四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心病毒性肝炎血清學(xué)檢測結(jié)果的判斷及臨床意義穆仁懋第一頁，共五十三頁。肝炎的病因中毒性——酒精、藥物、化學(xué)、生物免疫性——自身免疫性肝病感染性——寄生蟲、原蟲、細(xì)菌、病毒1.自身免疫性肝炎2.原發(fā)性膽汁性肝硬化3.硬化性膽管炎第二頁，共五十三頁。巨細(xì)胞病毒(CMV)EB病毒(EBV)皰疹病毒(SHV)病毒性肝炎肝炎病毒(HV)第三頁，共五十三頁。肝炎病毒的類型甲肝戊肝丁肝丙肝乙肝急性肝炎重癥肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化肝纖維化第四頁，共五十三頁。病毒別離培養(yǎng)血清學(xué)檢測抗原、抗體病毒性肝炎的診斷第五頁，共五十三頁。直接從糞便查甲肝病毒顆粒〔免疫吸附電鏡檢查〕甲肝抗體—IgM〔抗—HAVIgM〕甲肝抗體—IgG〔抗—HAVIgG〕急性甲型肝炎病毒感染及甲肝的診斷第六頁，共五十三頁。HAV直徑27nm，腸道病毒屬單股線狀，只有一種血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)第七頁，共五十三頁。臨床用ELISA檢測血清抗-HVAIgM，于發(fā)病數(shù)日即可檢出，黃疸期達(dá)頂峰，持續(xù)2-4月，檢測抗-HAVIgM作為早期診斷甲型肝炎的特異性指標(biāo)第八頁，共五十三頁。血清抗-HAVIgG出現(xiàn)于病程恢復(fù)期，較持久，甚至終身陽性，是獲得免疫力的標(biāo)志，一般用于流調(diào)。第九頁，共五十三頁。急性戊肝病毒感染及戊肝的診斷HEV呈球狀，基因組為單股正鏈RNA，用ELISA檢測戊肝患者血清抗-HEV，抗-HEVIgM和抗-HEVIgG在血清中根本上同步出現(xiàn)，抗抗-HEVIgM消失較早，抗-HEVIgG于9-12月后達(dá)低水平。第十頁，共五十三頁。丙肝病毒感染及丙肝的診斷抗HCV(無法確定現(xiàn)癥感染)HCV-RNA(定性、定量〕第十一頁，共五十三頁。HCV在受感染者的血清及肝組織內(nèi)數(shù)量少，用電鏡是看不到，HCV為黃病毒科丙型肝炎病毒屬，HCV直徑30-60nm球形顆粒，基因組為單股正鏈RNA第十二頁，共五十三頁。HCV在血中濃度低，檢測不出HCVAg，檢測抗-HCV，無法確定現(xiàn)癥感染，且常出現(xiàn)假陽性，抗HCV為非保護(hù)性抗體第十三頁，共五十三頁。PCR法檢測HCVRNA在血中檢出HCVRNA，說明血液中有HCV存在，是有傳染性的直接證據(jù)。HCV感染后4-8周，血中才能檢出抗HCV，HCV感染后1-2周即可從血中檢出HCVRNA第十四頁，共五十三頁。丁肝病毒感染及丁肝的診斷HBsAg〔重疊感染或合并感染〕HD-Agor抗HDHDV-RNA第十五頁，共五十三頁。HDV是一種缺陷RNA病毒，必須有HBV或其他嗜肝DNA病毒〔WHV〕的輔助才能復(fù)制表達(dá)抗原及引起肝損傷。HDV為桿狀病毒屬單股負(fù)鏈環(huán)狀RNA第十六頁，共五十三頁。HDV可與HBV同時(shí)感染人體〔合并感染〕，也可在HBV感染的根底上引起重疊感染。當(dāng)HBV感染結(jié)束時(shí)，HDV感染也隨之結(jié)束。第十七頁，共五十三頁。用RIA或ELSA法可檢出血清中抗-HD，急性感染時(shí)抗-HDIgM首先出現(xiàn)，起病后30-40天才消失，繼而出現(xiàn)抗-HDIgG第十八頁，共五十三頁。在慢性HDV感染時(shí)，可在血清中檢出高滴度抗-HD，當(dāng)HDV處于復(fù)制狀態(tài)時(shí)，可在肝細(xì)胞，血液及體液中檢出HDVRNA第十九頁，共五十三頁。流行狀況乙型肝炎在美國100~125萬慢性患者大局部新感染者為20-39歲大約50%有急性病癥大約5,000由于慢性肝炎死亡在中國HBsAg攜帶達(dá)10%〔高發(fā)地區(qū)13%〕2800萬乙肝患者每年新發(fā)病人23/10萬感染率50~80%,南方高于北方全球3.5億帶菌者,幾乎一半在中國HBV感染的地域分布**Note:ThemapofHBsAgprevalencegeneralizesavailabledata,patternsmayvarywithincountries.第二十頁，共五十三頁。乙型肝炎的危害性WHO估計(jì) 2000年全球慢性HBV感染達(dá)4000萬 全球因乙肝死亡數(shù)100萬/年慢性HBV感染是引起肝硬化和肝細(xì)胞癌的最主要原因肝癌(HCC)在HBV感染者的發(fā)病率是正常人群的1000倍(江蘇啟東,廣西龍安)30~40%肝硬化病人的尸檢是HCC,而90%HCC的發(fā)生在肝硬化的根底上我國每年有數(shù)百萬人死于肝硬化和HCC第二十一頁，共五十三頁。乙型肝炎病毒屬嗜肝病毒科，雙鏈DNA病毒，HBV感染者血清中存在三種形式的顆粒，①大球形顆粒，又名Dane顆粒，為完整的HBV顆粒，直徑42nm；②小球形顆粒，直徑22nm；③核狀顆粒，直徑22nm。乙肝病毒感染第二十二頁，共五十三頁。HBV基因結(jié)構(gòu)由不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成，兩條鏈長度不等，長鏈〔正鏈〕、負(fù)鏈〔短鏈〕HBV基因組中有4個(gè)開放讀框〔ORF〕均位于長鏈。