第四節影響藥物作用的因素

藥品教研室甘友清影響藥物作用因素藥物方面因素機體方面因素個體差異年齡藥物劑量與劑型給藥途徑病理狀態性別給藥時間與次數反復用藥聯合用藥精神因素營養狀態（一）藥物劑量與劑型1、劑量臨床上應用的既可獲得良好療效而又較安全的劑量稱為治療量或常用量。同一藥物在不同劑量下，由于對不同器官的選擇性不同，也先后表現出不同的藥理作用。如阿托品。同一藥物在不同劑量下，作用強度有差別。一般地說，在一定范圍內劑量愈大，藥物在體內的濃度愈高，作用也就愈強。例如苯巴比妥。苯巴比妥口服，極量一次250mg，一日500mg注射0.1～0.2g／次口服30～100mg／次

15～30mg／次口服中樞麻痹抗驚厥催眠鎮靜藥典對某些作用強烈、毒性較大的藥物規定了它的極量，即達到最大的治療作用但尚未引起毒性反應的劑量，超過了即可能引起中毒。一般用藥應在這個范圍以內，不宜超過極量。2、劑型根據國家藥品質量標準，將藥物制成適合臨床需要并符合一定質量標準的劑型稱之為制劑。按其形態可分為：液體劑型、固體劑型、半固體劑型、氣體劑型。（二）給藥途徑不同給藥途徑可影響藥物作用性質。如口服硫酸鎂為導瀉藥；外敷硫酸鎂可以消腫止痛；注射硫酸鎂可以降壓和抗驚厥。不同給藥途徑也可影響藥效出現時間的快慢及強度。通常靜注＞肌注＞皮下＞口服。在一般情況下，口服是最好的給藥方法，但有的藥物首過效應明顯，有的藥物在消化道不能吸收，有的藥物易被消化液破壞，均可造成口服無效。（三）給藥時間和次數給藥時間有時是決定藥物能否發揮作用的重要因素。在一般情況下，飯前服藥吸收較好，顯效也較快，有刺激性藥物宜飯后服用，可減少對胃腸道的刺激作用；催眠藥宜在臨睡前服用；驅蟲藥應該空腹或半空腹時服用。在晝夜間的不同時間，機體對藥物的敏感性不同。例如糖皮質激素清晨分泌最多，午夜最低，具有明顯的晝夜節律，全天劑量于早晨一次使用可減輕不良反應。（時辰藥理學）（四）反復用藥

1、耐受性

耐受性（tolerance）在長期用藥過程中，藥物效應會逐漸減弱，需加大劑量才能取得原來強度的效應。例如催眠藥（巴比妥類、地西泮等）等。有些藥物在短期內連續用藥數次后，立即產生耐受性，稱為快速耐受性，如麻黃堿極易產生快速耐受性。有時機體對某藥產生耐受性后，一般使同類的另一類敏感性也降低，稱為交叉耐受性。例如磺胺藥。藥物耐受性在停藥一段時間后，機體又可恢復其原有的敏感性。據WHO統計，全世界濫用麻醉藥品和精神藥品的人數>5000萬,其中濫用阿片者約600萬人濫用鎮靜催眠藥者400萬人濫用興奮劑和致幻劑者約500萬人世界上10萬人/年因吸毒而死合法毒品:酒精、煙堿等。

3、耐藥性耐藥性（resistance）在化學治療過程中，病原體對藥物（抗菌藥）的敏感性降低。（五）聯合用藥1．協同作用（synergism）相加作用（summation）：當兩藥合用時它們的效應是兩藥分別作用的代數和，如三磺合劑。增強作用（potentiation）：兩藥合用的效應大于它們個別效應的代數和。如丙磺舒增強青霉素的抗菌作用。增敏作用（sensitization）：是指一藥可使組織或受體對另一藥的敏感性增強。如可卡因可抑制交感神經末梢對去甲腎上腺素（NA）的再攝取，因而可使NA作用增強。2．拮抗作用（antagonism）藥理性拮抗：當一藥物與特異性受體結合，阻止激動劑與受體結合。如心得安拮抗異丙腎上腺素。生理性拮抗：兩個激動劑分別作用于生理作用相反的二個特異性受體，如組胺作用于H1受體引起過敏性休克，而腎上腺素作用于β受體，使心臟興奮及支氣管平滑肌松弛，起到抗休克作用。生化性拮抗：如肝藥酶誘導劑使一些經藥酶代謝的藥物效應降低。化學性拮抗：如魚精蛋白對抗肝素過量引起的出血等。3、配伍禁忌配伍禁忌（incompatibility）兩種或兩種以上藥物配伍在一起，引起藥理上或物理化學上的變化，影響治療效果甚至影響病人用藥安全，這種情況稱為“配伍禁忌”。藥物的配伍改變：分層、沉淀、變色、產生氣體或潛在變化等。例如青霉素類不可與堿性藥物合用，混合液的pH＞8，青霉素可失去活性。不可與維生素C混合靜滴，因為維生素C具有較強的還原性，可使青霉素分解破壞，使其降效或失效。

例如中藥注射劑使用。需將成人劑量折算成兒童劑量（年齡、體重、體表面積等）。同時注意兒童的生理特點，既要考慮到兒童與成人對藥物的反應有量的差別，又要考慮到有質的不同。老年人各器官的生理功能逐漸衰退，如胃排空延長，腸蠕動減慢，口服藥物吸收減慢。老年人肝藥酶活性降低，腎排泄功能下降，故藥物消除減慢，藥效增加，故老年人的用藥劑量一般應為成年人的3/4。老年疾病的影響，如動脈粥樣硬化時，應慎用升壓藥。老年人（二）性別女性除了體重較輕，用量較少外，婦女的脂肪占體重的百分率高于男子，而體液總量占體重的百分率低于男子，這些都影響藥物的分布。女性有其生理特點（月經、妊娠、分娩、哺乳期等），故應注意。如孕期要注意避免使用藥物，特別是易致畸胎與流產的藥物，如60年代初歐洲“反應停災難”。哺乳期間也要注意某些藥物可從乳汁排出影響嬰幼兒。女性病人應用雄性激素或同化激素較易發生第二性征的改變。（三）營養狀態營養不良病人對藥物作用敏感。原因：①體重較輕；②血漿蛋白下降，故游離型藥物濃度增高；③肝藥酶活性降低；④脂肪組織減少，儲存藥量較少，故對藥物毒性反應的耐受性較差。安慰劑如使用不含活性藥物的安慰劑，對許多慢性疾病，如高血壓、胃酸過多、心絞痛、神經官能癥等，能取得接近或超過30～50%的療效，提示精神狀態對藥物療效的顯著影響，但安慰劑的療效是不恒定的，在一個時間和一種條件下有效，在另一種條件和另一個時間可以無效。安慰劑的用途：一是作為藥物臨床評價的對照，二是在某些必要的條件下，作為一種心理治療措施，這對某些輕度精神病癥可以暫時有效。（五）病理狀態遺傳因素引起的病態。如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷是人類最常見的遺傳缺陷，不同地區發病率不同，長江以北少見，長江流域約3.3%，廣東約8.6%，美國黑人和菲律賓人則高達13%。G-6-PD缺乏者進食治療量伯氨喹、阿司匹林等易致溶血性貧血。病人的機能狀態可影響藥