大面積肺栓塞與急性(jíxìng)右心功能不全西安交通大學醫學院第一附屬醫院(yīyuàn)周圍血管科田紅燕張軍波第一頁，共三十六頁。基本概念第二頁，共三十六頁。栓塞物轉移(zhuǎnyí)血栓(xuèshuān)

肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(xìtǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。VTE=PE+DVT——同一疾病,不同發病部位,不同階段的不同表現肺血栓栓塞癥第三頁，共三十六頁。肺栓塞的分類(fēnlèi)大面積肺栓塞急性肺栓塞合并持續的低血壓（SBP<90mmHg超過15分鐘或需要應用收縮血管的藥物，并排除心律失常、低血容量、敗血癥或左心功能不全等）、無脈、或嚴重(yánzhòng)心動過緩（HR<40次/分合并休克的癥狀或體征）次大面積肺栓塞急性肺栓塞，無低血壓但合并以下兩者之一：右心功能不全或者心肌壞死的客觀證據。小面積肺栓塞急性肺栓塞，無大面積或次大面積肺栓塞的證據。MichaelR.Jaffetal.Circulation.2011,123:1788-1830第四頁，共三十六頁。

肺栓塞可防可治！未經治療的PE死亡率為30%，治療后的死亡率可降為2%-8%GiuntiniC,Di-RiccoG,MariniC,etal.Pulmonaryembolism：epidemiology.Chest,1995,107(1suppl)：3s～9s.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(zhōnɡɡuó)專家共識，中華內科雜志，2010，49（1）:74-81.肺栓塞：致死(zhìsǐ)性疾病第五頁，共三十六頁。急性(jíxìng)右心功能不全右心衰竭：由結構或功能性心血管疾病引起的右心室充盈(chōngyíng)和射血功能損害的一組復雜的臨床綜合征。多由于急性大面積肺栓塞和急性右室梗死引起。第六頁，共三十六頁。右心衰的病理(bìnglǐ)生理正常右室功能：輔助泵血液在右室的輔助泵作用下，通過低阻、低壓的肺循環到達左心室，保持較低的中心(zhōngxīn)靜脈壓和體循環靜脈系統的回流。急性右心衰竭的病理生理左室充盈不足，引起左室排出量下降致低血壓或休克。由于動脈壓急劇下降，可反射引起肺血管收縮，肺循環阻力增高，從而進一步降低左室充盈壓，形成惡性循環。急性右室擴張當右室代償不全時，可出現右室舒張末壓增高和周圍靜脈壓增高，出現體循環靜脈淤血。第七頁，共三十六頁。肺栓塞所致(suǒzhì)右心衰的臨床表現第八頁，共三十六頁。肺栓塞的表現(biǎoxiàn)多種多樣、缺乏特異性取決于栓子阻塞肺動脈的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范圍(fànwéi)）、發病速度、發病前的心肺功能狀態可以從無癥狀到血流動力學不穩定,甚至發生猝死臨床上出現所謂“PE三聯征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30%

第九頁，共三十六頁。常見臨床(línchuánɡ)癥狀——PE癥狀發生率呼吸困難80%胸痛（胸膜(xiōngmó)性）52%（胸骨后）12%咳嗽20%咳血11%暈厥19%2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism第十頁，共三十六頁。主要(zhǔyào)體征——PE體征發生率呼吸增快（>20次/分）70%心率增快（>100次/分）26%DVT的體征15%發熱(fārè)（>38.5℃）7%紫紺11%2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism第十一頁，共三十六頁。肺栓塞合并(hébìng)急性右心功能不全嚴重的呼吸困難動脈系統低灌注征象低血壓狀態心源性休克急性右心室擴張(kuòzhāng)征象三尖瓣關閉不全雜音及頸靜脈搏動外周靜脈淤血征象頸靜脈怒張，肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽性。急性肝淤血致右上腹脹痛，有時酷似膽絞痛。肺梗死伴顯著低氧血癥時呈混合性發紺。第十二頁，共三十六頁。輔助(fǔzhù)檢查第十三頁，共三十六頁。輔助(fǔzhù)檢查動脈血氣分析血漿D-二聚體（D-dimer）心電圖胸片超聲心動圖核素肺通氣(tōngqì)/灌注掃描螺旋CTA和電子束EBT造影核磁共振成像（MRI及MRA）肺動脈造影第十四頁，共三十六頁。血氣(xuèqì)分析

動脈血氣分析：

低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡(fèipào)-動脈血氧分壓差（P（A-a）O2）增大20%患者的結果(jiēguǒ)可以正常第十五頁，共三十六頁。D二聚體血漿D-二聚體：敏感性92-100%，特異性40-43%。急性PE有較大的排除診斷(zhěnduàn)價值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PE。但手術、外傷、腫瘤、感染及組織壞死等情況也可增高。陰性預測值大，主要用于排除診斷。第十六頁，共三十六頁。大多數病例表現有非特異性的心電圖異常。1.較為多見的表現包括V1-V4的T波改變和ST段異常；2.部分病例可出現SIQⅢTⅢ征（即I導S波加深，III導出現Q/q波及T波倒置）；3.其它心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉位(zhuǎnwèi)等。

