第12章彌散(mísàn)性血管內凝血disseminatedintravascularcoagulation(DIC)第一頁，共四十四頁。

概述病因和發病機制誘發因素分期分型機能(jīnéng)代謝變化----臨床表現第二頁，共四十四頁。概念(gàiniàn)：致病因子(yīnzǐ)激活(jīhuó)凝血系統血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纖溶系統血液凝固性出血微循環障礙休克器官功能障礙微血管病性溶血性貧血第三頁，共四十四頁。催化作用變化的方向磷脂表面階段血纖維形成Ca2+PF3

ⅤCa2+ⅩⅡⅩⅡaⅩⅠaⅩⅠⅨaPF3

ⅧCa2+ⅦⅢⅩⅩⅩaSKPKHMWKCa2+ⅠⅠaⅠaⅠaⅠaⅠaCa2+ⅡⅡaⅩⅢⅩⅢaⅩⅠ表面激活內凝系統(xìtǒng)外凝系統(xìtǒng)（傳統(chuántǒng)通路）（選擇通路）血液凝固機制凝血旁路第四頁，共四十四頁。凝血過程(guòchéng)三個階段：

內凝途徑外凝途徑

凝血活酶形成

（ⅩaⅤPLCa2+）反饋性加速凝血酶原向凝血酶的轉化

凝血酶生成

誘導血小板的不可逆聚集激活Ⅻ、ⅩIII激活纖溶酶原，增強纖溶系統活性

纖維蛋白生成第五頁，共四十四頁。DIC病因(bìngyīn)如內毒素等ⅫⅫa激肽釋放(shìfàng)酶原纖溶酶激肽釋放(shìfàng)酶激肽原激肽低血壓激肽的激活第六頁，共四十四頁。ⅫⅫaⅫf激肽釋放(shìfàng)酶原激肽釋放(shìfàng)酶激肽原激肽纖溶酶原(méiyuán)活纖溶酶原(méiyuán)化素原活化素纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系統激肽系統纖溶系統補體系統凝血、纖溶、補體和激肽系統之間的關系第七頁，共四十四頁。凝血抗凝血1.內源性凝血系統（Ⅻ因子激活開始(kāishǐ)）2.外源性凝血系統（TF因子激活開始）3.旁路途徑1.完整(wánzhěng)的血管內皮；

2.血流速度(sùdù)相對較快；3.單核吞噬系統作用；4.生理性抗凝物質；5.纖溶系統。DIC的發生是由于凝血力量超過抗凝血力量第八頁，共四十四頁。DIC的本質(běnzhì)是什么？凝血功能(gōngnéng)異常

血液凝固性先升高----表現(biǎoxiàn)為微血栓形成；再轉變為血液凝固性降低----表現為出血第九頁，共四十四頁。DIC的病因(bìngyīn)一、急性(jíxìng)感染1.細菌(xìjūn)：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。第十頁，共四十四頁。

三、婦產科疾病(jíbìng)

羊水(yángshuǐ)栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產四、惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)轉移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤、白血病五、休克及其他腎小球腎炎、肝硬化、大動脈瘤等二、大量組織損傷

嚴重創傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）大手術（體外循環、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術等）第十一頁，共四十四頁。發病(fābìng)機制血管壁、血漿蛋白、血小板中任何(rènhé)一個部分的改變足夠嚴重時，均有可能產生DIC第十二頁，共四十四頁。一、血管(xuèguǎn)內皮細胞受損，激活Ⅻ，啟動內凝系統

啟動步驟：Ⅻ因子活化原因：異物入血，激活ⅫVEC損傷，膠原暴露，激活Ⅻ機制：

1）固相激活：因子Ⅻ與表面帶負電荷的物質接觸，其精氨酸上的胍基構型改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活，稱為固相激活。（例如，內毒素的脂多糖，體外的試管壁等）

2）液相激活

：液相激活又稱酶性激活，Ⅻ和Ⅻa在激肽釋放(shìfàng)酶、纖溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成Ⅻa和碎片Ⅻf，稱液相激活。第十三頁，共四十四頁。

PKⅪ、HMW-K

PKⅪ、HMW-KⅫ（Ⅻa)負電荷PK

KKⅫa、ⅫfⅫ、Ⅻa（正反饋）第十四頁，共四十四頁。注：

細菌、病毒、螺旋體，持續的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗體復合物以及內毒素在一定條件下均可損傷(sǔnshāng)血管內皮細胞。一方面暴露內皮下膠原，激活內凝途徑；另一方面內皮細胞損傷，暴露或表達組織因子，也同時啟動外凝途徑。第十五頁，共四十四頁。二、組織嚴重破壞，大量組織因子(yīnzǐ)入血，啟動外凝系統啟動步驟：組織因子（tissuefactor,TF）釋放,并與Ⅶ因子結合。原因：組織損傷釋放TFVEC損傷表達TF（感染等）組織因子（TF）：由263個氨基酸殘基構成的跨膜糖蛋白第十六頁，共四十四頁。組織組織因子活性（μ/mg）

