疑難病例討論疑難病例討論1患者：葉世新，性別：男，年齡：48歲患者：葉世新，2主訴：周歲多關節腫痛10年，加重1年查體:T36.0℃

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20次/分

110/64雙腕、雙手指關節腫脹、疼痛、雙髖關節疼痛，活動略受限，雙膝、雙踝關節腫脹、疼痛明顯。站立、行走困難，既往體健。主訴：周歲多關節腫痛10年，加重1年3初步診斷類風濕性關節炎初步診斷類風濕性關節炎4實驗室檢查血沉7、0.613、181↑、抗抗體993↑，實驗室檢查血沉7、5風濕性關節炎≠類風濕性關節炎風濕性關節炎≠類風濕性關節炎6風濕性關節炎與類風濕性關節炎1.風濕性關節炎：是一種常見的急性或慢性結締組織炎癥。屬變態反應性疾病，是風濕熱的主要表現形式之一。2.類風濕性關節炎：是一種以關節滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。臨床上常以對稱性、周圍性、慢性、多關節炎性病變為主要特征，可表現為受累關節疼痛、腫脹以及功能下降。風濕性關節炎與類風濕性關節炎1.風濕性關節炎：是一種常見的急7類風濕性關節炎的病理表現病理表現：小關節滑膜炎所致的關節腫痛，繼而軟骨破壞、關節間隙變窄，晚期因嚴重骨質破壞、吸收導致關節僵硬、畸形、功能障礙。類風濕性關節炎的病理表現病理表現：小關節滑膜炎所致的關節腫痛8類風濕患者關節功能分級：

①Ⅰ級

功能狀態完好，能完成平常任務無礙（能自由活動）。 ②Ⅱ級

能從事正常活動，但有1個或多個關節活動受限或不適（中度受限）。 ③Ⅲ級

只能勝任一般職業性任務或自理生活中的一部分（顯著受限）。 ④Ⅳ級

大部分或完全喪失活動能力，需要長期臥床或依賴輪椅，很少或不能生活自理（臥床或輪椅）。類風濕患者關節功能分級：9類風濕性關節炎疑難病例討論課件10兩者區別1.發病情況不同：風濕性關節炎初發年齡以9-17歲多見，男女比例相當。急性風濕性關節炎常表現在大關節，如膝蓋、踝、肘、腕等關節的游走性關節炎，心肌及瓣膜同時損傷，也就是這個病可同時表現“舔關節、咬心臟”。類風濕關節炎以中年女性多見。類風濕性關節炎是一種以關節病變為主的慢性全身性的自身免疫性疾病。有遺傳性，是一個慢性頑癥，病因不清楚，與多種綜合因素作用相關。不及時治療幾乎所有內臟器官都會受累：全關節可發生破壞性病變，引起關節慢慢變畸形、強直，雙手呈雞爪狀、功能喪失，甚至癱瘓，骨和骨骼肌萎縮，還常常伴有關節外的癥狀，化驗可見類風濕因子陽性。兩者區別1.發病情況不同：風濕性關節炎初發年齡以9-17歲多112.病因不同1）風濕性關節炎：病因病理至盡尚未明確，認為其患病原因是一種以關節和關節周圍組織的非感染性炎癥為主的全身性疾病，很多學者認為與遺傳因素、自身免疫反應有關。2）類風濕性關節炎：尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關。2.病因不同1）風濕性關節炎：病因病理至盡尚未明確，認為其12類風濕性關節炎疑難病例討論課件133.臨床表現不同1）風濕性關節炎：有兩個特點。一是關節紅、腫、熱、痛明顯，不能活動，發病部位常常是膝、髖、踝等下肢大關節，其次是肩、肘、腕關節，手足的小關節少見；二是疼痛游走不定，一段時間是這個關節發作，一段時間是那個關節不適，但疼痛持續時間不長，幾天就可消退。血化驗血沉加快，抗“0”滴度升高，類風濕因子陰性

