尿路感染

Urinarytractinfection

太和醫院腎內科費沛定義病原微生物侵入尿路，并生長繁殖引起的急、慢性炎癥流行病學女性:男性為8：1尿感女性發病率:未婚女性發病率占2%

已婚女性發病率占5%

孕婦發病率占7%

老年女性發病率占10%＞50歲男性因前列腺增大，尿感發生率增高上尿路下尿路分類（復雜性、非復雜性）伴有尿路梗阻、結石、先天性尿路畸形或膀胱輸尿管反流等解剖或功能異常或在慢性腎臟實質疾病基礎上發生的尿路感染病因◆病原微生物感染

-細菌/病毒/真菌/衣原體/支原體

-結核分枝桿菌

-寄生蟲

●細菌感染居多§革蘭陰性桿菌----大腸埃希菌（80-90%）變形桿菌、克雷伯菌、產氣桿菌、沙雷氏菌產堿桿菌、銅綠假單孢菌§革蘭陽性球菌----糞鏈球菌、葡萄球菌§厭氧菌病因發病機制感染途徑機體抗病能力易感因素細菌致病力為什么有些人容易感染

有些人不易感染?

＊尿路梗阻

＊

膀胱輸尿管反流＊機體免疫力差＊神經源性膀胱＊妊娠、性別、性生活＊泌尿系統畸形和結構異常＊尿路器械的使用＊遺傳因素＊＊局部使用殺精化合物避孕藥發病機制----易患因素(誘因)●細菌對尿路上皮細胞的吸附能力●細菌對尿路粘膜的殺菌能力有抵抗性發病機制----細菌的致病力▲解剖特點尿道短、距肛門近▲月經▲婦科病▲性活動▲妊娠▲絕經期雌激素下降，陰道PH上升女性易患尿路感染的原因★急性膀胱炎

-粘膜充血/潮紅

-上皮細胞腫脹

-粘膜下組織充血/水腫/白細胞浸潤病理表現病理表現(腎盂腎炎)急性期:

大體:粘膜腫脹,充血,膿性分泌物,小膿腫鏡下:小管上皮細胞腫脹,壞死,脫落,腔內膿性分泌物,間質WBC浸潤,小膿腫形成慢性期:

大體:外形縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞變形,狹窄,皮髓質變薄鏡下:小管上皮細胞萎縮,退化,間質纖維組織增多，小球周圍纖維化晚期—腎盂腎炎固縮腎尿頻：排尿次數增加，有別于多尿尿急：一有尿意即要排尿尿痛：排尿時有疼痛或燒灼感血尿：全程/前段/終未血尿、非腎小球源性膿尿：白色混渾腰痛：單/雙側，酸脹痛、鈍痛、絞痛臨床表現----常見泌尿系統癥狀臨床表現急性膀胱炎：局部癥狀：尿路刺激癥一般無全身癥狀白細胞尿可有血尿多為大腸桿菌

無管型尿臨床表現----慢性腎盂腎炎①尿路感染表現：僅少數患者可間歇發生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的表現為間歇性無癥狀細菌尿，和（或）間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀，腰腹不適和（或）間歇性低熱②慢性間質性腎炎表現，如高血壓、多尿、夜尿增加，易發生脫水③慢性腎臟病的相關表現⊙

一種隱匿性尿感，患者有細菌尿而無任何尿路感染癥狀，尿常規可正常⊙見于任何人群，老年女性及男性多見臨床表現----無癥狀細菌尿臨床表現----

導管相關性尿路感染指留置導尿管或先前48小時內留置導尿管者發生的感染是世界范圍內最常見的醫療相關性感染之一導管上生物被膜形成是其重要發病機制降低導管相關性尿路感染最有效的方法就是嚴格限定留置導尿的適應癥以及盡早拔除導管實驗室檢查尿常規:WBC(白細胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多為鏡下血尿)