肝臟10

肌肉20

腦50

肺臟(fèizàng)50

胎盤蛻膜2000為什么產婦(chǎnfù)容易發生DIC？第十七頁，共四十四頁。常見于：1.產科意外：約占DIC病例(bìnglì)的8.6~20%見于：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內死胎等，其中羊水栓塞最為常見2.外科手術及外傷：約占12.7~15%見于：胃、腸、腎臟、膽道等手術，大面積燒傷，擠壓綜合征3.腫瘤組織大量破壞：約占20~28.3%多發生于癌腫晚期，臨床表現以慢性型為主。可見于前列腺、肺、腎、乳腺、胰腺、膽道等癌腫，以廣泛轉移者誘發DIC4.感染性疾病第十八頁，共四十四頁。機制(jīzhì)：

ⅫaⅩaⅦⅦaTFCa2+ⅩⅩaⅨⅨa(+)(+)傳統(chuántǒng)通路選擇(xuǎnzé)通路Ⅶa激活Ⅹ因子的活性可因TF的有無相差40000倍組織損傷第十九頁，共四十四頁。三、血小板被激活，血細胞大量(dàliàng)破壞

1.血小板被激活血小板在凝血過程中的作用

⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放

⑵激活的血小板提供(tígōng)磷脂表面、與凝血因子的結合、釋放顆粒內容物，加速凝血過程。

原因：血管內皮細胞損傷

機制：血小板激活粘附，聚集，釋放第二十頁，共四十四頁。膠原vWF血小板GpⅠb→血小板黏附并被激活表達血小板膜糖蛋白→GpⅡb/Ⅲa+纖維蛋白原+GpⅡb/Ⅲa（GpⅡb/Ⅲa)（搭橋作用，使血小板聚集）

血小板結構血小板細胞骨架蛋白再構筑表達“配體誘導的結合部位”（血小板扁平，伸展(shēnzhǎn)）→表面出現磷脂酰絲氨酸或肌醇磷脂→結合Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等（帶負電荷磷脂）→凝血因子在血小板磷脂表面被濃縮、局限→纖維蛋白網形成（網羅血細胞形成凝塊）→血塊回縮形成堅固血栓（血小板中肌動蛋白收縮）

血小板在DIC中一般為繼發性作用第二十一頁，共四十四頁。

RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種(ɡèzhǒnɡ)原因的溶血

2.紅細胞大量破壞：RBC破壞釋放(shìfàng)ADP（血小板激活劑）→促進血小板粘附聚集RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促發凝血反應第二十二頁，共四十四頁。

中性白細胞、單核細胞破壞(pòhuài)能釋放組織凝血活酶，促進DIC發展

3.白細胞破壞中性粒C，單核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C內含有豐富的促凝物質-------組織因子如：內毒素，IL-1，TNF誘導(yòudǎo)中性粒C表達TF第二十三頁，共四十四頁。四、促凝物質(wùzhì)入血1.蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、鋸鱗蝰蛇毒等

ⅡⅡa2.急性壞死性胰腺炎：胰蛋白酶入血ⅡⅡa

第二十四頁，共四十四頁。影響DIC發生發展的因素一、單核巨噬細胞系統功能受損吞噬(tūnshì)及清除血液中的凝血酶、纖維蛋白、其他促凝物質清除纖溶酶、纖維蛋白降解產物及內毒素

如：內毒素休克、大劑量的應用腎上腺皮質激素第二十五頁，共四十四頁。二、肝功能嚴重障礙合成凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、等合成具有抗凝和纖溶作用的物質（PC、AT-Ⅲ、纖溶酶原）1.合成AT-Ⅲ、PC、纖溶酶原減少2.肝細胞滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子4.肝細胞大量(dàliàng)壞死，釋放組織凝血活酶（TF）樣物質三、血液的高凝狀態血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病理狀態

第二十六頁，共四十四頁。1.妊娠⑴血小板及凝血因子↑（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）⑵抗凝及纖溶物↓（AT-Ⅲ、t-PA、u-PA）⑶來自胎盤的纖溶抑制物↑（纖溶酶原活化素抑制物PAI）注：纖溶酶原活化素包括t-PA、u-PA①組織纖溶酶原激活物（t-PA）幾乎所有組織中都含有數量不等的t-PA，以子宮、肺、前列腺、卵巢、甲狀腺和淋巴結中的含量最高產生部位：血管內皮細胞合成功能：將纖溶酶原精561-纈562處肽鏈裂解，形成具有活性的纖溶酶。滅活：肝臟(gānzàng)

DIC時，常伴有繼發性纖溶系統激活-----微血管中血栓形成，纖維蛋白沉積，致t-PA從內皮細胞釋放第二十七頁，共四十四頁。②尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）

在尿中以一種前體存在（前尿激酶）在尿中或在提取過程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽釋放酶分解為低分子量尿激酶和高分子量尿激酶產生部位：泌尿生殖系上皮細胞功能：與t-PA同，另與t-PA有協同(xiétóng)激活纖溶作用