3.臨床表現不同1）風濕性關節炎：有兩個特點。一是關節紅、腫14 a.疼痛：關節疼痛是風濕病最常見的癥狀，全身關節都有可能發生疼痛 b.肌肉疼痛 c.不規律發熱 d.皮膚黏膜癥狀：皮肌炎、干燥綜合癥、白賽病、脂膜炎等會出現皮疹、口腔潰瘍、皮膚潰瘍、網狀青紫、眼部癥狀等 e.雷諾氏征：指端會遇冷或情緒變化時會發白，然后轉變成紫色，最后轉變成紅色并伴有麻木、疼痛和嚴重的皮膚潰瘍 f.自身抗體血液指標異常 a.疼痛：關節疼痛是風濕病最常見的癥狀，全身關節都有可能發152）類風濕性關節炎：有關節表現和關節外表現。A.關節表現：大多數表現為對稱性、多關節性，主要是侵犯小關節，以腕關節、近端指關節、掌指關節最常見，其次為膝、踝、肘、肩、髖及顳頜關節。2）類風濕性關節炎：有關節表現和關節外表現。16a.晨僵：95%患者可出現晨僵。持續時間多大于1小時，活動后可減輕。晨僵持續時間與關節滑膜炎癥嚴重程度呈正比，是觀察本病活動的一個重要指標。b.痛與壓痛：關節痛往往是最早的關節癥狀，呈對稱性、持續性、時輕時重，伴有壓痛。c.腫脹：多由關節腔內積液或關節周圍軟組織炎癥引起。d.畸形：多見于晚期患者。常見的關節畸形有近端指間關節呈梭性腫大；近端指間關節過伸，遠端指間關節屈曲，形成鵝頸樣畸形e.功能障礙：常見于晚期患者。a.晨僵：95%患者可出現晨僵。持續時間多大于1小時，活動后17B.關節外表現：當病情嚴重或關節癥狀突出時易見。 a.類風濕結節：常發生在關節隆突部位以及經常受壓部位。 b.類風濕血管炎：多見于甲床梗死、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經病變。 c.其他：3040%的病人可出現干燥綜合征。B.關節外表現：當病情嚴重或關節癥狀突出時易見。18晨僵 關節腫脹鵝頸樣晨僵 關節腫脹193.實驗室檢查不同風濕性關節炎抗O高，類風濕關節炎往往類風濕因子高，、會出現陽性。3.實驗室檢查不同風濕性關節炎抗O高，類風濕關節炎往往類風濕20診斷標準不同1.風濕性關節炎: 主要依據發病前1～4周有溶血性鏈球菌感染史，急性游走性大關節炎，常伴有風濕熱的其他表現如心肌炎、環形紅斑、皮下結節等，血清中抗鏈球菌溶血素“0”凝集效價明顯升高，咽拭培養陽性和血白細胞增多等。實驗室檢查還可發現如下異常：

(1)外周血白細胞計數升高，多在l0×109/升(即10000/立方毫米)以上，中性粒細胞比例也明顯上升，高達80一90%，有的出現核左移現象。

(2)血沉和反應蛋白升高。血沉和C—反應蛋白通常是各種炎癥的指標，在風濕性關節炎患者的急性期，血沉可達90毫米/小時以上—反應蛋白也在30毫克/升(30微克/毫升)以上。急性期過后(約1—2月)漸漸恢復正常。

(3)關節液檢查，常為滲出液，輕者白細胞計數可接近正常，重者可達80×l09/升(80000/立方毫米)以上，多數為中性粒細胞。細菌培養陰性。

(4)類風濕因子和抗核抗體均為陰

診斷標準不同1.風濕性關節炎:212.類風濕性關節炎： 美國風濕病學會1987年修訂的分類標準如下

≥4條可以確診。①晨僵至少1小時（≥6周）。②3個或3個以上的關節受累（≥6周）。③手關節（腕、或關節）受累（≥6周）。④對稱性關節炎（≥6周）。⑤有類風濕皮下結節。⑥X線片改變。⑦血清類風濕因子陽性（滴度>1：32）。⑧急性活動期：以關節的急性炎癥表現為主，晨僵、疼痛、腫脹及功能障礙顯著，全身癥狀較重，常有低熱或高熱，血沉超過50，白細胞計數超過正常，中度或重度貧血，類風濕因子陽性，且滴定度較高。⑨亞急性活動期：關節處晨僵，腫痛及功障較明顯，全身癥狀多不明顯，少數可有低熱，血沉異常但不超過502.類風濕性關節炎： 22風濕性關節炎關節疼痛有如下特點：

