抗高血壓藥物(yàowù)

Antihypertensivedrugs第一頁，共八十九頁。學習(xuéxí)內容和要求1.掌握抗高血壓藥物的臨床應用原則。2.熟悉常用抗高血壓藥物分類及代表性藥物，氫氯噻嗪、卡托普利、氯沙坦、普萘洛爾、哌唑嗪、硝苯地平等降壓作用特點(tèdiǎn)、臨床應用及不良反應。3.了解可樂定、利血平、肼屈嗪、硝普鈉等其它降壓藥的作用特點。第二頁，共八十九頁。高血壓概述常用(chánɡyònɡ)的抗高血壓藥物抗高血壓藥物的應用原則第三頁，共八十九頁。第一節概述高血壓是常見病，又是腦血管病和冠心病的重要發病因素，估計我國目前有高血壓患者(huànzhě)有9000萬至1.1億，高血壓已是當前最大的流行病。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見的心血管病。第四頁，共八十九頁。

高血壓是以體循環動脈壓升高為主要表現的臨床綜合癥。世界衛生組織和國際高血壓學會于1999年發布(fābù)的高血壓治療指南中規定：成年人在未服用抗高血壓藥物情況下，靜息時，非同日多次測得的平均值，收縮壓>140mmHg（18.7kPa)或舒張壓>90mmHg(12.0kPa)。一、高血壓及其診斷標準(biāozhǔn)、危害第五頁，共八十九頁。收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜130＜85正常高值130～13985～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90《中國(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南》關于高血壓水平的分類：第六頁，共八十九頁。分型1)按病因分：

原發性高血壓,繼發性高血壓;2)按病情進展快慢分：緩進型高血壓；急進型高血壓；3)按舒張壓高度及靶器官損害程度分：

輕度(qīnɡdù)（1級），中度（2級），重度（3級）；第七頁，共八十九頁。高血壓持續進展，心臟后負荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭，同時引起小動脈內皮損傷，內膜肥厚，管腔變窄，使血壓進一步升高，累及腦、心、腎等主要器官，最終可導致:腦血管疾病：缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發作心血管疾病：心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133mol/L,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周圍血管疾病高度眼底病變：出血(chūxiě)；或滲出，乳頭水腫高血壓病相關(xiāngguān)的臨床狀況第八頁，共八十九頁。二、血壓的調節機制神經調節壓力感受性反射：動脈壓力感受器位于頸動脈竇和主動脈弓血管外膜下的感覺神經末梢。反射效應是心率減慢，外周阻力降低，血壓回降。化學感受性反射：主動脈體和頸動脈體存在化學感受器，血液缺氧，二氧化碳過多或血液酸性(suānxìnɡ)升高時，使心率加快，心輸出量增加。中樞缺血反應第九頁，共八十九頁。體液調節腎素-血管緊張(jǐnzhāng)素-醛固酮系統精氨酸加壓素內皮衍生性舒張因子內皮素緩激酞和血管舒張素第十頁，共八十九頁。三、抗高血壓藥物的分類利尿藥（1）噻嗪類和相關藥物：氫氯噻嗪（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）潴鉀利尿藥：螺內酯、氨苯喋啶血管緊張素轉化酶抑制(yìzhì)藥：卡托普利（巰甲丙脯酸、開搏通）、依那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:氯沙坦、纈沙坦鈣通道阻滯藥：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、非洛地平、尼索地平、氨氯地平

第十一頁，共八十九頁。

抗高血壓藥物的分類交感神經抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂定、α-甲基多巴（2）神經節阻滯(zǔzhì)藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經末梢抑制藥：利血平、胍乙啶（4）α受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾（6）α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛血管擴張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾第十二頁，共八十九頁。神經(shénjīng)調節：交感神經(shénjīng)系統中樞神經節末梢遞質釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液(tǐyè)調節：腎素-血管緊張素-醛固酮系統腎臟鄰球

腎素

ACEI小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定-甲基多巴

莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪

硝普鈉米諾地爾硝苯地平

(卡托普利

)氯沙坦利尿藥

(噻嗪類)+--第十三頁，共八十九頁。抗高血壓藥作用(zuòyòng)部位示意圖第十四頁，共八十九頁。高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)的治療控制體重(BMI<24)低鹽飲食(<5g/日）禁煙限酒運動鍛煉抗高血壓藥物第十五頁，共八十九頁。?