纖溶酶原活化劑抑制物（PAI）

產生部位：血管內皮細胞功能：使t-PA活性降低破壞途徑：APC、凝血酶均可中和PAI第二十八頁，共四十四頁。2.酸中毒⑴酸中毒→損傷VEC→啟動內、外凝系統⑵當PH值↓時：肝素抗凝活性↓凝血因子活性↑血液高凝血小板聚集性↑3.抗磷脂綜合征（APS）血清中存在(cúnzài)APA（直接誘發血液高凝狀態的唯一自身抗體）⑴損傷血小板和內皮C膜→帶負電荷磷脂暴露血液處于⑵抑制PC活化或抑制APC活性高凝狀態⑶使PS↓第二十九頁，共四十四頁。四、微循環障礙休克→MC障礙→血液淤滯→紅細胞聚集、血小板粘附酸中毒及內皮細胞損傷肝、腎血供↓→凝血、纖溶產物清除↓五、纖溶過度(guòdù)抑制

纖溶蛋白溶解系統活性受抑→微血栓不易分解→促進DIC的形成見于：不恰當地應用EACA、PAMBA第三十頁，共四十四頁。典型(diǎnxíng)DIC的3個時期

高凝期消耗性低凝期繼發性纖溶期凝血纖溶系統(xìtǒng)激活，凝血酶微血栓(xuèshuān)形成凝血系統激活的同時纖溶系統也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統繼發性激活，纖溶酶大量生成；FDP產生；實驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，Fbg凝血酶原時間延長凝血時間延長血小板，Fbg,FDP，3P試驗陽性凝血酶時間延長

急性DIC，高凝期不容易發現；消耗性低凝期和繼發性纖溶亢進期可以部分交叉第三十一頁，共四十四頁。分型：急性1.按發生快慢(kuàimàn)分亞急性慢性2.按代償情況分：

失代償型代償型過度代償型

-

凝血因子消耗>生成消耗=生成消耗<生成-

DIC程度急，重輕慢性,恢復期-

癥狀典型不明顯不典型實驗室檢查凝血因子↓無明顯異常凝血因子↑

第三十二頁，共四十四頁。DIC時的病理變化出血、休克、器官功能障礙、貧血一、出血機制：1.凝血物質的消耗2.纖溶系統繼發激活(jīhuó)：（1）K激活(jīhuó)纖溶酶（2）t-PA合成和釋放↑（3）纖溶酶降解Fb

第三十三頁，共四十四頁。3.纖維蛋白降解產物（FDP）的形成

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）或纖維蛋白（Fbn）產生的纖維肽A、纖維肽B和X、Y、D、E及二聚體、多聚體等各種(ɡèzhǒnɡ)片段，稱為纖維蛋白降解產物（FDP）抑制纖維蛋白多聚體的形成Y、E碎片：抗凝血酶作用大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集4.血管壁的損傷第三十四頁，共四十四頁。FDP的檢查

w

血漿魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotaminparacoagulationtest，3P試驗）

正常(zhèngcháng)：（－）

DIC：（+）

意義：檢查FDPX片段的存在

w

D—二聚體檢查

D—二聚體（D-dimer，DD）是纖溶酶分解纖維蛋白（Fbn）的產物

DIC診斷的重要指標，

是反映繼發性纖溶亢進的重要指標第三十五頁，共四十四頁。

纖維蛋白(xiānwéidànbái)（原）纖維蛋白(xiānwéidànbái)原

FDP纖維蛋白單體纖溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纖維蛋白(xiānwéidànbái)單體可溶性復合物（FM+X）硫酸(liúsuān)魚精蛋白(或乙醇）FMX自我聚合沉淀血漿魚精蛋白副凝試驗原理第三十六頁，共四十四頁。DIC出血(chūxiě)的臨床特點：

1.廣泛(guǎngfàn)、多個部位出血，不能用原發疾病解釋；

2.常伴有DIC的其它臨床表現，如休克(xiūkè)等；

3.常規的止血藥無效。DIC出血的發生機制致病因素激活凝血系統微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統激活纖溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP第三十七頁，共四十四頁。二、休克(xiūkè)

致病因素凝血系統激活出血

有效循環血量微血栓形成回心血量

心泵功能休克激肽、補體、纖溶系統激活血管擴張、外周阻力，通透性第三十八頁，共四十四頁。三、臟器(zānɡqì)功能不全

肺--呼吸(hūxī)功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥第三十九頁，共四十四頁。四、貧血(pínxuè)---微血管病性溶血性貧血(pínxuè)

機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細胞破裂；2.紅細胞變形能力下降，脆性(cuìxìng)增加第四十頁，共四十四頁。防治原則一、防治原發病二、改善微循環1.擴容2.解痙3.糾酸4.抗血小板聚集三、臟器功能的保護與維持四、重建凝血、纖溶的動態平衡1.抗凝療法⑴肝素①指征：能迅速除去病因的DIC②原則：宜早不宜晚③劑量：遵循個體化原則