分別為S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)第二十三頁，共五十三頁。S基因區(qū)編碼前S1蛋白〔preS1〕，前S2蛋白〔preS2〕及HBsAg第二十四頁，共五十三頁。C基因區(qū)，由前C基因和C基因組成，前C基因開始編碼的蛋白為HBeAg，前C基因核苷酸變異時(shí)，不能合成HBeAg，形成HBeAg陰性的前C區(qū)變異株。C基因開始編碼的蛋白為HBcAg，血中檢測不出游離的HBcAg第二十五頁，共五十三頁。P基因區(qū)是最長的ORF，編碼多種功能蛋白，包括HBVDNA多聚酶，逆轉(zhuǎn)錄酶，RNA酶H等第二十六頁，共五十三頁。X基因區(qū)，編碼X蛋白HBxAg。血清HBxAg也是HBV復(fù)制和傳染性標(biāo)志，可能激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)的原癌基因，促使肝細(xì)胞癌變第二十七頁，共五十三頁。HBV基因組易突變，S基因突變可引HBsAg亞型改變及HBsAg陰性，前C區(qū)突變可致HBeAg陰性，抗-Hbe陽性，C區(qū)突變致抗HBc陰性，P區(qū)突變可致HBV復(fù)制停止第二十八頁，共五十三頁。抗體Anti-HBcAnti-HBc-IgMAnti-HBeAnti-HBs肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)BilirubinAlbuminProthrombintime病毒標(biāo)志HBVDNAHBeAgHBsAg肝臟損害指標(biāo)ALTASTHepatitisB–常用診斷指標(biāo)第二十九頁，共五十三頁。慢性乙肝攜帶者無血清學(xué)轉(zhuǎn)變圖第三十頁，共五十三頁。慢性乙肝攜帶者后期出現(xiàn)血清學(xué)圖第三十一頁，共五十三頁。急性乙肝痊愈的血清指標(biāo)變化圖HBsAg第一個(gè)出現(xiàn)〔1~3月〕1~2月后，HBc-IgM出現(xiàn)，AST/ALT升高，黃疸出現(xiàn)，HBsAg和HBc-IgM并存隨病毒消除，HBsAb出現(xiàn)在少局部病人中，出現(xiàn)“CoreWindow〞，只有HBc-IgM恢復(fù)期，HBsAb和HBcAb會(huì)長期存在第三十二頁，共五十三頁。乙肝病毒感染及乙肝的血清學(xué)診斷HBVmHBV-DNA的定性或定量第三十三頁，共五十三頁。HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb+大三陽雙抗原陽性HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb-病毒復(fù)制，具有傳染性第三十四頁，共五十三頁。HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+小三陽小二陽HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+一般說，病毒停止復(fù)制，不再具傳染性，但如為復(fù)制，查HBV-DNA定第三十五頁，共五十三頁。HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb-HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb+HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb+HBcAb+接種乙肝疫苗成功，或乙肝病毒感染恢復(fù)期，對(duì)乙肝已有免疫力。第三十六頁，共五十三頁。HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+既往感染單獨(dú)抗HBc陽性不是傳染性的指標(biāo)。HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+第三十七頁，共五十三頁。HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb-未感染乙肝，但為易感者。第三十八頁，共五十三頁。前S蛋白1.前S1病毒蛋白出現(xiàn)在急性HBV感染的最早期2.前S1病毒蛋白持續(xù)存在者將開展至慢性肝炎3.前S1病毒蛋白與HBVDNA，HBeAg高度相關(guān)4.在抗-Hbe陽性的HBV感染者中，檢出前S1蛋白，說明病毒的復(fù)制第三十九頁，共五十三頁。區(qū)分好：乙肝患者乙肝病毒攜帶者〔無病癥、肝功正常〕第四十頁，共五十三頁。乙肝病人病情開展的過程急性感染肝纖維化肝硬化慢性感染慢性肝炎反復(fù)炎癥活潑攜帶者患者重肝恢復(fù)失代償期原發(fā)性肝細(xì)胞癌第四十一頁，共五十三頁。乙肝兩對(duì)半定量檢測的臨床意義定量檢測的定義乙肝兩對(duì)半定量檢測是對(duì)兩對(duì)半的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行定量和半定量測定，而有別于定性檢測的陽性或陰性報(bào)告