老年人高血壓特點不包括：A單純收縮期高血壓少見

B高血壓波動大，且易出現直立性低血壓

C常有不同程度的心、腦、腎等靶器官(qìguān)損害

D以高血壓為主的代謝綜合征發病率高第十六頁，共八十九頁。?

兒童及青年高血壓不完全(wánquán)同于成年高血壓，有其特點，但不包括：

DA癥狀不典型

B常有高血壓家族史

C血壓值非常高或頑固，但并發癥少

D單純收縮期高血壓居多第十七頁，共八十九頁。

抗高血壓藥分類1

利尿藥：氫氯噻嗪、呋噻米、卞呋噻嗪等2

血管緊張素I轉化酶抑制藥（ACEI)以及AT1阻斷藥：

〔1〕

ACEI

：卡托普利、依那普利、西拉普利等

〔2〕

AT1阻斷藥：氯沙坦等3

腎上腺素受體阻斷藥：

a1受體阻斷藥(派唑嗪)

b受體阻斷藥(普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等)

a和b受體阻斷藥(拉貝洛爾)4

鈣拮抗藥：地爾硫卓、硝苯地平5

交感神經抑制藥

〔1〕

中樞性抗高血壓藥：可樂(kělè)定、甲基多巴、莫索尼定

〔2〕

神經節阻斷藥：美加明等

〔3〕

抗NA能神經末梢藥：利血平、胍乙啶

6擴血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（直接擴血管藥）吡那地爾（鉀通道(tōngdào)開放藥）、吲達帕胺（其它類）

第十八頁，共八十九頁。二、高血壓的治療(zhìliáo)高血壓治療的目的：一是降低血壓，使之降至正常或接近正常；二是防止或減少心、腦、腎的并發癥所致的病死率和病殘率。抗高血壓藥的應用是治療高血壓的主要措施，合理應用抗高血壓藥，可提高病人生活質量、延長病人壽命。除了(chúle)藥物治療外，還須注意改變生活方式、控制體重、心理平衡。抗高血壓藥：指用于治療和預防高血壓及其并發癥的藥物。第十九頁，共八十九頁。第二節常用抗高血壓藥物的臨床(línchuánɡ)應用一、利尿藥二、鈣拮抗藥三、血管緊張(jǐnzhāng)素系統抑制藥四、交感神經抑制藥五、血管平滑肌舒張藥第二十頁，共八十九頁。利尿藥目前廣泛用于臨床。作用溫和、價廉、口服有效、長期用藥很少產生耐受性，并可加強其他降壓藥的降壓作用。可單獨治療輕度高血壓，也常與其他降壓藥合用治療中、重度高血壓。主要(zhǔyào)用于輕中度高血壓，尤其在老年高血壓或并發心力衰竭者。以噻嗪類最常用，小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應。

第二十一頁，共八十九頁。一、氫氯噻嗪作用特點(tèdiǎn):

基礎降壓藥1.作用溫和、持久，久用不易產生耐藥性，單用降壓作用較弱，起效緩慢。2.降低高血壓并發癥的發病率和死亡率。第二十二頁，共八十九頁。利尿藥

噻嗪類（thiazides）降壓機制初期（2~3w）：排Na+、利尿→血容量↓→BP↓長期：排Na+↑→動脈壁細胞內Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→胞內Ca2+↓→↓血管平滑肌對血管收縮(shōusuō)劑（如NA）的反應性誘導動脈壁產生擴張血管物質（如激肽、前列腺素）第二十三頁，共八十九頁。K+H2O上皮細胞ATP間液遠曲小管近端Cl-Na+H2O噻嗪類Na+Cl-第二十四頁，共八十九頁。利尿藥

噻嗪類（thiazides）體內過程：口服生物利用度為60％-90％，tmax1-3h。口服1h產生效應，可透過胎盤。大多數噻嗪類作用持續時間為12h。臨床應用：用于高血壓治療，通常小劑量氫氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可獲得(huòdé)滿意降壓作用。每天最大劑量不超過100mg；長期單獨應用，應注意補鉀或合并使用留鉀利尿藥。第二十五頁，共八十九頁。利尿藥