心電圖的動態改變較之靜態異常提示PE具更大意義。心電圖第十七頁，共三十六頁。心電圖第十八頁，共三十六頁。急性(jíxìng)冠脈綜合征？肺栓塞？心電圖第十九頁，共三十六頁。典型表現為楔形陰影可有異常表現，但非特異如區域性肺血流減少或分布不均、胸膜滲出、肺不張、患側膈肌抬高等胸片正常不能排外PE胸片檢查主要目的(mùdì)是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛胸部(xiōnɡbù)X線片第二十頁，共三十六頁。

與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細的影響，對診斷亞段以下動脈血栓具有重要(zhòngyào)價值對PE的敏感性92%，特異性87%，單憑此項檢查有一定的誤診率有基礎心肺疾患，老年患者對此的不耐受等因素使其臨床應用受限肺通氣-灌注(guànzhù)掃描第二十一頁，共三十六頁。直接(zhíjiē)征象：低密度充盈缺損間接征象：楔型密度增高影、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張診斷PE敏感性90%，特異性78%-100%，有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段以遠肺動脈內的血栓敏感性有限，正常結果并不能除外單發的亞段PE。CTA第二十二頁，共三十六頁。敏感性98%，特異性95-98%，是診斷肺栓塞的“金標準”直接征象：充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷間接(jiànjiē)征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。肺動脈造影(zàoyǐng)第二十三頁，共三十六頁。

臨床指標 休克(xiūkè)

低血壓a右心室功能不全指標

超聲心動圖示右心室擴大、運動幅度減低或壓力負荷過重 螺旋CT示右心室擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性ba：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。b：心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）是新出現的標志物，尚待確認。肺栓塞的危險分層的主要(zhǔyào)指標第二十四頁，共三十六頁。肺栓塞早期死亡風險推薦治療臨床表現(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+aa溶栓或肺動脈血栓摘除術中危(3-15%)---++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療a:當出現低血壓或休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷(sǔnshāng)情況。肺栓塞的危險分層與治療(zhìliáo)策略第二十五頁，共三十六頁。治療(zhìliáo)第二十六頁，共三十六頁。右心衰的一般(yībān)治療控制液體潴留：限鈉(<2g/d)，監測體重，合理使用利尿劑；避免引起心力衰竭的誘因；吸氧呼吸困難，經皮氧飽和度明顯下降者可給予持續正壓機械通氣(tōngqì)治療第二十七頁，共三十六頁。一般(yībān)治療立刻抗凝（肝素、低分子肝素或璜達肝癸鈉）治療（I，A）糾正系統性低血壓以防止肺栓塞導致的右心功能惡化(èhuà)及猝死（I，C）對于低血壓患者推薦應用血管收縮劑（I，C）低心輸出量合并正常血壓的PE患者可應用多巴胺或多巴酚丁胺（IIa，B）不推薦大量液體療法（III，B）低氧血癥可給予吸氧（I，C）EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315第二十八頁，共三十六頁。溶栓藥物(yàowù)的應用建議對于急性大面積肺栓塞推薦應用溶栓藥物，出血的風險可以接受(IIa，B)對于風險較高的次大面積肺栓塞推薦應用溶栓藥物，包括新出現的血流動力學不穩定或心肌壞死的證據，同時(tóngshí)出血風險較低者。(IIb，C)溶栓藥物尿激酶：4400u/Kg靜脈推注，隨后4400u/Kg每小時維持12~24小時；或2萬u/Kg，2小時給完阿替普酶：100mg，2小時給完MichaelR.Jaffetal.Circulation.2011,123:1788-1830第二十九頁，共三十六頁。溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發病或復發后2周以內，癥狀(zhèngzhuàng)出現48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好（1）。在APTE起病48小時內即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內行溶栓治療仍有一定作用（2）。（1）:2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism（2）:2010年急性肺栓塞癥診斷治療中國專家共識溶栓治療(zhìliáo)時間窗第三十頁，共三十六頁。ACCP9肺栓塞介入治療(zhìliáo)的指證對于急性肺栓塞合并低血壓狀態的并符合以下之一的存在抗凝禁忌證溶栓失敗病情危重，在系統溶栓起效前可能因為休克導致死亡的在技術和條件允許(yǔnxǔ)的情況下，建議做導管血栓清除術(II，C).第三十一頁，共三十六頁。中國(zhōnɡɡuó)專家共識當有溶栓禁忌癥或溶栓治療及積極內科治療無效，可用導管碎解和抽吸肺動脈內巨大血栓或行球囊血管成形術，同時局部給予小劑量溶栓劑溶栓，可明顯改善肺循環血流動力學指標。導管內溶栓可直接溶解肺動脈血栓，因而溶栓藥物劑量減少，出血(chūxiě)等并發癥的危險性顯著降低，尤其適合年齡>75歲、外科術后、既往有腦血管病史等有溶栓相對禁忌證的急性大塊肺栓塞患者。急性肺血栓栓塞(shuānsè)癥診斷治療中國專家共識，中華內科雜志，2010，49（1）:74-81.第三十二頁，共三十六頁。腔靜脈(jìngmài)濾器的適應證有抗凝禁忌證或活動性出血的成年急性肺栓塞或近端DVT患者推薦植入腔靜脈濾器(I，C)對于正規抗凝治療仍有復發的肺栓塞患