(1)疼痛持續時間短，一般為12—72小時，最長也不過3周，而且多以大關節為主，如膝、肘、肩等關節。

(2)游走性疼痛，即一個關節的疼痛好轉后或還未明顯好轉，另一關節又受到侵襲，發生疼痛。

(3)關節疼痛時伴有發紅、腫脹、關節周圍有壓痛、拒按。

(4)對稱性疼痛，病變可同時侵及雙側肢體的相同關節，例如雙膝、雙肘關節可同時發生疼痛。

(5)疼痛的同時，皮膚可伴有環形紅斑或皮下結節。

(6)疼痛可在多個關節同時發生。

(7)疼痛消退后，不遺留關節強直或畸形，關節功能可恢復。

風濕性關節炎屬變態反應性疾病是風濕熱的主要表現之一。多以急性發熱及關節疼痛起病，典型表現是輕度或中度發熱游走性多關節炎，受累關節多為膝、踝肩、肘、腕等大關節常見由一個關節轉移至另一個關節，病變局部呈現紅、腫灼熱、劇痛，部分病人也有幾個關節同時發病不典型的病人僅有關節疼痛而無其他炎癥表現，急性炎癥一般于2-4周消退，不留后遺癥但常反復發作。若風濕活動影響心臟，則可發生心肌炎甚至遺留心臟瓣膜病變風濕性關節炎關節疼痛有如下特點：

234.治療不同1）風濕性關節炎 一般治療：臥床休息，加強營養，補充足夠的液體和多種維生素，保持精神愉快，要有充分的睡眠時間。 藥物治療：非甾體類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、細胞毒藥物、腎上腺皮質激素 外科治療：包括不同的矯形手術、人工關節的置換、滑膜切除等 骨髓移植：治療風濕性關節炎確實有顯著的療效4.治療不同1）風濕性關節炎242）類風濕性關節炎患者教育：使患者正確認識疾病，樹立信心和耐心，能夠與醫生配合治療一般治療：包括休息、急性期關節制動、恢復期關節功能鍛煉、物理療法。藥物治療：非甾體抗炎藥、慢作用抗風濕藥（甲氨蝶呤）、腎上腺糖皮質激素。功能鍛煉：功能鍛煉是類風濕關節炎患者關節功能得以恢復及維持的重要方法手術治療2）類風濕性關節炎患者教育：使患者正確認識疾病，樹立信心和耐25類風濕性關節炎疑難病例討論課件26護 理1.疼痛的護理： 急性關節痛應絕對臥床休息，被褥潔凈松軟。用床上支架支撐被子以免關節受壓。治療及護理手法要輕。 給予心理護理，減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒。 注意保暖，避免寒冷，潮濕加重關節疼痛，指導患者起床時用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳。護 理1.疼痛的護理：272.飲食護理：

以富含優質蛋白質、維生素、和礦物質的食物，多吃蔬菜、水果等富含纖維素的食物防止便秘，避免食用辛、辣、酸、硬、刺激性強的食物，以避免誘發或加重消化道癥狀。2.飲食護理：283.關節功能鍛煉： 按摩指導：指導患者用健指指腹或手掌大小魚際按摩患病的關節，按摩力度以患者可以承受為度，由輕到重，使關節有一適應過程。 1)指關節：握拳與手指交替運動。2)腕關節：兩手合拳，反復交替用力向一側屈曲。3)肘關節：手掌向上，兩臂向前平伸，迅速屈伸肘關節。4)肩關節：做前后旋轉運動及上臂外展。5)膝髖關節：做下蹲運動向前抬腿運動，或坐于床上屈髖屈膝。6)踝關節：取坐位，做踝關節屈伸及旋轉運動。