噻嗪類（thiazides）不良反應：電解質紊亂（低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥）、潴留現象（高尿酸血癥、高鈣血癥）、代謝性變化（高血糖、高脂血癥）、高敏反應（皮疹、光敏性、發熱等）、其他(qítā)（增高血尿素氮，加重腎功能不良）。藥物劑量與用法：多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小。第二十六頁，共八十九頁。利尿藥

噻嗪類（thiazides）氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙氫氯噻嗪）t1/2為11h，tmax為4h，作用維持12～18h，血漿蛋白結合率為99%，清除緩慢，主要以原形從腎小管排泄。丙磺舒、青霉素等有機酸可延長藥物的作用時間。最常用的噻嗪類利尿藥，治療輕度高血壓可作為(zuòwéi)首選藥單獨使用。常作為基礎降壓藥與其它藥物合用治療中、重度高血壓，可增強除了二氫吡啶類鈣拮抗藥以外的降壓藥的降壓作用。

第二十七頁，共八十九頁。利尿藥

袢利尿藥代表藥為呋塞米，作用時間短，利尿作用強，不良反應多，抗高血壓作用與噻嗪類相近。主要用于高血壓危象，可快速控制血壓；也可用于氮質血癥的腎功能不全高血壓患者。

潴鉀利尿藥代表藥為螺內酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。降壓不引起(yǐnqǐ)低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。可致高血鉀癥，腎功能受損者不宜使用，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發揮協同利尿作用。第二十八頁，共八十九頁。

中效利尿藥（氯噻嗪、氫氯噻嗪、環戊噻嗪、氯噻酮等）是治療高血壓的一線藥物（基礎用藥），常單獨用于輕度高血壓（氫氯噻嗪6.25~12.50mg/次/天）合用其它(qítā)藥物（受體阻斷藥、血管擴張藥等）治療中、重度高血壓。對少數有可能發生低血鉀的患者，可補鉀或食用含鉀食物；對伴有心功能不全、合并水腫的病人尤為合適；高效利尿藥（呋噻嗪、布美他尼等）僅短期用于高血壓危象以及伴有慢性腎功能不良患者。

臨床(línchuánɡ)應用第二十九頁，共八十九頁。應用特點

價廉，不良反應少，較為安全(ānquán)。有效，不易產生耐受性，可單用或與其他抗高血壓藥合用——目前最常用的抗高血壓藥降低高血壓患者心血管疾病的發病率及死亡率第三十頁，共八十九頁。利尿藥

使用注意事項臨床(línchuánɡ)治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長期應用易致：電解質紊亂，K+↓、Na+↓、Mg2+↓

尿酸↑、血漿腎素活性↑

膽固醇↑、甘油三酯↑、LDL↑高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，患者一般中度限鈉，每天5～6g。適量補鉀，每天1～3g。長期應用可以合用保鉀利尿藥（螺內酯等）

第三十一頁，共八十九頁。吲達帕胺（indapamide,吲滿胺，壽比山）具有利尿和鈣通道阻滯作用，為新型長效（t1/213h）強效抗高血壓藥，擴張血管明顯，對糖、脂肪(zhīfáng)代謝無影響，主要用于輕、中度高血壓；單獨服用降壓作用顯著，伴有浮腫者更適宜。第三十二頁，共八十九頁。鈣通道阻滯藥降壓作用明顯(míngxiǎn)，兼有抗心絞痛和抗心律失常作用，又不妨礙糖及脂質代謝，在臨床廣為應用。臨床常用的有地爾硫卓(diltiazem)、維拉帕米（verapamil）、尼群地平（nitrendipine）、非洛地平（felodipine）、尼莫地平（nimoldipine）、尼索地平（nisoldipine）、氨氯地平（amlodipine）、拉西地平（lacidipine）等。是抗高血壓第一線藥物。

