急性心功能不全

的診斷與治療

第一頁，共二十六頁。2急性心功能不全的定義急性左心衰竭指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注缺乏和心原性休克的臨床綜合征。第二頁，共二十六頁。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。第三頁，共二十六頁。何為心衰?“……是指心臟不能搏出同組織代謝所需相稱的血液供給或僅在充盈壓升高條件下才能滿足需求的狀態。〞-EugeneBraunwald,M.D.心臟病，第6版第四頁，共二十六頁。急性心衰的病因急性左心衰竭的常見病因慢性心衰急性加重；急性心肌壞死和〔或〕損傷；急性血流動力學障礙。第五頁，共二十六頁。急性左心衰竭的病理生理機制急性心肌損傷和壞死：血流動力學障礙神經內分泌激活心腎綜合征慢性心衰的急性失代償第六頁，共二十六頁。急性右心功能不全的病因

及發病機制

右心室梗死急性大塊肺栓塞右側心瓣膜病第七頁，共二十六頁。急性左心衰竭的臨床表現根底心血管疾病的病史和表現誘發因素：

依從性差：藥物，飲食、限鈉心臟容量超負荷嚴重感染性疾病：肺炎等嚴重顱腦損害或劇烈精神緊張波動急性心律失常第八頁，共二十六頁。6.大手術后7.腎功能減退8.肺栓塞9.應用負急性右心衰竭的病因和病理生理機制

性肌力藥物：如維拉帕米、地爾硫卓等10.應用非甾體類藥物11.高排血量綜合征：嚴重貧血或甲狀腺疾病12.支氣管哮喘急性發作13.吸毒酗酒等14.嗜鉻細胞瘤第九頁，共二十六頁。急性左心衰竭的臨床表現早期表現急性肺水腫：心原性休克：１〕持續低血壓，２〕組織低灌注狀態，３〕血流動力學障礙：４〕低氧血癥和代謝性酸中毒。第十頁，共二十六頁。急性左心衰竭的實驗室

和輔助檢查心電圖胸部ｘ線檢查超聲心動圖動脈血氣分析常規實驗室檢查心衰標志物心肌壞死標志物第十一頁，共二十六頁。心衰標志物：BNP及NT-proBNP濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標〔1〕心衰的診斷和鑒別診斷BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%急性心衰的檢查急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2022,38(3):195-208第十二頁，共二十六頁。-〔2〕心衰的危險分層：有心衰臨床表現、BNP/NT-proBNP水平顯著增高者屬高危人群急診就醫的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。 急診就醫的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性〔3〕評估心衰的預后：臨床過程中標志物持續走高，提示預后不良急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2022,38(3):195-208第十三頁，共二十六頁。

急性左心衰竭診斷步驟初始治療初步診斷（擬診）進一步治療BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因考慮肺部疾病或其他疾病基礎心臟病史、心衰臨床表現心電圖改變、胸部X線檢查改變血氣分析異常（氧飽和度<90%）超聲心動圖有無正常異常急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2022,38(3):195-208第十四頁，共二十六頁。急性心肌梗死的Ｋｉｌｌｉｐ法

分級分級病癥與體征Ｉ級無心衰Ⅱ級有心衰。兩肺中下部有濕噦音，占肺野下１／２，可聞及奔馬律，ｘ線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫·細濕噦音遍布兩肺〔超過肺野下１／２〕Ⅳ級心源性休克、低血壓，紫紺、出汗、少尿

第十五頁，共二十六頁。急性右心衰竭診斷病史；臨床表現如突發的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等；結合心電圖和超聲心動圖檢查第十六頁，共二十六頁。初始治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧〔鼻導管或面罩〕藥物：呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑進一步治療根據收縮壓、肺淤血狀態和血流動力學監測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物根據病情需要采用非藥物治療方法：主動脈內球囊反搏、無創性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態評估心衰程度、治療效果、及時調整治療方案急性心衰處理流程急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2022,38(3):195-208第十七頁，共二十六頁。急性心衰血管活性藥物的選擇應用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦90-100mmHg有血管擴張劑和/或正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）＜90mmHg有此情況為心原性休克。（1）在血流動力學監測（主要采用床邊漂浮導管法）下進行治療；（2）適當補充血容量；（3）應用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應考慮肺動脈插管監測血流動力學和使用主動脈內球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴密監測下考慮加用少量硝普鈉急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2022,38(3):195-208第十八頁，共二十六頁。急性左心衰治療強心利尿擴血管體位吸氧鎮靜藥氨茶堿第十九頁，共二十六頁。急性右心衰竭的治療(一)右心室梗死伴急性右心衰竭1．擴容治療：如存在心原性休克，在監測中心靜脈壓的根底上首要治療是大量補液，對于充分擴容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺第二十頁，共二十六頁。2．禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑3．如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，應考慮主動脈內球囊反搏(IABP)治療。第二十一頁，共二十六頁。(二)急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭止痛：嗎啡或哌替啶。吸氧：鼻導管或面罩給氧6～8L／rain溶栓治療：以及肝素治療及華法林口服數月抗凝。經內科治療無效的危重患者(如休克)，可作介入治療，必要時可在體外循環下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。第二十二頁，共二十六頁。(三)右側心瓣膜病所致急性右心衰竭主要應用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心排血量減少。對根底心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全、感染性心內膜炎等，按相應的指南予以治療肺原性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應按該病的相應指南治療。第二十三頁，共二十六頁。急性心衰的根底疾病處理缺血性心臟病所致的急性心衰高血壓所致的急性心衰心瓣膜病所致的急性心衰非心臟手術圍術期發生的急性心衰急性重癥心肌炎所致的急性心衰第二十四頁，共二十六頁。