蛋白尿:陰性或微量,小分子蛋白

小管功能損害:比重,PH實驗室檢查白細胞排泄率留取3小時的尿液，計數每小時尿白細胞數正常：尿白細胞計數＜2×105/h陽性：尿白細胞計數＞3×105

/h可疑：尿白細胞計數（2-3）×105/h實驗室檢查尿細菌檢查:(1)革蘭染色涂片檢查:可確定桿菌或球菌,G+或G-

>1個/HP即為尿路感染(2)

尿培養:清潔中段尿、導尿、膀胱穿刺細菌培養（計數+藥敏）確定是否真性菌尿診斷標準:≥105/ml(+)104-105/ml可疑

<104/ml(-)

球菌:103-104/ml(+)

尿的細菌學檢查注意事項：

使用抗生素之前或停藥7天以上的尿標本清晨第一次尿（保留在膀胱6小時）尿標本要保持清潔中段尿培養要作藥物敏感實驗（中段尿標本取到1小時內培養）檢查----尿細菌學檢查★

假陽性

-中段尿收集不規范，尿標本被污染

-尿標本在室溫下放置超過1小時才做檢驗

-接各和檢驗技術上的錯誤檢查----尿細菌學檢查★假陰性

-患者在近7天內用過抗菌藥物

-尿液在膀胱內停留不足6小時

-收集中段尿時，消毒劑混入尿標本中

-飲水過多，尿標本被稀釋

-感染灶與尿路不通

-有些尿感的排菌可為間歇性

-L型細菌的存在

L型菌株（原漿菌株）定義：致病菌在抗生素、或補體、抗體、溶菌酶的作用下，細胞壁受損，僅存胞漿，但仍長期保持生命力，一旦環境好轉，可恢復原型，使尿感復燃。這些細菌由Lister發現特點：僅能生存于高滲環境（如腎髓質），在普通培養基中不能生長多次普通培養(-)，應作高滲培養，提高陽性率

實驗室檢查尿的細菌學檢查

硝酸鹽還原實驗

細菌將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽對尿路大腸埃希菌感染有特異性（＞90%）實驗室檢查血液檢查：1、血常規：WBC，ESR，CRP2、腎功能：小管：濃縮功能，酸化

功能小球：GFR，Ccr

影像學檢查目的：(1)了解有無梗阻,畸形等易感因素

(2)腎盂腎盞形狀和腎外形

(3)觀察有無膀胱輸尿管返流種類：B超X線（KUB+IVP，排尿期膀胱輸尿

管返流造影，逆行腎盂造影）

CT靜脈尿路造影（IVP）經靜脈注入造影劑、由腎臟排泄至尿路而使整個泌尿系顯影的一種檢查方法其過程有：碘過敏試驗、靜脈注射造影劑、壓腹帶、攝取不同時段造影片等幾個步驟IVP適應證女性復發尿感疑為復雜性尿感感染持續存在治療反應差男性：排除前列腺疾病后無論首次發作還是復發注意：急性期禁止IVP，感染消除

后4-8周進行●臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛、腰痛●體征：腎區叩痛/肋腰點/輸尿管點壓痛●實驗室檢查：尿異常、細菌學檢查女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養≥102/ml可擬診

尿感的確診不能單憑臨床癥狀和體征凡是有真性細菌尿者均可診斷為尿感

診斷★有尿頻、尿急、尿痛、發熱、腰痛的癥狀，有腎區叩痛、輸尿管點和肋脊點壓痛，血白細胞升高★下尿路感染常以膀胱刺激征為突出表現，少有發熱、腰痛尿感的定位診斷----臨床表現定位★膀胱沖洗后尿培養陽性★尿沉渣檢查有白細胞管型，并排除間質性緊炎、狼瘡性腎炎等疾病★尿滲透壓降低★尿β2微球蛋白升高、尿NAG（N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶

）升高尿感的定位診斷----實驗室檢查定位◆反復發作尿路感癥狀腎臟大小不對稱，表面不光滑2.靜脈腎盂造影腎盂腎盞變形、縮窄3.有持續性腎小管功能損害◆3+1或3+2即可診斷