第三十三頁，共八十九頁。鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細胞膜鈣通道，干擾鈣內流；也可作用于肌漿網上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導致心肌收縮力降低、血管擴張。由一大組不同類型(lèixíng)化學結構的藥物組成，按化學結構的不同可分為二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫卓類三類。基本作用均為抑制鈣進入細胞，僅作用部位有所不同。第三十四頁，共八十九頁。鈣通道阻滯藥二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發揮降壓作用，是最常用的治療(zhìliáo)高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類、地爾硫卓類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟的竇房結、房室結有抑制作用，易導致房室傳導阻滯，并有負性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。第三十五頁，共八十九頁。鈣通道阻滯藥硝苯地平作用于血管平滑肌細胞的L通道，使周圍血管擴張，血壓下降。用于高血壓病或腎性高血壓，及重癥、惡性高血壓或高血壓腦病。可用于治療冠心病，尤以冠狀動脈痙攣(jìnɡluán)引起的心絞痛最佳。第三十六頁，共八十九頁。鈣通道阻滯藥氨氯地平（商品名絡活喜）新一代二氫吡啶類藥，消除緩慢，半衰期為35～50小時，生物利用(lìyòng)度63％，有吸收慢、持續作用時間長的特點。對血管組織更具有選擇性，幾乎無負性肌力和負性頻率作用，且不影響心肌傳導系統。其血管擴張作用逐漸產生，不易出現急性低血壓。第三十七頁，共八十九頁。RAAS:Renin-angiotensin-aldosteroneSystem腎素-血管(xuèguǎn)緊張素-醛固酮系統腎素-血管(xuèguǎn)緊張素系統抑制藥循環(xúnhuán)RAAS：整體調節功能局部RAAS：腦和心血管系統中，調節心血管及神經系統功能，促進心室重構和血管重構第三十八頁，共八十九頁。

血管緊張素原激肽原腎素激肽釋放(shìfàng)酶血管緊張素Ⅰ緩激肽

ACE

血管緊張素Ⅱ無活性物PGE2NO

血管平滑肌腎上腺皮質血管舒張（分泌醛固酮）增殖收縮水鈉潴留外周阻力↓外周阻力↑血壓↑血壓↓心室(xīnshì)/主動脈肥厚順應性降低(jiàngdī)ACEI(+)(+)(--)AT1

阻斷劑第三十九頁，共八十九頁。一、血管(xuèguǎn)緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥

Angiotensinconvertingenzymeinhibitor代表藥物：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）、貝那普利（benazepril）通過抑制循環中和局部組織中的RAAS的血管緊張素Ⅰ轉化酶，抑制血管緊張素Ⅱ的生成及減少(jiǎnshǎo)緩激肽降解而起作用。第四十頁，共八十九頁。1.抑制ACE:(1)減少AngⅡ的生成，減弱AngⅡ所引發的一系列作用；即為用藥初期的降壓機制。

(2)減少緩激肽的降解，促進NO和PGI2的生成，產生擴血管作用。2.抑制交感神經遞質釋放：抑制局部RAAS，局部AngⅡ生成減少，減弱其與突觸前膜受體結合，NA釋放減少，交感神經張力降低(jiàngdī)而降壓；此與藥物的長期降壓療效有關。作用(zuòyòng)機制：第四十一頁，共八十九頁。臨床應用：

1.高血壓：用于各型高血壓；

首選用于輕或中度原發性或腎性高血壓；合并糖尿病患者有較好療效；

與其他藥合用治療中重度高血壓；降壓特點：

（1）降壓時不伴有心率↑，無體位性低血壓；（2）不易引起(yǐnqǐ)脂質代謝障礙；（3）不易產生耐受性（4）增強機體對胰島素的敏感性（5）腎血管阻力降低，腎血流量增加；

2.慢性心功能不全第四十二頁，共八十九頁。不良反應1.頻繁干咳（發生率5%-20%），皮疹伴有發熱、瘙癢、嗜酸性粒細胞增多、味覺(wèijué)缺失等，一般較短暫，可自行消失。2.少數患者用藥后出現中性粒細胞減少。3.腎功能受損者易致高血鉀。4.胎兒畸形或死亡。第四十三頁，共八十九頁。二、血管緊張(jǐnzhāng)素Ⅱ受體1（AT1）阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型即AT1和AT2。AT1受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織，也存在(cúnzài)于腦、腎及腎上腺皮質球狀帶細胞，其對心血管功能的穩定有調節作用。AT2受體位于腎上腺髓質，與心血管穩定性的調節無關。代表藥有：氯沙坦（losartan）、纈沙坦（Valsartan）等。