第四十二頁，共五十三頁。乙肝定量檢測的Cutoff值HBsAg(定量)>0.05HBsAb(定量)>10.0HBeAg(半定量)>1.0HBeAb(半定量)<1.01HBcAb(半定量)>1.0第四十三頁，共五十三頁。定量檢測的優(yōu)勢能動(dòng)態(tài)檢測其變化，特別是療效，其靈敏度可達(dá)0.1ng/ml。〔ELISA為2ng/ml〕可檢出低濃度的感染者協(xié)助判定定性矛盾結(jié)果第四十四頁，共五十三頁。案例分析大三陽〞與“小三陽〞的問題郭××男30歲一直為“小三陽〞，突然查出“大三陽〞即作HBVm定量復(fù)查：HBsAg>250HBsAb0.51HBeAg0.341HBeAb0.01HBcAb15.31第四十五頁，共五十三頁。案例分析肖××男32歲一直為“小二陽〞，HBV-DNA定量106，用賀普丁治療后仍為“小二陽〞，HBV-DNA定量＜103。因停藥問題查HBVm定量：HBsAg>250HBsAb0.82HBeAg0.698HBeAb0.72HBcAb13.57第四十六頁，共五十三頁。案例分析王××男17歲一直為“大三陽〞，用α-干擾素(600萬μimpd×6月),停藥7月,一直查僅HBeAb+HBcAb+。復(fù)查HBVm定量：HBsAg0.06HBsAb1.52HBeAg0.523HBeAb0.25HBcAb12.8第四十七頁，共五十三頁。案例分析李××男33一直為“大三陽〞，用護(hù)肝藥后肝功正常，但查時(shí)有“小二陽〞。復(fù)查HBVm定量HBsAg>250HBsAb0HBeAg3.132HBeAb0.85HBcAb14.94第四十八頁，共五十三頁。案例分析HBsAg和HBsAb同時(shí)陽性的問題：王××男40歲HBsAg及HBsAb均為陽性，且屢次變化很大。HBVm定量結(jié)果：HBsAg0.89HBsAb28.29HBeAg29.89HBeAb2.53HBcAb13.79第四十九頁，共五十三頁。案例分析程××男42歲因“大三陽〞用賀普丁1年，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰HBVm為“小二陽〞，繼續(xù)用藥至18個(gè)月，仍為“小二陽〞。HBV定量：HBsAg6.2+HBsAb250.1HBeAg2.4+HBeAb0.8HBcAb15.7第五十頁，共五十三頁。案例分析程××男42歲再作HBVm為：HbsAg+HbsAb+HBcAb+復(fù)查HBVm定量：HBsAg14.1HBsAb228.75