3.關節功能鍛煉： 按摩指導：指導患者用健指指腹或手掌大小29類風濕性關節炎疑難病例討論課件304.用藥護理：1）非甾體類抗炎藥有胃腸道反應、肝臟損害。指導患者患者飯后服用并遵醫囑服用保護胃黏膜藥，注意觀察有無胃腸道反應、肝腎功能、血常規等。2）慢作用抗風濕藥大約需1-6個月，需在醫生指導下長時間規則服藥。此藥有胃腸道反應、脫發、肝腎功能損害、骨髓抑制等。告知患者及家屬常見的不良反應、觀察方法，指導其多飲水飲食宜清淡。4.用藥護理：1）非甾體類抗炎藥有胃腸道反應、肝臟損害。指導313）腎上腺糖皮質激素：可引起電解質紊亂、血壓升高、血糖升高、消化性潰瘍、骨質疏松及各種感染，停藥后易復發。應嚴格遵醫囑服藥，根據病情逐漸減量。服藥期間嚴密監測生命體征、血糖、電解質、體重，及時補充維生素和鈣劑，避免受涼，防止感染，做好口腔及皮膚護理。3）腎上腺糖皮質激素：可引起電解質紊亂、血壓升高、血糖升高、32疑難病例討論疑難病例討論33患者：葉世新，性別：男，年齡：48歲患者：葉世新，34主訴：周歲多關節腫痛10年，加重1年查體:T36.0℃

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20次/分

110/64雙腕、雙手指關節腫脹、疼痛、雙髖關節疼痛，活動略受限，雙膝、雙踝關節腫脹、疼痛明顯。站立、行走困難，既往體健。主訴：周歲多關節腫痛10年，加重1年35初步診斷類風濕性關節炎初步診斷類風濕性關節炎36實驗室檢查血沉7、0.613、181↑、抗抗體993↑，實驗室檢查血沉7、37風濕性關節炎≠類風濕性關節炎風濕性關節炎≠類風濕性關節炎38風濕性關節炎與類風濕性關節炎1.風濕性關節炎：是一種常見的急性或慢性結締組織炎癥。屬變態反應性疾病，是風濕熱的主要表現形式之一。2.類風濕性關節炎：是一種以關節滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。臨床上常以對稱性、周圍性、慢性、多關節炎性病變為主要特征，可表現為受累關節疼痛、腫脹以及功能下降。風濕性關節炎與類風濕性關節炎1.風濕性關節炎：是一種常見的急39類風濕性關節炎的病理表現病理表現：小關節滑膜炎所致的關節腫痛，繼而軟骨破壞、關節間隙變窄，晚期因嚴重骨質破壞、吸收導致關節僵硬、畸形、功能障礙。類風濕性關節炎的病理表現病理表現：小關節滑膜炎所致的關節腫痛40類風濕患者關節功能分級：