第四十四頁，共八十九頁。

血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ

（—）ACE抑制劑

ACE卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ

AT1受體AT2受體血管收縮↑細胞增殖↑細胞分化、再生(zàishēng)水鈉潴留↑抗細胞增生、凋亡

氯沙坦—++血壓(xuèyā)上升第四十五頁，共八十九頁。

氯沙坦（losartan）為非肽素衍生物，其代謝產物(chǎnwù)可與AT受體結合，作用有高度選擇性和特異性；通過阻斷AT1受體拮抗ATⅡ的作用，與ACEI相似。腎臟保護作用：可增加腎血流量和腎小球濾過率，增加尿液、尿酸的排泄。第四十六頁，共八十九頁。適用(shìyòng)于原發性高血壓，高血壓合并腎病或糖尿病性腎病患者。劑量和用法：開始和維持量50mg/d，效果不明顯可增加到100mg/d。肝功能有損者，劑量減半。可與氫氯噻嗪12.5mg合用第四十七頁，共八十九頁。腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥α1受體阻斷藥在臨床上己用于治療高血壓等多種疾病。目前這類藥物可分為兩類：①喹唑琳類：哌唑嗪（prazosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、特拉唑嗪（terazosin）等；②尿嘧啶類：烏拉地爾（urapidil）、酮色林（ketanserin）和吲哚(yǐnduǒ)拉明（indoramin）。國內較常用的是哌唑嗪和烏拉地爾。第四十八頁，共八十九頁。α1受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin）近年被推為第一線降壓藥物。對1-受體親和力為對2-受體親和力的1000倍。通過選擇性作用于突觸1受體，使阻力(zǔlì)血管和容量血管都擴張，降低心臟前、后負荷，血壓下降；降壓時不增快心率，不影響腎血流量。改善脂質代謝，降低總膽固醇、三酰甘油、LDL，升高HDL。改善前列腺肥大患者的排尿困難癥狀；適用于輕、中度特別伴有腎功能不良或高脂血癥或前列腺肥大的高血壓。第四十九頁，共八十九頁。不良反應可出現頭痛、口干、周圍(zhōuwéi)性水腫和體重增加，并且首次給藥時可出現明顯的首劑現象，即體位性低血壓。第五十頁，共八十九頁。β受體阻斷藥β受體阻斷藥的種類多，降壓機制(jīzhì)、臨床應用及不良反應相似。但對心臟β1受體的選擇性，內在擬交感活性、生物利用度和體內消除速率等有不同。降壓作用強于噻嗪類利尿藥。理想的β受體阻斷藥：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發揮療效、具有益的藥代動力學特征、有血管擴張作用、不影響脂質代謝。第五十一頁，共八十九頁。β受體阻斷藥作用機制：中樞性作用、阻斷突觸前膜β受體、抑制腎素釋放(shìfàng)、降低心輸出量。臨床應用與評價可單獨作為降血壓的首選藥。對年輕、心輸出量及腎素活性偏高高血壓患者療效較好。對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。不引起體位性低血壓。根據β受體阻斷藥的藥效及藥代動力學特性及患者的具體情況選藥。第五十二頁，共八十九頁。β受體阻斷藥不良反應：一般副作用（眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂）、心臟抑制作用（嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、誘發急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現象。可用異丙腎上腺素或阿托品拮抗）脂質代謝紊亂（長期、大劑量使用(shǐyòng)時出現）。代表藥物β1、β2受體阻斷藥：普萘洛爾、納多洛爾。β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾。α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛第五十三頁，共八十九頁。【作用機制】①阻斷心臟β1受體：收縮(shōusuō)力輸出量②阻斷腎臟球旁器細胞中β1受體:腎素分泌③阻斷交感神經突觸前膜β2受體：抑制正反饋，NA分泌④阻斷中樞β受體：外周交感神經活性

β受體阻斷(zǔduàn)藥普萘洛爾（propranolol，心得安）第五十四頁，共八十九頁。口服(kǒufú)吸收好，首過效應強，生物利用度不高。（40％~70％在肝臟破壞），t1/2為6h。常用劑量10~30mg/d，tid。用藥初期，每次5~10mg，1日3次，以后逐漸增加到每日100mg。第五十五頁，共八十九頁。臨床應用(yìngyòng)