慢性腎盂腎炎鑒別診斷腎結核尿道綜合征慢性腎炎◆結核中毒癥狀;常有腎外結核（肺結核、生殖器結核）◆尿結核菌培養或尿沉渣找結核桿菌陽性◆血沉增快，結核菌素試驗陽性◆尿路刺激癥狀更突出，一般抗菌治療無效◆IVP表現為腎乳頭蟲蛀樣改變，腎盞杯形消失，腎實質空洞形成，病腎造影劑排泄延遲或消失，輸尿管呈串珠樣改變，膀胱壁僵硬，容量減少鑒別診斷----腎結核◆有尿頻、尿急、尿痛，但無真性細菌尿◆感染性尿道綜合征有白細胞尿，由沙眼衣原體/淋球菌/單純皰疹病毒引起,是一種性病，患者常有不潔性交史◆非感染性尿道綜合征無白細胞尿，病原體檢查陰性，病因未明，可能是焦慮性精神狀態所致鑒別診斷----尿道綜合征慢性腎炎慢性腎盂腎炎腎小球病變重輕腎小管病變輕重蛋白尿多，非選擇性少，選擇性尿菌培養陰陽X線B超雙腎縮小大小不等，表面不平抗炎效果無效有效治療----治療原則★首選對G－桿菌有效的抗生素★抗菌藥在尿和血中濃度高★選擇對腎損害小，副作用少的藥物★聯合用藥限于嚴重感染及混合性感染、單一藥物治療失敗★療程不同單劑療法、短療程膀胱炎；14天療法腎盂腎炎治療----治療原則常用：磺胺類喹諾酮類頭孢類

半合成青霉素治療----急性膀胱炎初診用藥

單劑療法：SMZco2g；氧氟沙星0.4頓服優點：簡便、費用低，副作用少缺點：不適于DM、復雜性尿感、男性尿感3天療法：磺胺類、喹諾酮類、頭孢類、

半合成青霉素類任選一種

3日療法約90%可治愈，需停藥7日后復診（尿培養）男性尿感、孕婦、復雜性尿感、擬診為腎盂腎炎者不宜用3日療法治療----急性膀胱炎初診用藥治療----急性腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎口服14天療程嚴重感染中毒癥狀明顯者

靜脈14天療程必要時聯合用藥注意并發癥治療----再發性尿路感染●再發尿感經過治療后，細菌尿轉陰，但以后再次發生●復發由原發的致病菌再次引起尿感，常在停藥6周內發生●重新感染由另外一種新的致病菌引起的尿感，常在停藥6周后發生治療----再發性尿路感染★擬診為急性膀胱炎3日療法，停藥7天復診★擬診為急性腎盂腎炎14天療法復雜性腎盂腎炎，去除誘發因素，療程不少于6周★發復尿感發作者（平均每半年發作兩次）長程抑菌療法，每晚臨睡前排尿后口服抗菌藥半年，必要時1～2年或更長治療----妊娠期尿感

可以選用的藥物青霉素類

–青霉素V鉀片、阿莫西林頭孢菌素類

–頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢曲松鈉等抗菌中草藥

–黃連、黃柏、金銀花、苦參治療----妊娠期尿感

妊娠期慎用藥物喹諾酮類–關節軟骨病變抗菌中草藥–如大青葉、板藍根，大量致早產氨基糖甙類–胎兒有較嚴重耳毒性和腎毒性抗結核藥–異煙肼，易致死胎

妊娠期禁用藥物無味紅霉素–孕婦肝內膽汁淤積癥、肝臟損害四環素–胎兒四肢發育不良、骨質及牙齒內藥物沉積氯霉素

–灰嬰綜合征磺胺類–新生兒核黃疸抗結核藥（利福平）-致畸抗菌中草藥（穿心蓮）治療----妊娠期尿感急性膀胱炎3-7日