謝謝第二十五頁，共二十六頁。內容總結急性心功能不全

的診斷與治療。是指心臟不能搏出同組織代謝所需相稱的血液供給或僅在充盈壓升高條件下才能滿足需求的狀態。心衰標志物：BNP及NT-proBNP濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標。〔1〕心衰的診斷和鑒別診斷。急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2022,38(3):195-208。考慮肺部疾病或其他疾病。選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物。非心臟手術圍術期發生的急性心衰第二十六頁，共二十六頁。冬季瘙癢癥大頭醫生編輯整理英文名稱pruritushiemalis

別名asteatoticeczema；eczemacraquele；prurigohiemalis；冬令瘙癢；冬令瘙癢癥；冬令濕疹；干性濕疹；干燥性瘙癢；裂隙性濕疹；皮脂缺乏性濕疹類別皮膚科/神經功能障礙性皮膚病/癢疹ICD號I28.2概述冬季瘙癢癥又稱皮脂缺乏性濕疹(asteatoticeczema)，裂隙性濕疹(eczemacraquele)，冬令濕疹。主要見于老年人皮膚，特別是小腿、前臂和手部發生以干燥和發裂為突出的濕疹樣皮炎。流行病學本病好發于夏季，有過敏體質的人多發，嬰幼兒的發病率高于成年人。病因皮膚中皮脂缺乏及水分丟失可能是主要的原因。而造成皮脂缺乏的因素很多，有皮膚自然干燥伴明顯皮脂缺乏、年齡(老年者)、疾病、營養不良、皮膚萎縮、硬化、缺汗、內分泌功能減退、環境濕度、角層貯藏水分的完整性破壞等。發病機制某些疾病如癌癥、肝膽疾病、HIV感染、營養不良、藥物或接觸某些化學物質導致表皮水分減少、皮膚干燥等均可發生皮膚瘙癢，經常搔抓進而出現炎癥而發病。臨床表現皮膚干燥，或有少許柔軟細薄鱗屑，皮膚皺紋清楚，因血流緩慢，局部溫度比正常低。掌部皮膚較粗糙，特別在指墊處，紋路寬深，重者出現裂隙。因反復搔抓后可發生炎性程度不同的濕疹，以丘斑疹為主，水皰、糜爛或滲出較少。反復發生，病程慢性，可經久不愈。患者皮膚可見開裂，開裂可以分為3個階段，稱為皴裂、?裂和皸裂，皴裂可見于冬季老年人的腿部，特別是小腿伸側，天然帶方形鱗屑，像魚鱗一樣，邊緣可略為翹起，中心黏著，剝之易脫落，但又重新長出；可無主觀感覺，或稍有不同程度的癢感。臨床表現老年人鱗屑較多，抓之層層脫落。如裂紋稍深，像?背一樣，稱?裂。皸裂主要發生于手足，較深而痛，重者出血。本病好發于老年人，亦常見于秋風后，小腿的皮膚，特別是小腿伸側。并發癥目前沒有相關內容描述。實驗室檢查目前沒有相關內容描述。其他輔助檢查目前沒有相關內容描述。診斷皮膚干燥，局部溫度比正常低。皮膚較粗糙，可見皮膚開裂，見于冬季老年人的腿部，特別是小腿伸側，天然帶方形鱗屑，像魚鱗一樣，邊緣可略為翹起，中心黏著，剝之易脫落，但又重新長出；就可考慮本病。鑒別診斷目前沒有相關內容描述。治療住房內不要太干燥，沐浴時不宜用肥皂，浴水溫度不超過32℃。經常外搽些潤膚露或不含香料的單純霜。避免搔抓，必要時可口服具有止癢作用的抗過敏藥物。預后反復發生，病程慢性，可經久不愈。預防本病好發于夏季，有過敏體質的多發，嬰幼兒的發病率高于成年人。

1.去除病因(1)盡管濕疹的病因不易明確，但我們仍然應該詳細詢問病史，進行必要的系統檢查，盡量找出可能的病因，并加以去除。

(2)由過敏體質的人，除了在衣食住行等方面盡量避免接觸容易引起過敏的物質(詳見病因中的致敏物)意外，還應加強身體鍛煉，以便改善過敏體質狀態。

2.避免刺激因素濕疹一旦發生，作為患者，要盡量避免刺激因素，包括搔抓、開水燙洗、肥皂擦洗、飲酒及辛辣食物等，以免加重濕疹的病情