①Ⅰ級

功能狀態完好，能完成平常任務無礙（能自由活動）。 ②Ⅱ級

能從事正常活動，但有1個或多個關節活動受限或不適（中度受限）。 ③Ⅲ級

只能勝任一般職業性任務或自理生活中的一部分（顯著受限）。 ④Ⅳ級

大部分或完全喪失活動能力，需要長期臥床或依賴輪椅，很少或不能生活自理（臥床或輪椅）。類風濕患者關節功能分級：41類風濕性關節炎疑難病例討論課件42兩者區別1.發病情況不同：風濕性關節炎初發年齡以9-17歲多見，男女比例相當。急性風濕性關節炎常表現在大關節，如膝蓋、踝、肘、腕等關節的游走性關節炎，心肌及瓣膜同時損傷，也就是這個病可同時表現“舔關節、咬心臟”。類風濕關節炎以中年女性多見。類風濕性關節炎是一種以關節病變為主的慢性全身性的自身免疫性疾病。有遺傳性，是一個慢性頑癥，病因不清楚，與多種綜合因素作用相關。不及時治療幾乎所有內臟器官都會受累：全關節可發生破壞性病變，引起關節慢慢變畸形、強直，雙手呈雞爪狀、功能喪失，甚至癱瘓，骨和骨骼肌萎縮，還常常伴有關節外的癥狀，化驗可見類風濕因子陽性。兩者區別1.發病情況不同：風濕性關節炎初發年齡以9-17歲多432.病因不同1）風濕性關節炎：病因病理至盡尚未明確，認為其患病原因是一種以關節和關節周圍組織的非感染性炎癥為主的全身性疾病，很多學者認為與遺傳因素、自身免疫反應有關。2）類風濕性關節炎：尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關。2.病因不同1）風濕性關節炎：病因病理至盡尚未明確，認為其44類風濕性關節炎疑難病例討論課件453.臨床表現不同1）風濕性關節炎：有兩個特點。一是關節紅、腫、熱、痛明顯，不能活動，發病部位常常是膝、髖、踝等下肢大關節，其次是肩、肘、腕關節，手足的小關節少見；二是疼痛游走不定，一段時間是這個關節發作，一段時間是那個關節不適，但疼痛持續時間不長，幾天就可消退。血化驗血沉加快，抗“0”滴度升高，類風濕因子陰性

3.臨床表現不同1）風濕性關節炎：有兩個特點。一是關節紅、腫46 a.疼痛：關節疼痛是風濕病最常見的癥狀，全身關節都有可能發生疼痛 b.肌肉疼痛 c.不規律發熱 d.皮膚黏膜癥狀：皮肌炎、干燥綜合癥、白賽病、脂膜炎等會出現皮疹、口腔潰瘍、皮膚潰瘍、網狀青紫、眼部癥狀等 e.雷諾氏征：指端會遇冷或情緒變化時會發白，然后轉變成紫色，最后轉變成紅色并伴有麻木、疼痛和嚴重的皮膚潰瘍 f.自身抗體血液指標異常 a.疼痛：關節疼痛是風濕病最常見的癥狀，全身關節都有可能發472）類風濕性關節炎：有關節表現和關節外表現。A.關節表現：大多數表現為對稱性、多關節性，主要是侵犯小關節，以腕關節、近端指關節、掌指關節最常見，其次為膝、踝、肘、肩、髖及顳頜關節。2）類風濕性關節炎：有關節表現和關節外表現。48a.晨僵：95%患者可出現晨僵。持續時間多大于1小時，活動后可減輕。晨僵持續時間與關節滑膜炎癥嚴重程度呈正比，是觀察本病活動的一個重要指標。b.痛與壓痛：關節痛往往是最早的關節癥狀，呈對稱性、持續性、時輕時重，伴有壓痛。c.腫脹：多由關節腔內積液或關節周圍軟組織炎癥引起。d.畸形：多見于晚期患者。常見的關節畸形有近端指間關節呈梭性腫大；近端指間關節過伸，遠端指間關節屈曲，形成鵝頸樣畸形e.功能障礙：常見于晚期患者。a.晨僵：95%患者可出現晨僵。持續時間多大于1小時，活動后49B.關節外表現：當病情嚴重或關節癥狀突出時易見。 a.類風濕結節：常發生在關節隆突部位以及經常受壓部位。 b.類風濕血管炎：多見于甲床梗死、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經病變。 c.其他：3040%的病人可出現干燥綜合征。B.關節外表現：當病情嚴重或關節癥狀突出時易見。50晨僵 關節腫脹鵝頸樣晨僵 關節腫脹513.實驗室檢查不同風濕性關節炎抗O高，類風濕關節炎往往類風濕因子高，、會出現陽性。3.實驗室檢查不同風濕性關節炎抗O高，類風濕關節炎往往類風濕52診斷標準不同1.風濕性關節炎: 主要依據發病前1～4周有溶血性鏈球菌感染史，急性游走性大關節炎，常伴有風濕熱的其他表現如心肌炎、環形紅斑、皮下結節等，血清中抗鏈球菌溶血素“0”凝集效價明顯升高，咽拭培養陽性和血白細胞增多等。實驗室檢查還可發現如下異常：