HBeAg2.453HBeAb0.65

HBcAb13.6

第五十一頁，共五十三頁。謝謝!第五十二頁，共五十三頁。內(nèi)容總結(jié)四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心。免疫性——自身免疫性肝病。甲肝抗體—IgG〔抗—HAVIgG〕。丙肝病毒感染及丙肝的診斷。HBsAg〔重疊感染或合并感染〕。X基因區(qū)，編碼X蛋白HBxAg。大三陽〞與“小三陽〞的問題。一直為“小三陽〞，突然查出“大三陽〞。程××男42歲。謝謝第五十三頁，共五十三頁。觀察思考想一想我們?cè)谛枰赃@些藥品時(shí)應(yīng)該注意些什么呢？醫(yī)生在治病時(shí)，最常見的就是給病人吃口服藥。你知道嗎？需要吃藥時(shí)，一定要遵醫(yī)囑用藥啊！因?yàn)槌运幍膶W(xué)問可大啦！仔細(xì)觀察上面兩張圖片中的藥品，你能說出它們之間有什么區(qū)別嗎？如果藥品的服用方法和服用時(shí)間不正確，與飲食的搭配不合理，不僅不利于藥效的發(fā)揮，還可能導(dǎo)致各種意想不到的危險(xiǎn)，所以，藥品應(yīng)慎用！

通過觀察上面兩張圖片中的藥品，從常見的劑型來看，口服藥主要分為沖劑、片劑和膠囊，它們服用時(shí)的喝水方法區(qū)別如下：（1）沖劑是在中醫(yī)湯藥的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，用水沖開后即相當(dāng)于煎好的湯劑。例如飲用感冒清熱顆粒等中藥沖劑，每次可用150毫升水沖開服下，再用一口水漱漱口即可。（2）片劑通常用150—200毫升水送服，用水太多會(huì)稀釋胃液，加速胃排空，反而不利于藥物的吸收。例如用于治療脾胃虛弱、消化不良的健胃消食片，服用時(shí)甚至可以咀嚼。（3）膠囊是用膠質(zhì)把藥品裝起來，以保護(hù)藥物、遮蓋異味以及改變?nèi)芙馑俣然蛉芙馕恢谩榉乐狗煤竽z囊附著在食道壁上，造成損傷甚至潰瘍，所以，送服時(shí)一定要多喝水，其飲水量往往是片劑的1.5—2倍，以保證藥物確實(shí)被送達(dá)胃部。例如在服用治療暑濕感冒、頭痛發(fā)熱、嘔吐泄瀉的藿香正氣膠囊時(shí)，除多喝水外，還應(yīng)注意咽下時(shí)應(yīng)稍稍低頭，這樣，膠囊就會(huì)更順利地服下了。注意：特殊藥物需水量更大！讀一讀吃藥有大講究按時(shí)吃藥，非常重要。很多因素決定服藥時(shí)間，比如要考慮讓藥品能及時(shí)地在胃腸道里被吸收，或者為讓藥品可以安全地進(jìn)入血液；有時(shí)要考慮減少藥品對(duì)消化道的傷害，或者為避免藥物之間的交互作用以及避免藥物副作用等。飯前服藥：指飯前一小時(shí)，或飯后兩小時(shí)；飯后服藥：指飯后一小時(shí)以內(nèi)；服用抗生素類藥物要間隔4小時(shí)或6小時(shí)，主要是為了使藥品在血液中維持一定的濃度，以達(dá)到治療效果。

吃藥時(shí)間吃藥與飲食服藥期間不合理的飲食會(huì)降低藥效，嚴(yán)重的還可能危及生命。一些常用藥物服用期間的飲食禁忌如下：

降血壓藥、抗心絞痛藥——忌喝西柚汁、忌吃含鹽高的食品。因?yàn)槲麒种械蔫制に乜梢杂绊懜闻K中某些酶的作用，而這種酶恰與降血壓和抗心絞痛藥物的代謝有關(guān)。而食鹽則會(huì)引起血壓升高，降低降壓藥的療效，同時(shí)加重心絞痛的程度。抗抑郁藥、抗結(jié)核藥——忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆?jié){等含酪胺較多的食物。這類藥的作用機(jī)理是抑制體內(nèi)的單氨氧化酶。但這種酶抑制劑易與酪胺發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生去甲腎上腺素，聚集過多產(chǎn)生多種不良癥狀。苦味健胃藥、助消化藥、中藥——忌吃糖或甜食。糖或甜食會(huì)掩蓋苦味，并與中藥內(nèi)的很多成分發(fā)生反應(yīng)，減少有效成分含量，降低藥效。

其實(shí)服藥期間的飲食禁忌可多啦，千萬不能小視呀！

實(shí)踐探究

思考：家庭小藥箱中的常用藥品服用方法1．利用節(jié)假日的休息時(shí)間，邀請(qǐng)父母一起討論。2．把手清洗干凈后，從家庭小藥箱中，找出家庭成員常用的口服藥物。3．分別選出沖劑、片劑和膠囊等常見劑型，看一看藥品的名稱、功能主治、用法用量、注意事項(xiàng)等。4、比較