輕、中度高血壓對中年人高血壓患者較好，老年人不宜用；高血壓合并心絞痛、某些心律失常、高心排出量及高腎素型療效較好與利尿藥合用對多數高血壓患者有效具有誘發支氣管哮喘等副作用。第五十六頁，共八十九頁。β受體阻斷藥拉貝洛爾（labetalol）對α1和β1受體均有競爭性阻斷作用(zuòyòng)，阻斷β1受體的作用較阻斷α1受體強5至10倍。中等偏強、起效快的降壓作用；臨床用于中、重度高血壓，老年高血壓患者使用安全。靜脈給藥用于高血壓危象。可使腎血流量增加。無嚴重不良反應。第五十七頁，共八十九頁。交感神經(jiāogǎn-shénjīng)抑制藥（一）中樞性降壓藥可樂(kělè)定clonidine甲基多巴methyldopa莫索尼定moxonidine第五十八頁，共八十九頁。

可樂定（Clonidine）藥理作用：中等偏強（治中度高血壓），外周阻力↓；一般不↓腎血流與腎小球濾過率，心率↓心輸出量↓抑制(yìzhì)胃腸分泌與運動有鎮靜、鎮痛作用第五十九頁，共八十九頁。

臨床(línchuánɡ)應用：中度高血壓，適用于患胃腸道潰瘍病的高血壓患者；還可用于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。不良反應：口干水鈉潴留，合用(héyòng)利尿藥可減輕鎮靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛等突然停藥→短暫交感功能亢進第六十頁，共八十九頁。甲基多巴（methyldopa）作用和降壓機制同可樂定中樞性↓BP，中度偏強治療中度高血壓，尤其是腎功能不全的高血壓長期應用可逆轉(nìzhuǎn)左室心肌肥厚。莫索尼定（moxonidine）為第二代中樞性降壓藥，輕中度高血壓，不良反應小。第六十一頁，共八十九頁。【藥理作用及機制】1降壓作用：特點：

1)起效緩慢，溫和，持久；

2)降壓同時伴有心率減慢，心排出量減少，水鈉潴留；機制：與外周及中樞腎上腺素神經末梢(shénjīnɡmòshāo)囊泡膜上胺泵結合--兒茶酚胺類遞質（NA,5-HT）合成，儲存，再攝取

--遞質耗竭--交感神經傳導--血管擴張，BP2中樞抑制作用：鎮靜、安定作用。(二)影響(yǐngxiǎng)交感神經遞質藥利血平reserpine第六十二頁，共八十九頁。【臨床應用(yìngyòng)】

作用弱且不良反應多，目前單獨應用較少，常與利尿藥等制成復方制劑用于輕、中度高血壓，如復方降壓片，尤其適用于伴有精神緊張的高血壓。【不良反應】１.副交感神經興奮癥狀：鼻塞、胃酸分泌過多、腹瀉(fùxiè)、乏力、心率減慢；２.誘發和加重潰瘍；３.中樞抑制：鎮靜，嗜睡，精神抑郁癥。第六十三頁，共八十九頁。胍乙啶guanethidine【作用特點】

降壓(jiànɡyā)作用強而持久，伴有心率減慢；不良反應較多，臨床僅用于治療舒張壓較高的中、重度高血壓。第六十四頁，共八十九頁。降壓(jiànɡyā)機制激動延髓孤束核突觸α2受體激動延髓腹外側吻部的Ⅰ1咪唑啉受體→外周交感張力↓→BP↓促內源性阿片肽釋放→鎮痛(zhèntònɡ)，納絡酮可對抗激動外周交感N突觸的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體→負反饋→NA釋放↓第六十五頁，共八十九頁。（三）神經節阻斷藥阻斷交感神經節而發揮強而快的降壓作用(zuòyòng)。副作用(zuòyòng)多，現已少用。主要作用(zuòyòng)麻醉輔助藥控制性降壓。

代表藥美加明Mecamylamine.第六十六頁，共八十九頁。擴張(kuòzhāng)血管藥（一）血管平滑肌舒張藥能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。反射性興奮交感N：部分抵消其↓BP，↑心率，↑心排出量，↑心肌耗O2；↑腎素，引起水鈉潴留常與β受體阻斷藥及利尿藥合用常用(chánɡyònɡ)藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。

第六十七頁，共八十九頁。肼屈嗪Hydralazine

選擇性擴張小動脈的口服降壓藥，作用快、較強、短。適用于中度高血壓的聯合用藥治療。可誘發心絞痛發作大劑量（≥400mg/日），可導致全身性紅斑狼瘡樣綜合征，發生率10～20%。硝普鈉Sodiumnitroprusside