(1)外周血白細胞計數升高，多在l0×109/升(即10000/立方毫米)以上，中性粒細胞比例也明顯上升，高達80一90%，有的出現核左移現象。

(2)血沉和反應蛋白升高。血沉和C—反應蛋白通常是各種炎癥的指標，在風濕性關節炎患者的急性期，血沉可達90毫米/小時以上—反應蛋白也在30毫克/升(30微克/毫升)以上。急性期過后(約1—2月)漸漸恢復正常。

(3)關節液檢查，常為滲出液，輕者白細胞計數可接近正常，重者可達80×l09/升(80000/立方毫米)以上，多數為中性粒細胞。細菌培養陰性。

(4)類風濕因子和抗核抗體均為陰

診斷標準不同1.風濕性關節炎:532.類風濕性關節炎： 美國風濕病學會1987年修訂的分類標準如下

≥4條可以確診。①晨僵至少1小時（≥6周）。②3個或3個以上的關節受累（≥6周）。③手關節（腕、或關節）受累（≥6周）。④對稱性關節炎（≥6周）。⑤有類風濕皮下結節。⑥X線片改變。⑦血清類風濕因子陽性（滴度>1：32）。⑧急性活動期：以關節的急性炎癥表現為主，晨僵、疼痛、腫脹及功能障礙顯著，全身癥狀較重，常有低熱或高熱，血沉超過50，白細胞計數超過正常，中度或重度貧血，類風濕因子陽性，且滴定度較高。⑨亞急性活動期：關節處晨僵，腫痛及功障較明顯，全身癥狀多不明顯，少數可有低熱，血沉異常但不超過502.類風濕性關節炎： 54風濕性關節炎關節疼痛有如下特點：

(1)疼痛持續時間短，一般為12—72小時，最長也不過3周，而且多以大關節為主，如膝、肘、肩等關節。

(2)游走性疼痛，即一個關節的疼痛好轉后或還未明顯好轉，另一關節又受到侵襲，發生疼痛。

(3)關節疼痛時伴有發紅、腫脹、關節周圍有壓痛、拒按。

(4)對稱性疼痛，病變可同時侵及雙側肢體的相同關節，例如雙膝、雙肘關節可同時發生疼痛。

(5)疼痛的同時，皮膚可伴有環形紅斑或皮下結節。

(6)疼痛可在多個關節同時發生。

(7)疼痛消退后，不遺留關節強直或畸形，關節功能可恢復。

風濕性關節炎屬變態反應性疾病是風濕熱的主要表現之一。多以急性發熱及關節疼痛起病，典型表現是輕度或中度發熱游走性多關節炎，受累關節多為膝、踝肩、肘、腕等大關節常見由一個關節轉移至另一個關節，病變局部呈現紅、腫灼熱、劇痛，部分病人也有幾個關節同時發病不典型的病人僅有關節疼痛而無其他炎癥表現，急性炎癥一般于2-4周消退，不留后遺癥但常反復發作。若風濕活動影響心臟，則可發生心肌炎甚至遺留心臟瓣膜病變風濕性關節炎關節疼痛有如下特點：

554.治療不同1）風濕性關節炎 一般治療：臥床休息，加強營養，補充足夠的液體和多種維生素，保持精神愉快，要有充分的睡眠時間。 藥物治療：非甾體類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、細胞毒藥物、腎上腺皮質激素 外科治療：包括不同的矯形手術、人工關節的置換、滑膜切除等 骨髓移植：治療風濕性關節炎確實有顯著的療效4.治療不同1）風濕性關節炎562）類風濕性關節炎患者教育：使患者正確認識疾病，樹立信心和耐心，能夠與醫生配合治療一般治療：包括休息、急性期關節制動、恢復期關節功能鍛煉、物理療法。藥物治療：非甾體抗炎藥、慢作用抗風濕藥（甲氨蝶呤）、腎上腺糖皮質激素。功能鍛煉：功能鍛煉是類風濕關節炎