及合作性問題1．體液不足2．疼痛3．體溫(tǐwēn)升高4．潛在并發(fā)癥與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖(fánzhí)有關(guān)

。第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷及合作性問題1．體液不足2．疼痛3．體溫(tǐwēn)升高4．潛在并發(fā)癥腹腔(fùqiāng)感染、腸粘連。第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)目標(biāo)

病人的體液平衡得以維持；疼痛(téngtòng)緩解；體溫維持在正常范圍。第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施（一）非手術(shù)療法的護(hù)理（二）手術(shù)(shǒushù)前護(hù)理（三）手術(shù)后護(hù)理（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施（一）非手術(shù)療法的護(hù)理

1．一般護(hù)理2．病情(bìngqíng)觀察3．治療配合

第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施1．一般護(hù)理

（1）體位：取低半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹，改善呼吸和循環(huán)功能；休克病人(bìngrén)應(yīng)改成平臥位，并將頭偏向一側(cè)，防止誤吸而導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。

（2）飲食護(hù)理：早期多須絕對(duì)禁食禁水，梗阻解除后12小時(shí)可進(jìn)少量流質(zhì)（不含豆?jié){及牛奶），48小時(shí)后試進(jìn)半流質(zhì)飲食。第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施2．病情觀察

非手術(shù)療法期間應(yīng)密切觀察病人(bìngrén)生命征、癥狀、體征及輔助檢查的變化，高度警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施3．治療配合（1）胃腸減壓（2）解痙止痛（3）記錄出入液體的數(shù)量和性狀（4）液體療法護(hù)理（5）防治感染和中毒（6）腸套疊空氣(kōngqì)灌腸復(fù)位護(hù)理第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施

（1）胃腸減壓

一般采用較短的單腔胃管。低位小腸梗阻，可應(yīng)用較長(zhǎng)的雙腔M-A管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動(dòng)推動(dòng)氣囊將導(dǎo)管帶到梗阻部位(bùwèi)。注意固定胃管，保持通暢，持續(xù)負(fù)壓吸引。每日用滴管向插有胃管的鼻孔內(nèi)滴入數(shù)滴石蠟油，減少胃管對(duì)鼻粘膜的刺激。如從胃管注入豆油等，每次只能注入100ml左右，以免嘔吐。

第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施

（2）解痙止痛單純性腸梗阻可肌內(nèi)注射阿托品以減輕腹痛(fùtònɡ)，禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情。

（3）記錄出入液體的數(shù)量和性狀

包括嘔吐物、胃腸減壓引流物、尿及輸入液體。第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施

（4）液體療法護(hù)理

急性腸梗阻可出現(xiàn)不同程度的體液失衡，應(yīng)根據(jù)脫水的性質(zhì)和程度、血清電解質(zhì)濃度測(cè)定(cèdìng)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果制定補(bǔ)液方案。第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施

（5）防治感染和中毒應(yīng)用抗生素防治感染和中毒，對(duì)單純性腸梗阻時(shí)間(shíjiān)較長(zhǎng)，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人應(yīng)該及早使用。

第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施

（6）腸套疊空氣灌腸復(fù)位護(hù)理

先肌內(nèi)注射阿托品0.5mg以解除腸痙攣，將氣囊肛管插入直腸內(nèi)并向內(nèi)注氣，空氣壓力從8.0kPa開始，在B型超聲或X線監(jiān)視下逐漸加壓至10.7kPa左右，套入部即可逐漸退出，若見大量氣體竄入末段回腸，即表示腸套疊復(fù)位成功。復(fù)位后注意觀察有無(wú)(yǒuwú)腹膜刺激征及全身情況變化。

第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施（二）手術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)除上述非手術(shù)的護(hù)理措施外，按腹部手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施（三）手術(shù)后護(hù)理1．胃腸減壓