為強、快、短效的動靜脈擴管藥。臨床主要用于靜脈點滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新鮮配制(pèizhì)，避光使用。第六十八頁，共八十九頁。（二）鉀通道(tōngdào)開放藥1.激活平滑肌細胞的Ⅰk（ATP）→胞內K+外流↑→胞膜超極化→Ca2+內流↓2.鈉-鈣交換增加，Ca2+外流增加

結果：細胞內Ca2+減少，血管平滑肌松弛，血管擴張(kuòzhāng)，降低外周阻力使血壓降低。

第六十九頁，共八十九頁。吡那地爾Pinacidil為強效血管擴張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、受體阻斷藥合用，可減輕水腫(shuǐzhǒng)和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。米諾地爾Minoxidil

口服吸收后在肝臟代謝活化后才能發揮作用。降壓作用強而持久，主要用于重度原發性和腎性高血壓。其不良反應有水鈉潴留、心悸及多毛癥。第七十頁，共八十九頁。1.藥物治療與非藥物治療相結合2.根據病情選藥3.根據合并癥選藥4.劑量個體化5.堅持(jiānchí)長期用藥抗高血壓藥的應用(yìngyòng)原則第七十一頁，共八十九頁。根據并發癥選用藥物

合并心力衰竭：利尿藥、ACEI、鈣拮抗劑合并心絞痛：β受體阻斷藥、鈣拮抗劑，合并竇性心動過速：中年人，β受體阻斷藥合并腎功能降低(jiàngdī)：用ACEI、甲基多巴、鈣拮抗劑合并支氣管哮喘：鈣拮抗劑、利尿藥合并糖尿病者：ACEI、鈣拮抗劑合并高脂血癥：鈣拮抗劑α受體阻斷藥合并消化性潰瘍：可樂定合并有精神抑郁癥：不用利血平第七十二頁，共八十九頁。高血壓并發其他(qítā)病癥時的選藥第七十三頁，共八十九頁。?

口服降壓藥的三忌不包括：AA起床后服藥

B突然(tūrán)停藥

C超劑量服用

D睡前服藥第七十四頁，共八十九頁。抗高血壓藥物的應用目的不僅在于降壓，更重要的是減少危險因素，降低心、腦、腎、血管等并發癥的患病率和死亡率。治療高血壓的目標是使血壓盡可能維持在140/90mmHg以下，糖尿病患者的降壓目標值應該是130/80mmHg以下，而老年(lǎonián)高血壓的降壓目標值至少應為正常高值（150/90mmHg）

。第七十五頁，共八十九頁。抗高血壓藥物的應用原則個體化：根據患者的年齡、性別、種族(zhǒngzú)、并發癥及對藥物的反應等，使治療個體化，讓患者得到最佳的抗高血壓治療。盡可能防止動脈粥樣硬化和其它危險因素對心、腦、腎等重要器官的損害，維持和改善患者的生活質量，降低心血管并發癥的發病率和死亡率。單藥開始。小劑量開始。第七十六頁，共八十九頁。抗高血壓藥物的應用原則聯合應用：增加降壓療效；增加對靶器官的保護；減少不良反應。利尿藥+β受體阻斷藥β受體阻斷藥+鈣拮抗(jiékànɡ)藥（二氫吡啶類）利尿藥+ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑α受體阻斷藥+β受體阻斷藥鈣拮抗藥＋ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑鈣拮抗藥＋利尿藥等。第七十七頁，共八十九頁。抗高血壓藥物的應用原則逐步降壓。要求24h內降壓作用穩定。盡量選用(xuǎnyòng)一天服用一次具有24h平穩降壓作用的長效藥物。降壓谷/峰比值＞50％，即給藥后24h仍保持50％以上的最大降壓效應。不驟然停藥或突然停掉某一藥物。盡量選用不影響情緒和思維的藥物。長期治療甚至是終身治療。

第七十八頁，共八十九頁。抗高血壓藥物的應用選擇能安全有效地降低血壓；有利于改善代謝障礙；能保護靶器官，并降低高血壓并發癥的發生率；適用于配合其它疾病(jíbìng)的治療，減少不良反應的發生；選用長效藥物。第七十九頁，共八十九頁。抗高血壓藥物的應用分級治療

第一階段一般(yībān)首選一種降壓藥，小劑量開始，漸增至常規劑量。臨床一線抗高血壓病藥物：利尿藥、β受體阻