消化內科醫師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現任專業技術職務：***申報專業技術職務：***2022年**月**日一例反復發熱2個月余病例分析病例資料患者男，33歲。因反復發熱2個月余入院。患者勞累后出現發熱，體溫最高達39℃，伴寒戰、畏寒，發熱時全身肌肉酸痛，熱退后上述癥狀消失。當地醫院予克林霉素、左氧氟沙星等治療后熱退，停藥后體溫又上升，最高38.5℃。患者體質量2個月內下降約10kg。體格檢查：神志清楚，精神差。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結無腫大，左眼結膜下輕微出血。心肺無異常。腹軟，下腹部輕度壓痛，無反跳痛。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血白細胞計數12.02X109/L，中性粒細胞比例0.779。C反應蛋白36.3mg/L。紅細胞沉降率36.0mm/1h。PPD陽性，結核感染1細胞斑點試驗(T?SPOT)陰性。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。EB病毒DNA、CMVDNA、深部真菌試驗、降鈣素原、抗中性粒細胞胞質抗體和抗核抗體均陰性。入院后予莫西沙星抗感染，第3天體溫正常。骨髓培養示：殺鮭氣單胞菌，對青霉素、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林、舒巴坦等耐藥，對頭孢菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類敏感，同時凝集試驗陽性。追問病史患者有魚鉤割傷史。入院第12天患者再次發熱，體溫最高38.5℃。血白細胞計數9.11X109/L，中性粒細胞比例0.778。紅細胞沉降率27mm/1h。C反應蛋白25.5mg/L。IgG6.70g/L，補體C40.556g/L。多次血培養和骨髓培養陰性。內毒素鱟定量測定、降鈣素原、鐵蛋白正常，尿、糞常規正常。調整抗菌治療方案效果不佳，行正電子發射計算機斷層顯像（PET)-CT考慮結腸占位性病變伴區域內淋巴結浸潤可能大，見圖1。先后3次腸鏡檢查均示末端回腸及回盲瓣病變性質待定，見圖2。請外院病理科會診，最終病理診斷為NK/T細胞淋巴瘤。

入院第15天患者突發腹痛，伴壓痛、反跳痛明顯，急診外科手術治療，行右半結腸切除十空腸造口術。病理示腸壁全層伴有異型淋巴樣細胞浸潤，見圖3。

免疫組織化學染色示腫瘤細胞CD3、CD56、T細胞胞質內抗原（TIA)-1、GranB和CD8均陽性，EB病毒編碼小RNA(EBER)原位雜交陽性，Ki-67>80%，CD5部分陽性，CD4、CD20、B細胞系特異性激活蛋白（Pax-5)和CK-pan陰性，結合HE染色，符合NK/T細胞惡性淋巴瘤。染色體核型：47，XY，+mar[1]/46，XY[19]。予西他濱1g/m2(用1.8g)，第1天奧沙利鉑100mg/m2(180mg)，第1天；門冬酰胺酶1萬U，第2、4、6、8天。目前患者恢復隨訪過程中。討論殺鮭氣單胞菌為氣單胞菌屬，革蘭陰性短桿菌、兼性厭氧條件致病菌，在自然界分布廣泛，普遍存在于淡水、污水、淤泥、土壤和人類糞便中，有致病性菌株和非致病性菌株之分。致病菌株可感染魚類、兩棲類、爬行類、鳥類和哺乳類等動物。殺鮭氣單胞菌毒力和致病性已被歸因于細菌胞外的分泌蛋白和表面因子，可產生細胞游離性溶血素，通過飲水、皮膚創傷等途徑感染動物機體，并在體內經不同途徑破壞機體不同器官，最常見的是導致腸道內外的感染。當患者有腸道系統疾病或肝膽系統疾病或其他導致免疫力低下的疾病時，腸黏膜屏障受損，導致病原菌侵襲入血，引起敗血癥或其他部位感染。腸道外感染主要為皮膚和軟組織感染，多見于傷口感染，還可導致眼部感染、腦膜炎、肺炎、胸膜炎、骨髓炎、關節炎、腹膜炎、膽囊炎、尿路感染和膿毒癥等。既往文獻認為，殺鮭氣單胞菌敗血癥多合并潛在疾病，包括嚴重基礎疾病如慢性肝病、惡性腫瘤、腸穿孔等免疫功能紊亂人群。對此類氣單胞菌感染的發病機制尚未明了，可能的機制為：①具有皮膚病灶(如皮膚創傷或燒傷）的患者通過接觸污染的海水或淡水感染；②腹瀉患者和食用被污染的食物或水導致病原菌定植的無腸道癥狀的病原攜帶者，當腸黏膜屏障破損時，促使病原菌侵入血液引起全身感染。NK/T細胞淋巴瘤是一類原發于淋巴結外的具有特殊形態學、免疫表型及生物學行為的高度惡性的腫瘤，好發于成年男性，占全部惡性淋巴瘤的2%?10%，最常累及鼻腔、中軸面部及上呼吸道，也可累及皮膚、胃腸道、睪丸、中樞神經系統、肺、唾液腺、骨髓，晚期患者可侵犯淋巴結、骨髓或外周血。以腸道癥狀首發的NK/T細胞淋巴瘤，累及胃腸道的部位以回腸為多，其次為胃，結腸很少受累。臨床表現為腹痛、腹瀉和腹塊，癥狀可類似消化道潰瘍、腸結核和脂肪瀉等，常見的并發癥為穿孔和出血，常因腸梗阻或大量出血甚至腸穿孔施行手術而確診。氣單胞菌敗血癥更常見于年輕男性患者，發病的重要原因是患者的抵抗力低下。而以腸道癥狀首發的NK/T細胞淋巴瘤患者，免疫功能普遍減退，加之腸道潰瘍、水腫、血液淤滯，更易引起細菌入血導致敗血癥。本例患者為年輕男性，基礎疾病為NK/T細胞淋巴瘤，染色體核型為47，XY，+mar[1]/46，XY[19]，臨床表現不典型，主要為長期發熱，一度抗感染治療有效，骨髓培養示殺鮭氣單胞菌陽性，凝集試驗陽性，合并敗血癥診斷明確，病程中漸出現腹痛癥狀。但足量、足療程抗感染治療無效時，應及時考慮是否合并基礎疾病的可能，同時病程中出現的新癥狀要引起重視，本例患者PPD陽性，多次腸鏡及病理檢查難以鑒別腸結核、克羅恩病與淋巴瘤，診斷不明時，如腸道疾病難以鑒別而惡性疾病可能性大時，包塊型或合并腸梗阻時，應及時手術探查，以避免誤診、漏診。本例患者骨髓培養殺鮭氣單胞菌陽性，藥物敏感試驗為多重耐藥菌屬，可產生β內酰胺酶，對青霉素、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林、舒巴坦等耐藥，而對廣譜抗菌藥物頭孢菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類敏感，既往文獻報道氣單胞菌敗血癥抗菌藥物治療首選喹諾酮類和頭孢菌素。而對NK/T淋巴瘤的治療，迄今未達成共識，目前多以放射治療和化學治療為主，化學治療方案多選用含有門冬酰胺酶的聯合治療方案。造血干細胞移植治療NK/T細胞淋巴瘤也是可供選擇的方案。NK/T細胞淋巴瘤預后普遍較差，多與